专访丨张海波教授：生物瓣毁损后的经导管三尖瓣瓣中瓣技术

随着生物瓣应用越来越多，瓣膜衰败、毁损、功能障碍等问题随之而来。由于三尖瓣结构的特殊性，目前接受瓣中瓣技术的病例较少，相关经验缺乏。早在2019年初，首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授团队在国内首选成功完成三尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣治疗技术，积累了丰富的经验。

医心特别采访了张海波教授，就三尖瓣的瓣中瓣技术展开深度讲解。

张海波教授

生物瓣毁损的瓣中瓣技术应用概况  

主动脉瓣瓣中瓣技术

外科生物瓣毁损后介入瓣中瓣的探索始于2007年，Walther首次进行瓣中瓣技术的动物研究。瓣中瓣技术应用最多的领域是主动脉瓣疾病，2008年世界首例主动脉瓣中瓣技术成功应用于临床：患者82岁，术前流速4.5 m/s，面积0.8 cm2，经心尖途径进行主动脉瓣瓣中瓣技术，术后无反流，最大流速2.1 m/s。

2017年 ESC/EACTS指南和2017年AHA/ACC指南指出：①主动脉瓣生物瓣衰败的患者，心脏团队在合理评估再手术风险、生物瓣类型及尺寸后，可考虑行经导管瓣中瓣治疗；②主动脉瓣生物瓣发生功能障碍的患者，可推荐TAVR治疗。

目前，随着多种介入瓣中瓣技术成功应用于临床，外科生物瓣膜在设计方面前瞻性地考虑到后续瓣膜毁损的情况，专门为将来TAVI设计了瓣环可调节的生物瓣。

二尖瓣瓣中瓣技术

2009年，世界首例二尖瓣瓣中瓣（MVIV）临床实践顺利开展，患者为80岁男性，因二尖瓣生物瓣狭窄接受了经心尖途径MVIV手术，术前瓣口面积0.7 cm2，平均压差17 mmHg，肺动脉压90 mmHg；术后无瓣周漏，平均压差3 mmHg。

2019年初，首都医科大学附属北京安贞医院孟旭教授、张海波教授团队成功实施中国首例二尖瓣毁损瓣中瓣技术；此后，心外科团队又完成了MVIV＋TAVI、双生物瓣毁损瓣中瓣联合瓣周漏封堵等重症微创介入治疗手术。

三尖瓣瓣中瓣技术

三尖瓣生物瓣毁损率约为1.7%/年。国际首例三尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术于2011年成功应用于临床。2019年，首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科团队实施了国内首例经导管三尖瓣瓣中瓣技术；后续也完成了矫正大动脉转位二尖瓣生物瓣毁损+两处瓣周漏等复杂病例。

张海波教授分享了三尖瓣瓣中瓣技术的操作注意事项：

入路：经股静脉、颈静脉、右心房；

麻醉：清醒非插管全麻、插管全麻；

影像：术前超声、CT扫描分析；

植入瓣膜：沿着肺静脉或右心房轨道，透视和超声引导下植入；

快速起搏：必要时可以右心房、右心室、冠脉窦、左心室、永久起搏器等模式；

抗凝治疗：华法林至少使用3个月，阿司匹林长期使用。

访谈要点医心：近年来，人工生物瓣膜在外科主动脉瓣置换术中得到越来越广泛的应用。相较于机械瓣膜，生物瓣膜能减少抗凝药物的使用，但耐久性较机械瓣较短，存在易衰败的特点。生物瓣衰败的原因及可预测因素有哪些？  

张海波教授：

生物瓣衰败与多种因素有关。

第一，生物瓣一般由猪主动脉瓣或牛的心包组织改性处理而来，置入人体后可能存在免疫排斥、钙化的过程，并随着时间的延长逐渐加重。

第二，年龄也是重要因素。患者年纪越轻，免疫抵抗力越强，生物瓣越容易毁损。因此，一般建议60岁以上患者考虑生物瓣，40岁左右的年轻患者推荐机械瓣。

第三，如果患者存在一些代谢性疾病，例如高血压、高血脂、高血糖等，在病情控制不佳时，也容易出现生物瓣的早期毁损。以及透析的尿毒症患者，其体内钙磷代谢相对紊乱，生物瓣毁损的时机可能更早。

第四，如果患者进行生物瓣置换后，流速压差或残余压差偏大，瓣口面积偏小，与大口径生物瓣相比其瓣膜毁损可能更早。

医心：三尖瓣瓣中瓣技术存在哪些难点？  

张海波教授：

由于三尖瓣解剖结构等原因，三尖瓣病变多以修复为主，置换病例较少，三尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术在国际上也仅见少数报道。进行三尖瓣置换术的患者往往右心功能较差，经常合并右心系统明显扩大和右心功能不全。与左心衰相比，右心衰的诊断和治疗存在较大困难，目前尚无有效治疗右心衰的药物。

三尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣技术的另一个难点在于入路途径的选择。二尖瓣和主动脉瓣病变多选择经股动脉或心尖入路，这也是瓣膜介入手术使用较多、技术较为成熟的入路途径。

相比之下，三尖瓣介入手术的入路途径只有两个——经右心房穿刺和经腔静脉入路。两条路径均存在较大的难度，经右心房穿刺的路径距离近、路程短，但需要开胸；而上下腔静脉入路的导管导丝进入三尖瓣的角度难以控制，介入瓣膜置入时的通透性不佳，可能会造成瓣膜移位甚至脱落。一旦瓣膜脱落，需要进行开胸手术，这对于右心功能不好的患者而言无疑是灾难性的，危险系数较大。

医心：随着经导管瓣膜介入治疗适应证越来越扩展到年轻、低危、预期寿命更长的患者，他们余生可能还会进行第二次甚至第三次换瓣。前瞻性地考虑后续瓣膜置换的策略也变得越来越重要。从全生命周期管理的角度出发，如何选择外科或者介入策略？  

张海波教授：

心脏瓣膜病的终身管理是目前重要的热点话题，国内外都在探索不同的策略。

常规情况下，≥70岁的患者，或者年龄不足70岁但是由于其它原因难以耐受常规开胸手术者可选择瓣膜介入手术，瓣膜衰败后这部分患者可以进行第二次介入手术，即“TAVI-in-TAVI”。根据国际多中心的数据，多数TAVI生物瓣的耐久性可达10年以上，TAVI-in-TAVI的技术也相对成熟。如果患者需要进行第三次换瓣，对于六七十岁的患者依然是可行的。但是需要考虑TAVI-in-TAVI的费用问题，如果手术费用能进一步降低，可能70岁左右患者的TAVI-in-TAVI群体会扩大。

如果患者相对年轻，例如一位50岁的三尖瓣疾病患者，在符合条件的情况下优先推荐外科修复或者换瓣手术。在瓣膜选择上，机械瓣的选择目前呈逐渐减少的趋势，目前外科生物瓣的使用年龄在逐渐放宽，原因是外科生物瓣的耐久性越来越好，以及将来不用担心二次换瓣的问题，因此50岁左右的患者也推荐外科生物瓣，等到十几年瓣膜衰败后可进行TAVI瓣中瓣手术。

另一种潜在的手术策略是TAVI-SAVR-TAVI，这种情况适用于中年、忙于工作没有时间进行外科手术的患者，首次换瓣采取介入治疗的方法，待瓣膜毁损后进行外科换瓣手术，10余年之后再次进行瓣中瓣TAVI。这个群体国外比较多，国内大城市白领阶层也有类似趋势。

但TAVI-TAVI-SAVR的治疗策略存在较大难度，因为随着介入治疗时间的延长，介入瓣和动脉根部之间锚定更加牢固，进行外科手术时需要切除介入瓣或者周围组织，甚至包括主动脉壁、主动脉根部，而非单纯的换瓣手术，操作更复杂。

总之，不同的治疗策略选择仍在探索中，需要根据患者的具体进行决策，包括评估二次或者三次手术的风险。

医心：作为三尖瓣瓣中瓣领域经验丰富的术者，您有哪些经验分享？  

张海波教授：

首都医科大学附属北京安贞医院是国内首家开展三尖瓣瓣中瓣手术的中心，处理过多例复杂病例，包括三尖瓣生物瓣毁损合并右心功能不全的患者。在当时没有国内经验可以借鉴、没有国外瓣膜产品可用的情况下，我们中心迎着巨大的压力和挑战，为患者进行了国产瓣膜的瓣中瓣介入手术。

关于三尖瓣瓣中瓣的手术操作，要注意以下几点。对于手术入路的选择、右心房的穿刺位点，以及生物瓣的朝向，要结合三维经食道超声行动图进行判断。术前按照三维CT扫描观察生物瓣的形状、位置、角度及尺寸大小来选择合适的球囊和介入瓣；另外，要提前评估右心房和右心室的大小、导丝的走形、哪个方向能够更好地通过。

在瓣膜置换之后，建议使用球囊进行后扩张，让自膨瓣更好地贴合。虽然三尖瓣瓣中瓣操作有一定难度，但只要做到上述几点，相信能够进一步提高手术成功率。

张海波  

首都医科大学附属北京安贞医院

首都医科大学附属北京安贞医院心外科主任医师、博士导师、教授、九病区副主任，主持国际合作课题、国自然、北京市科委等科研课题十余项。

长期进行瓣膜修复、TAVI等瓣膜介入手术、房颤、人工心脏和心脏移植等研究

中国医师协会心外科分会全国委员兼结构心脏病委员会副主委、房颤委员会副主委。亚洲心脏瓣膜学会中国分会常委兼秘书长、瓣膜病介入委员会副主委兼秘书长。中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会秘书长、房颤委员会常委。首都医科大学心外科学系委员。

获得北京市科委科技新星、北京市委组织部优秀人才、北京市科技进步奖、教育部科研优秀成果奖、北京市卫生局学科骨干、北京市优秀青年知识分子、中国医师协会中国心外科好医师、生命时报荣耀医者青年创新奖、国之医者青年新锐等奖励和称号。

编辑/排版：医心编辑部