遗传性血小板减少症

临床问题与思考

6岁男性患儿，临床无出血表现，血常规提示血小板减少，静脉注射丙种球蛋白及激素治疗，机测血小板无明显上升且临床出血症状无改善。转诊后，下一步诊断建议？

病例介绍 

患者年龄：6岁

患者性别：男

因发现血小板减少5年入院，初诊血常规示血小板减少，余均正常，诊断为免疫性血小板减少症，应用静脉注射丙种球蛋白及激素治疗，及间断服升血小板药物，血小板波动于(8～51)×109/L。

平素无牙龈出血、鼻衄、黑便等出血症状，听力、视力正常。患儿父母均体健，非近亲结婚，否认家族类似病史及遗传病史。

全身皮肤黏膜无出血点、瘀斑，心肺腹部查体均无异常。

辅助检查：

血常规：白细胞5.3×109/L，血红蛋白 121   g /L，血小板6 × 109/L；肝肾功、肌酶谱、凝血功能、抗核抗体、抗双链DNA、免疫球蛋白、血小板抗体、尿粪常规未见异常；骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒、红系比值正常；粒系、红系、淋巴细胞比例、形态正常，全片可见巨核细胞23个，可见成堆及散在血小板分布，易见大血小板及巨大血小板；外周血涂片：粒系、红系、淋巴细胞比例、形态正常，易见巨大血小板及大血小板(见图)。

基因诊断为MYH9相关性疾病。

病例思考1

慢性难治性免疫性血小板减少症的流行病学 

根据一些临床资料总结，约20%免疫性血小板减少症病例的一线、二线、切脾的治疗效果差，仍然达不到止血效果的血小板水平。

病例思考2

国内的儿童慢性难治性免疫性血小板减少症的临床研究情况

2016年4月至2019年5月首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心共收治252例“慢性、难治性免疫性血小板减少症”患儿，最终7例患儿（2.8%）具有MYH9基因突变，结合其临床表现、实验室检查及家族史，考虑为遗传性血小板减少症（MYH9相关疾病）。

病例思考3

这个病例提出的意义？

遗传性血小板减少症临床表现多样，但在儿童多以血小板减少为唯一表现，多无阳性家族史，易误诊为免疫性血小板减少症。因此对于慢性、难治性血小板减少症患儿应常规显微镜下复测血小板数目和体积，对其中出血表现与血小板计数不符或者有大血小板者，可进一步行抗NMMHC-ⅡA免疫荧光检测协助诊断，而二代基因测序则可明确诊断并为后续治疗及病情监测提供依据。

病例思考4

什么是遗传性血小板减少症？

遗传性血小板减少症以血小板减少为主要表现，主要包括血小板膜糖蛋白缺陷、血小板贮存颗粒缺陷、血小板信号转导异常和血小板凝血活性异常。遗传性血小板减少症是一组疾病，种类繁多，依据PLT体积大小，可分为(1)大血小板：MYH9-RD、GPS、BSS等；(2)正常血小板：THC2等；(3)小血小板：湿疹PLT减少伴免疫缺陷综合征(WAS)等。

遗传性血小板减少症具有明显的临床异质性。部分遗传性血小板减少症患儿可发生肾脏损害、听力损害及白内障等，而部分患儿仅表现为轻-中度血小板减少。

遗传性血小板减少症由于临床表现无特异性，又缺乏筛查手段，常被误诊为免疫性血小板减少症，而被误用免疫治疗的方法，导致治疗无效且增加治疗费用及相关不良反应。近年来，尽管该疾病的分子发病基础研究取得了显著进展，如发现大部分患者存在异常表达的基因，但其病理生理机制目前仍不十分清楚，诊断仍较困难。

病例图片

既往笔记

2022-11-02