经椎板间入路单侧双通道脊柱内镜技术与经椎板间窗单通道内镜技术治疗L5、S1椎间盘突出症疗效比较

左如俊，马明，蒋毅，袁帅，李健，刘畅，张捷迅

基金项目：国家重点研发计划资助项目（2019YFC0121400）

通信作者：蒋毅

关键词：腰椎间盘突出症；单侧双通道脊柱内镜技术；经椎板间窗单通道内镜技术；微创手术

引用本文： 左如俊, 马明, 蒋毅, 等. 经椎板间入路单侧双通道脊柱内镜技术与经椎板间窗单通道内镜技术治疗L5、S1椎间盘突出症疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(10): 1192-1199. doi: 10.7507/1002-1892.202205038

目的    

比较后路经椎板间入路单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术与经椎板间窗单通道内镜（interlaminar uniportal endoscopy，IUE）技术治疗L5、S1椎间盘突出症的临床疗效。 

方法    

回顾分析2020年1月—12月收治且符合选择标准的69例L5、S1椎间盘突出症患者临床资料。根据采用的内镜手术技术分为UBE组（30例）与IUE 组（39例）。两组患者性别构成、年龄、身体质量指数、病程及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组围术期指标 ［估计失血量（estimated blood loss，EBL）、总手术时间、椎管外操作时间、椎管内减压操作时间、术中放射暴露剂量、切口长度、手术相关并发症及术后住院时间］ 和临床疗效指标（术前、术后3 d及3、6、 12个月腰腿痛VAS评分，以及术前和术后3、6、12个月ODI）。 

结果    

两组患者均顺利完成手术。UBE组切口长度、EBL及椎管外操作时间明显大于IUE组，椎管内减压操作时间明显短于IUE组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组总手术时间、术中放射暴露剂量及术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者均获随访，随访时间12～15个月，平均13.3个月。UBE组术中发生硬膜撕裂1例，IUE组术后7个月复发1例，其余患者均未出现手术相关并发症，术后恢复良好。两组术后各时间点腰腿痛VAS评分及ODI均较术前明显改善（P<0.05）；术后各时间点两组间腰腿痛VAS评分及ODI比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论    

UBE技术治疗L5、S1椎间盘突出症临床疗效与IUE技术相似，椎管内操作效率优于IUE技术；尽管UBE技术在手术创伤方面劣于IUE技术，但患者术后恢复情况无明显差异。

正文

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，是引起腰痛和下肢放射痛的主要原因，国内发病率为11%～13%[1-2]。尽管绝大部分腰椎间盘突出症可通过保守治疗得以缓解[3-4]，但仍有25%患者因症状反复需手术治疗[5]。

随着医疗技术不断进步，微创手术已逐渐成为腰椎间盘突出症阶梯化诊疗过程中的重要部分[6]。经皮单通道内镜技术应用广泛并取得了良好临床效果[7-11]，经椎板间窗单通道内镜（interlaminar uniportal endoscopy，IUE）技术针对L5、S1 椎间盘突出症显示了明确的技术优势[12-16]，但设备昂贵，手术技术掌握较为困难[17-18]。

近年来，单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy， UBE）技术为微创内镜下治疗腰椎间盘突出症提供了一种新的选择[19-20]，因其设备普及率高，手术理念与传统手术类似，易于被脊柱外科医生接受，得到了迅速发展。

目前两种技术治疗腰椎间盘突出症的对比研究较少，鉴于此，本研究就后路经椎板间入路UBE技术与IUE技术治疗L5、S1椎间盘突出症的临床疗效进行观察与比较，以探讨二者差异。  报告如下。

1临床资料

1.1患者选择标准

纳入标准：

① 明确诊断为腰椎间盘突出症，具有明显下肢放射痛、腰痛、下肢运动和/或感觉功能障碍；

② 腰椎CT及MRI等影像学表现与临床症状和体征相符；

③ 责任节段为L5、S1；

④ 经3 个月以上系统保守治疗无效；

⑤ 至少随访12 个月以上。

排除标准：① 既往有L5、S1 手术史；② 腰椎感染、肿瘤、外伤者；③ 伴腰椎不稳和/或腰椎峡部裂；④ 合并有严重精神疾患；⑤ 无法耐受全身麻醉手术者。

2020 年1月—12月共69例患者符合选择标准纳入研究，根据采用的内镜手术技术分为UBE组（30例）与IUE组（39例）。

1.2 一般资料

UBE组：男17例，女13例；年龄31～66岁，平均47.0岁。身体质量指数18.4～32.7 kg/m2，平均24.33 kg/m2。病程3～24 个月，平均10.3个月。IUE 组：男24例，女15 例；年龄22～65 岁，平均45.6岁。身体质量指数19.0～33.9 kg/m2，平均24.77 kg/m2。病程3～36 个月，平均11.5个月。

所有患者术前临床表现为腰痛、下肢放射痛、下肢运动和/或感觉功能障碍；术前MRI均诊断为L5、S1椎间盘突出症。两组患者性别构成、年龄、身体质量指数、病程及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。  见表1。

1.3手术方法

两组患者均于全身麻醉下取俯卧位，术后均不放置引流管。

UBE组：使用C臂X线机定位患侧L5 椎弓根内下缘与S1椎弓根内上缘，并于体表标记。于近端标记点处作一约5 mm纵形皮肤切口，置入内镜穿刺鞘；于远端标记点处作一约10 mm横形皮肤切口，并置入逐级扩张套筒。二者汇聚于L5棘突与椎板移行处，C臂X线机透视确认位置后，取出逐级扩张套筒并置入骨膜剥离子；剥离子触碰到内镜穿刺鞘后，用剥离子钝性剥离多裂肌制备工作腔室。置入内镜后，用射频充分止血并辨识L5椎板下缘，继而暴露椎板间窗，必要时可应用磨钻对椎板进行部分成型，在内镜监视下于关节突关节内侧缘处切开黄韧带并进入椎管。进入椎管后显露S1 神经根外侧缘，可使用神经拉钩向中线牵开S1 神经根，显露突出的椎间盘。切除突出椎间盘，充分神经减压并止血后结束手术。

IUE组：于C臂X线机透视下定位患侧L5、S1椎板间窗中心点并于体表标记；定位后于定位点作一约7 mm纵形皮肤切口，垂直切开皮肤、皮下组织及深筋膜。直接置入逐级扩张套管和工作套管，并用C臂X线机透视确认工作套管位置。置入内镜后，对椎板间窗进行软组织剥离暴露黄韧带，可根据手术需要暴露椎板间窗上下缘及关节突关节内侧缘，必要时应用磨钻对椎板进行部分成型。使用髓核钳切除浅层黄韧带后，用神经剥离子钝性分开深层黄韧带，并用斜面工作套筒劈开黄韧带进入椎管；然后用篮钳向外侧咬除部分黄韧带至关节突关节内侧缘，显露硬膜囊及神经根背侧，根据椎间盘突出位置于神经根腋下或肩上切除突  出椎间盘，充分止血后结束手术。

1.4术后处理

术后常规镇痛治疗，无硬膜破裂者术后4 h 即可下地活动；如硬膜破裂，无症状者不予特殊处理，有症状者卧床5～7 d。建议术后佩戴腰围1个月，术后3 个月内避免剧烈活动。

1.5疗效评价指标

① 围术期指标：记录手术时间，包括总手术时间、椎管外操作（切皮至进入椎管）时间、椎管内减压操作（进入椎管至手术结束）时间；记录术中放射暴露剂量、切口长度（UBE组以近、远端2 个切口长度总和计算）、手术相关并发症、术后住院时间，以及按照文献［21］方法计算估计失血量（estimated blood loss，EBL）。

② 临床疗效指标：记录术前、术后3 d及3、6、12个月腰腿痛VAS 评分，以及术前和术后3、6、12个月ODI。

1.6统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；两组不同时间点腰腿痛VAS评分及ODI 比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。不符合正态分布的数据以M（Q1， Q3）表示，两组间比较采用秩和检验。检验水准  α=0.05。

2结果

两组患者均顺利完成手术。UBE组切口长度、 EBL及椎管外操作时间明显大于IUE组，椎管内减压操作时间明显短于IUE 组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组总手术时间、术中放射暴露剂量及术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

两组患者均获随访，随访时间12～15个月，平均13.3个月。UBE组1 例术中发生硬膜撕裂，患者术后第2天佩戴腰围下地活动未诉不适，未予特殊处理，术后3 d及3个月复查腰椎MRI未见脑脊液漏或假性硬膜囊肿表现，术后12 个月随访未诉不适；IUE 组1例术后7个月复发，予再次IUE 手术，术后患者恢复良好，随访至今未诉不适。其余患者无手术相关并发症发生，术后恢复良好。见图1、2。两组术后各时间点腰腿痛VAS评分及ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义（P< 0.05）；术后各时间点两组间腰腿痛VAS 评分及ODI比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2及图3。

图1 UBE 组患者，女，38岁，L5、S1椎间盘突出症     

a. 术前MRI；b、c. 术中定位及近、远端通道建立；d. 镜下工作腔室建立显露椎板间窗；e. 镜下神经拉钩牵开走行神经根显露突出椎间盘；f. 镜下见切除椎间盘后已松解的神经根；g. 术后3 d MRI示突出的L5、 S1椎间盘已被切除；h. 术后6 个月MRI

图2 IUE组患者，男，27岁，L5、S1椎间盘突出症     

a. 术前MRI；b、c. 术中定位及通道建立；d. 镜下显露椎板间窗；e. 镜下利用工作套筒于神经根腋部显露突出椎间盘；f. 镜下见切除椎间盘后已松解的神经根；g. 术后1周MRI示突出的L5、S1椎间盘已被切除；h.术后6个月MRI

图3 两组患者手术前后各时间点腰腿痛VAS评分及ODI比较     

a. 腰痛VAS评分；b. 腿痛VAS评分；c. ODI

3讨论

L5、S1节段是腰椎间盘突出症的高发节段[22]。由于L5、S1 椎板间窗较大，且椎板间窗与椎间隙几乎位于同一水平[23]，采用后路经椎板间窗脊柱内镜手术治疗L5 、S1 椎间盘突出症具有明显优势。

IUE 技术最早由Ruetten[24]于2006 年提出，同年Choi等[25]报道了经椎板间窗入路治疗L5、S1椎间盘突出症，并取得了良好临床效果。由于单通道脊柱内镜的操作管道与内镜一体化，镜下工具较传统手术工具更纤细，手术操作与传统操作差异较大，研究表明单通道脊柱内镜技术掌握较为困难，一般在完成40～70 台手术后进入平台期[17-18]。双通道脊柱内镜技术是1996 年De Antoni 等[26]对双通道关节镜下椎间盘切除技术进行改良后提出，并作了详细描述；2013 年，Soliman[27]将泵灌洗系统引入了双通道脊柱内镜手术，并提出了“灌洗内镜下椎间盘切除术”；直至2017 年，Heo等[28]首次将单侧双通道脊柱内镜技术命名为“Unilateral Biportal Endoscopy”，即UBE技术，并用于腰椎椎间融合术。目前大量研究表明，UBE及IUE技术治疗腰椎间盘突出症均取得了良好临床效果，但关于两种技术之间的对比研究较少。

UBE技术相较于IUE技术具有以下特有优势：

① UBE技术可使用常规关节镜及手术器械完成手术，无需购买特殊的单通道内窥镜系统及配套手术器械。

② UBE技术具有观察和操作两个通道，互不受限，显著增加了内镜观察范围和手术器械的工作区域。

③ UBE技术手术路径、椎管减压过程与传统显微镜下腰椎椎间盘切除术相似，研究表明针对腰椎间盘突出症该技术的学习曲线为14 例[29]。

④ UBE技术的远端操作通道无刚性工作套管限制，可使用常规大尺寸手术器械，如骨刀、咬骨钳、髓核钳、神经拉钩等，能提高工作效率。

但UBE技术也存在不足，由于缺乏硬质通道对肌肉的扩张，实施椎管内操作前需进行肌肉软组织钝性剥离建立工作腔室，理论上UBE技术较单通道脊柱内镜技术手术失血量应更多、术后早期腰痛更严重。有学者针对上述问题进行了研究，Hao等[30]研究显示，侧方入路单通道内镜技术在术中失血量、手术时间、术后住院时间和术后早期疼痛方面优于UBE技术。而Jiang等[31]的研究显示，UBE技术与侧方入路单通道内镜技术在临床效果、疼痛控制与患者满意度上无差异；

同时，作者通过手术前后红细胞压积变化计算得出UBE技术手术前后总失血量大于侧方入路单通道内镜技术。这也是迄今比较UBE技术与单通道脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症临床疗效仅有的2项研究。但这2 项研究在研究设计上存在一定不足，如对照组均为经侧方入路椎间孔手术，与UBE技术手术路径不同；对照组均于局部麻醉下进行手术，而试验组则在全身麻醉下完成手术；其中1项研究中试验组采用俯卧位而对照组采用侧卧位，而另1 项研究中两组手术节段并不相同。

因此，本研究中我们将手术节段限定于L5、S1节段，同时两组患者均采用俯卧位全身麻醉下后路经椎板间窗手术入路，增加两组患者的可比性，减少试验偏倚，提高了研究准确性。

本研究结果显示，UBE 组与IUE 组均获得了良好临床效果，术后各时间点腰腿痛VAS评分及ODI均较术前明显改善，这与上述两项研究[30-31]结论一致。但我们注意到术后短期内两组间腰腿痛VAS 评分差异无统计学意义，这与Hao等[30]的研究不同，而与Jiang 等[31]的研究相似，提示UBE技术治疗腰椎间盘突出症具有良好临床效果。术中放射暴露剂量UBE组与IUE组差异无统计学意义，均可在很少透视定位次数下完成术中定位及器械引入，这与经椎板间入路手术主要依靠解剖学辨识和操作有关。

在手术时间方面，尽管两组总手术时间差异无统计学意义，但在我们的研究中以是否进入椎管内操作为标志对整体手术时间进行了分割，分别记录了椎管外操作时间及椎管内减压操作时间，发现UBE组的椎管外操作时间明显长于IUE组，而进入椎管后的减压时间明显短于IUE组，这种现象反映了两种技术实施过程中的区别。UBE技术在椎管外操作时需要花费更多时间来建立工作腔室，但进入椎管后由于工具尺寸大，且操作方法类似开放手术，髓核摘除和神经根松解效率明显提高；而IUE 技术因为硬质通道的作用，内镜工作通道较为细小，手术器械纤细，进入椎管后的工作效率明显下降，导致摘除髓核和处理纤维环以及探查时间过长。

在手术创伤方面，尽管UBE组手术切口长度及EBL大于IUE组，但两组间术后各时间点腰腿痛VAS评分、ODI及术后住院时间差异均无统计学意义，说明两种技术在患者术后恢复时间上并无差异。　

外科手术失血量包含术中失血与术后隐性失血两部分，而UBE与IUE技术在术中均需连续生理盐水灌注冲洗，所以计量失血量十分困难。为能准确研究两者失血量，本研究中所有患者术后均未放置引流管，通过观测患者术前及术后第3天血红蛋白含量的动态变化，根据公式计算得出患者手术前后EBL，以此衡量两种技术手术失血量。

尽管有文献表明动态监测红细胞压积和血红蛋白含量均可有效且精准反映外科手术患者失血量[32]，两者均可通过公式计算得出手术实际失血量[21，33]；但人体的红细胞压积和血红蛋白含量会受到液体摄入量、药物及全身因素等很多因素干扰。

本研究为减少术前、术中及术后输液等医源性因素对血红蛋白含量的影响，对所有患者均进行了严格的液体管理及药物管理，尽量做到两组均质化，以提高研究准确性。结果显示，UBE组EBL为（328.4±124.0）mL， IUE 组为（52.7±48.8）mL，差异有统计学意义，与Jiang等[31]的研究结果近似。UBE组EBL更大与其需要制备较大的软组织工作腔室、椎管外手术时间长导致术中软组织出血较多，以及此潜在腔室可能导致术后隐性失血量增加有关。因此进一步减少椎管外操作时间和软组织损伤，是未来UBE技术的发展方向。

综上述，UBE 技术和IUE 技术治疗腰椎间盘突出症均安全有效，IUE技术通过硬质通道可减少椎管外操作时间，而UBE技术的大尺寸手术工具可显著提高椎管内摘除髓核及松解神经根的工作效率。但本研究仅为针对L5、S1节段的回顾性研究，随访时间较短，样本量较小，对UBE 技术治疗腰椎间盘突出症的确切疗效评估尚有待进一步完善。

通信作者

蒋毅，主任医师，北京市海淀医院微创脊柱科主任。主要从事脊柱相关疾病的微创治疗研究及术后快速康复的推广。擅长脊柱内镜及微创减压融合手术。核心期刊发表论文30余篇，主译1部，参编4部，国家专利10项，主持课题2项。担任AOSPINE 脊柱内镜国际讲师、SMISS 亚太区委员，北京骨科分会脊柱微创学组副组长、中华医学会骨科分会微创外科学组青委会副主任委员、中国康复医学会骨伤康复专委会腰椎外科学组主任委员、首都医科大学骨外科学系微创研究学组副组长、中国老年学与老年学学会骨科专委会微创学组副主任委员、中国老年保健协会骨科微创分会委员、中国医师协会内镜医师分会全国委员、中国中医药学会脊柱微创专家委员会副主任委员；BMC Musculoskeletal Disorders、BMC Surgery、BioMed Research International以及《中华医学杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》和《中国临床医生》多家杂志审稿人及编委。

第一作者

左如俊，硕士研究生，副主任医师。精通微创治疗各种脊柱常见病，如颈、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱骨折、骨质疏松性椎体压缩骨折等。学术任职：国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部微创专委会委员、中华医学会骨科学分会微创外科学组青年委员会委员、中国老年学与老年医学学会老年骨科分会微创学组委员、北京医学会骨科分会微创学组委员、中国康复医疗机构联盟专业委员会肌骨康复专业委员会委员、北京医师协会疼痛专科医师分会委员、北京中西医结合学会骨科专业委员会青年委员。于核心期刊上发表中文论文18篇，其中第一作者4篇、SCI论文1篇。担任多项院级科研项目负责人，参与1项首都卫生发展科研专项基金课题。