医疗创新支付，做药人不可不知

医疗创新支付对于医药人不再只是遥远陌生的名词，随着各大头部企业招聘所释放的信号，这一领域开始受到更多的关注。

该领域需要复合型人才， 既要了解医疗行业的模式与政策，也要懂得保险行业的运营与常识，同时还需要具有互联网思维。 那么到底什么是医疗创新支付呢？ 现有的医疗创新支付都在以什么样的方式存在于市场中呢？笔者在本文中尝试针对这些问题进行一下梳理。 如果将医疗服务作为一个产品，那么它的付费方就是医保与患者，所谓医疗创新支付是指患者在接受医疗服务时，对付费方式的创新。

按照政府的参与情况，这类创新目前可以分为两类： 一类是风头正劲的普惠型商业健康保险(大部分有政府支持或参与)；另一类是厂家或保险公司的产品创新（没有政府的参与）。 两者都是通过保险或者某些金融产品，由保险公司、医药公司、第三方支付平台设计不同方案，最终实现减少患者支付成本，缓解患者医疗支付压力的目标。

01非政府参与的面向患者的常见创新支付模式

1、用药资助模式

用药资助最早是由制药企业通过慈善机构（或者基金会）推出的援助方案。这种模式的费用承担主体是企业，面向患有重大疾病同时家庭经济困难的患者，适用的药品是针对罕见病、免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病的治疗药物。

慈善机构对赠药患者会有两方面要求： 一是需要对症，也就是治疗有效；二是经济能力不足以支付后期用药。 我国首个推出慈善援助项目的产品是《我不是药神》中的原研药甲磺酸伊马替尼片，2003年价格是25500/盒 ，如果全部自费，一年治疗费用是三十万元。 援助项目起初只针对低保患者，后来对低收入人群放开申请（需要提供收入证明与主治医生的检查证明）。 随着互联网的发展，慈善援助的流程大大简化，患者可以在线申请。据中国公益研究院不完全统计， 我国在2019年开展或正在开展的药品援助项目有141个，由17家社会组织发起执行，项目最多的是中国初级卫生保健基金会，其次是中华慈善总会。 除了资助药品，也有资助器械、检测费用等。

2、分期付款模式

分期付款模式，顾名思义是将需要一次性缴纳的金额分数期缴纳，就像购房分期、家电分期、教育分期等。 相较而言，医疗分期付款更加复杂。

第一体现在参与主体的多元化——保险公司、药企、药房、金融机构等，都是患者治疗环节的参与方；

第二体现在操作风险

针对健康人的分期付款可以用抵押物或者信用值评估资金风险，而针对患病人群，尤其是大病人群的分期付款，通常会对患者家属做好后续付款能力的评估。毕竟，分期付款只能缓解一时的现金流压力，并不能解决最终支付金额的根本问题。 最先对高值自费药尝试药物金融分期的是上药云健康平台，第一期试点的是肺癌明星药物易瑞沙。患者正常情况下，需要自费7.5万元，用以支付5个月用药的费用，5个月之后享受前文介绍的慈善援助。 可即便如此，7.5万元的短期内支付费用仍然让很多患者及家属感到吃力。为此，上药云健康平台提供18个月的免息分期方案，患者每个月仅需要支付4000多元即可。 此外，现在京东、天猫的线上药品销售也可以使用京东白条或者花呗。这类方式等同消费分期，无需审核资质，但缺点是授信额度少，无法满足高值药物购买人群。

3、单病种保险模式

对于某种重疾的高发人群来说，他们很难被保险公司接受购买重疾险。还有一部分人不想为所有重疾支付保费，只想根据自身情况为某一类疾病投保。 现有的单病种保险，主要就是针对这类人群的需求，如有家族史的人、长期吸烟的人等，可以就某一病种进行单独购买。 如友邦保险联合微医集团和镁信健康，推出的“守护丽人”保险，针对的就是乳腺癌高发群体，患者除了在求医问诊、用药服务方面获得帮助，还会获得5种乳腺癌主要靶向药物的100%全额 赔付。 单病种保险往往包含多个厂家药品，既有按照确诊病历直接赔付，也有按照实际治疗花销进行赔付。

4、药企个性化定制的创新支付

这一类别通常是药企与保险公司合作，专“药”专用，灵活多样，可以及时解决患者用药痛点。这类支付方式在设计上要更加谨慎，严格区分企业药品折扣，不能把保险业务与药品经营混为一谈。 这一类保险既可针对慢病管理，也可针对肿瘤特药。可以针对疗效、不良反应、并发症等设计方案，最终实现药企某一方面的需求， 例如降低患者经济支出，或增加用药信心，或是延长用药时间。 拿疗效保险举例，阿斯利康针对肺癌药物泰瑞莎，曾与镁信联手，推出“泰愈新生”项目，符合条件的患者，10个月内出现疾病进展，最高可以获得支付费用一半的赔付。此外，阿斯利康曾与镁信健康合作推出并发症保险，是在一项针对心血管患者的福利保障计划之上，单独为此项目设计的保险。患者入组期间，如出现急性心肌梗塞，可获得最高4000元的赔付。

02政府大力支持的普惠型商业医疗保险

截至2022年6月底，全国共27个省，正在实施167款方案。

商业保险产品种类繁多，普惠型商业医疗保险属于保险中的商业健康保险。既然叫“普惠型”就离不开这一类保险的特点——普、惠。 顾名思义， “普”说的是覆盖范围的广度，“惠”说的是实现保险的成本，所以，这是一类价格低、投保门槛低、适合于大部分人群购买的保险产品。 普惠型商业保险(下文简称”惠民保”)具有惠民的特点，是现行社会医疗保险有力的补充，但其本质上仍然属于商业保险中的健康保险。 一般来说，政府往往是这类保险的主导方，参与范围体现在工作指导、方案设计、大力支持等方面，在具体实施方面还是由保险公司与保险代理公司落实，通常由4~5家保险公司共同承保。 今年9月20日在黑龙江上市的“龙江惠民保”，首席承保公司是人保财险、中国人寿黑龙江省分公司；联合承保是平安财险、太平洋财险、阳光农业相互保险公司、太平养老保险黑龙江分公司。而北京“京惠保”的承保公司为北京人寿北京分公司、安盛天平财险北京分公司。 由于各个地方的经济水平、人口结构相差很大，惠民保是以单个城市或单个省份为区域推出，属于定制型。惠民保的价格一般是几十到200元左右不等，所有参保人价格一致（也有少数按年龄不同定价）。 目前大多数的惠民保以肿瘤和罕见病为主，86%以上包含特药产品，类似百万医疗险的赔付。参保人群区分带病体（报销比例相对低）与健康体（报销比例相对高）；保险责任区分住院与门诊；也有的目录区分国内目录与国外目录；部分城市可以使用个人医保账户的余额进行支付。

在政策的鼓励下，保险公司与政府正在不断创新与细化普惠型保险产品。 如太平洋人寿的“安贷保”、山西国寿的“扶贫保”专门针对低收入人群。行业协会、基金会也会积极与保险公司合作，探讨针对特定工作人群的产品。如中国职工发展基金会与众惠财产相互保险社、北京人寿保险股份有限公司北京分公司等六家保险公司合作，推出的专门针对卡车司机的“卡友/卡嫂保2022”。

随着2022年3月银保监会联合人民银行印发的《关于加强新市民金融服务工作的通知》公布，多家保险公司也推出了针对“新市民”的专业险种，可以涵盖外卖骑手、网约车司机等新兴领域特定人群。相信随着普惠型保险的不断发展，未来一定会更加细化精准地覆盖到更多群体。 普惠型商业保险介于社会医疗保险与普通商业保险之间，其对比可以参考如下：

普惠型商业保险毕竟不是慈善，最终还是需要盈利与发展。 它是否可持续，还是取决于总体的投入产出，也就是总保费与总支出之间的平衡，参保人数、保费价格、保额多少、保障范围等决定了产品最后的走向。 值得注意的是，8月初，银保监会下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，要求各财险公司及时排查短期健康险业务，明确 “不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务” ，其原因是保监会认为这些业务违背了保险的基本原则，将本应该体现在服务上的保险业务转化为对药品的直接付费，如每一个患者都可以得到赔付、没有等待期直接支付等等。 这不仅会造成医疗市场药品价格的难以把握，最重要的是会给保险公司带来极大的经营风险，这种违背保险原则的模式不具有创新的意义。短期健康险业务的叫停，并不是否定医疗创新支付。 2020年2月，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。在这一基本框架下，以服务为核心，以合规为边界，以专业为手段，医疗创新支付将会有更多样化、更符合市场需求的创新产品不断推出，以此助力健康中国的早日实现。