【文献导读】新冠疫情期间气管切开术的关键护理指南

来源   Critical care guidance for tracheostomy care during the covid-19 pandemic : A global, multidisciplinary approach. / Pandian, Vinciya; Morris, Linda L.; Brodsky, Martin B. et al.

新冠疫情期间气管切开术的关键护理指南

背景   急性呼吸窘迫综合征是重症新冠患者的常见并发症，而机械辅助呼吸是维持血氧浓度的必要手段。有创机械通气患者的气管切开存在病毒飞沫通过气道扩散形成气溶胶的传播风险，对院内感染的防控造成了巨大挑战。我国新冠肺炎诊疗方案（试行第六、七版）均明确指出，重型和危重型患者在高流量鼻导管氧疗或无创通气治疗后病情无改善时，应及时给予气管插管和有创机械通气，但对气管切开术并没有明确的指导性意见。重症监护护士和多学科团队经常照顾已知或疑似患有COVID-19的气管切开术患者，为使医护工作者免受新冠病毒的伤害，本文总结了当前护理气管切开患者的最新证据，并对相关指南共识进行了概述。

指南推荐   

• 气管切开术的时机　目前新冠患者的气管切开时机仍存在争议。新冠患者入院早期病毒量相对较高，此时开展气管插管有较大感染风险。长期气管插管可能造成声带损伤、吞咽障碍、认知障碍以及鼻腔内并发症，并且还将进一步加剧重症监护室床位的压力。本文在综合考虑新冠患者免疫反应起效时间及患者收益后，建议于插管的10至21天后行气管切开术。

• 气管切开术的操作准备　气管切开术都会产生病毒气溶胶，是一项高风险操作。因此，医生、护士、和其他辅助人员均应佩戴尺寸合适的N95口罩、手套、以及面罩（或护目镜）。该过程应由受过专业训练的人员监督，以确保防护设备佩戴的有效性。此外医护人员应尽量避免多次重复进入操作区域和不必要的穿脱个人防护设备 (personal protective equipment，PPE)，以确保效率并最大限度地减少病毒暴露的危险。

• 初次气管切开术时气管切开套管的尺寸选择　选择尺寸合适的气管切开套管（气切套管）能够有效缩小气管造口的大小，减少产生病毒气溶胶的可能，提高支气管的卫生状况，降低气管造口管的更换频率，因此在新冠疫情这一特殊时期尤为重要。B超也能够在颈部结构评估中发挥一定作用，可做备选。

• 气管切开套管的气囊管理　气切套管的气囊压力通常维持在20～30 cmH2O间，在此基础上略微增加能够获得更好的密封性。需要注意的是，一些日常动作如床头抬高（＞30°）可能会导致气囊压力的改变。每班应至少1次检查气囊压力。考虑到新冠疫情期间病毒气溶胶泄露的风险，并不鼓励使用最小闭合容量及最小漏气技术。当受限于客观情况不得不采取上述方法时，医务工作者应佩戴N95（FFP3）口罩、手套、护目镜（面罩），病人则应佩戴外科口罩。

• 气管切开术后的加湿　在COVID-19患者中，加湿最好通过主动（加热）直通式加湿器并在排气肢或端口上带有细菌和病毒过滤器，或者带有内置过滤器的热和水分交换器（HME）来提供。

• 吸痰装置的选择　新冠患者呼吸道内的病毒容易寄居在呼吸机管道环路中，使管路成为新的传染源。对于接受机械通气支持的新冠患者，密闭式吸痰装置（图A）可减少正压通气过程中雾化病毒颗粒的排出，进而减少医护人员的感染风险。如患者无需机械通气，T型管搭配热湿交换过滤器（heat moisture exchanger，HME）和细菌病毒过滤器也可用于维持上述封闭系统（图B），需要注意的是，病毒过滤器应每8小时进行更换。呼吸机环路出气口应加用双层高效滤器以减少污染，并使用一次性呼吸机管路。

• 药物吸入的管理　对于未机械通气的患者，最好通过直接连接到输气管的储雾罐进行计量吸入，对于机械通气的患者，可通过呼吸机回路的振动筛网雾化器进行药物吸入。

• 俯卧位通气期间气管切开患者的管理　需要俯卧位通气，应该特别注意气切套管的位置，保证患者的头部应与造口周围的衬垫正确对齐，有需要的话考虑缝合气管切开管以减少移位。特殊情况下可以使用额外的导管来确保患者气道通畅和痰液的抽吸等。

• 气管切开套管的更换　更换气切套管更会使护士暴露在雾化颗粒中，增加感染的风险。因此，相关指南建议除非临床需要提前更换气切套管，否则29天后更换。

• 与患者的沟通　及时有效的沟通可以减少患者的焦虑情绪，改善患者及家属的体验。机械通气的患者不建议使用说话瓣膜，会导致气溶胶的产生。如果有必要进行认知评估或促进临终讨论，可考虑短暂性袖带放气，在袖带放气期间，患者应佩戴口罩，以减少气溶胶可以传播的距离。

• 患者的康复管理　目前多倡导对患者尽早实施康复护理，改善患者预后。策略包括对患者实施被动活动、频繁改变体位和无创通气。

• 患者转运　在医院间或医内运送接受机械通气的气管切开患者时，应将气切套管气囊充气，以维持有效压力、套管的气囊充气。对于未接受机械呼吸支持的患者，可在气管造口管上放置带有病毒过滤器的热湿交换过滤器，并在面部和气切套管上方放置外科口罩。

• 气管切开患者的心肺复苏　对COVID-19患者进行心肺复苏术属于临床医护人员的中度风险暴露事件。在穿戴适当的PPE以确保安全后才能进行复苏，且在复苏过程中应使用袋式面罩阀和过滤器，以降低暴露风险。

结论   

气管切开术的术前准备、密闭式吸痰装置的使用、气切套管中气囊的管理等方法的实施能够最大限度地减少气溶胶的产生和病毒暴露风险。在当前严峻的疫情形势下，护理工作者和其他医疗人员只有先保护好自己的健康，才能长久的奋战在抗疫一线，为广大人民群众做出更大的贡献。

导读思考

新冠疫情期间，广大护理工作者在患者管理尤其是高传染性的危重症患者护理中在发挥了抗疫主力军作用，做出了突出贡献。为确保护理工作人员的生命安全，本文详细总结了新冠疫情期间气管切开相关防护知识并填补了该领域的空白。本文分别从气管切开术的时机（插管的10至21天后行气管切开术），术前操作准备（N95口罩、手套、以及面罩），初次气管切开术时气管切开套管的尺寸选择（尺寸合适以保持密闭），气囊管理（维持在20～30 cmH2O），吸痰装置的选择（密闭式吸痰装置），患者转运（套管的气囊充气）等方面详细论述了气管切开术实施过程中的病毒防护知识。相信本文介绍的气管切开管理方法能够为患者和医护人员双方提供的坚实的生命安全“双保险”。

导读推荐文献

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导读供稿：重症监护专委会

导读思考：倪胜贤　上海市第四人民医院  

审阅：庹焱

版式编辑：张梦佳