数据分析|2021全国医疗质量不良事件分析

2021国家医疗服务与质量安全报告药品不良反应事件竟占32%！院均不良事件上报例数249例，浙江是全国最注重上报工作的省份，抽样医院上报百万例预防不良事件的措施排名？

医疗质量安全不良事件分级概念

按造成后果严重程度：

Ⅰ级事件∶发生错误，造成患者死亡，损害程度Ⅰ级

Ⅱ级事件∶发生错误，且造成患者伤害，包括损害程度E、F、G、H级  

Ⅲ级事件∶发生错误，但未造成患者伤害，包括损害程度B、C、D级

Ⅳ级事件∶错误未发生，但有错误隐患，损害程度A级

按给患者造成损害程度：

A级：客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）

B级：不良事件发生但未累及患者

C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害

D级∶不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生

E级∶不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预

F级∶不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间

G级∶不良事件造成患者永久性伤害

H级∶不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命

I级∶不良事件发生导致患者死亡

PART 1

2021全国医疗质量安全不良事件基本情况

本部分数据引自国家卫生健康委医政医管局主管“国家医疗质量管理与控制信息网” 年度全国医疗质量抽样调查系统“中，综合、专科医院调查表的第六部分“医疗质量安全不良事件/错误报告”。2021年共有医疗质量安全不良事件4688家医院纳入分析。抽样医院共上报1,091,075例。

分级情况

Ⅰ级事件:3422例（0.31%）

Ⅱ级事件:170539例（15.63%）

Ⅲ级事件:651551例（59.72%）

Ⅳ级事件:265563例（24.34%）

类别购成

不良事件类别构成

排名前5位的分别是：

药品不良反应345663例（31.68%）

药品使用与管理错误143914例（13.19%）

临床护理与管理类104231例（9.55%）

医院感染事件80044例（7.34%）

医疗设备、设备使用与管理错误67046 例（6.14%）

每百名出院人次不良事件上报

2020年度纳入抽样的医疗机构中，每百名出院人次医疗质量安全不良事件上报例数均值为1.75，其中三级公立医院为1.40，二级公立医院为1.69，三级民营为1.33，二级民营为3.24。

从可比口径来看，每百名出院人次医疗质量安全不良事件上报例数呈逐年上升趋势（2020年为0.95），其中，三级公立医院、二级公立医院和三级民营医院近3年的每百名出院人次医疗质量安全不良事件上报例数比较稳定，二级民营医院的事件上报例数增加较明显。

床均不良事件上报

2020年度纳入抽样的医疗机构中，床均医疗质量安全不良事件例数均值为0.35，其中三级公立医院为0.37，二级公立医院为0.34，三级民营为0.34，二级民营为0.33。

从可比口径来看，2020年度三级公立医院、二级公立医院和三级民营医院较2019年度的床均医疗质量安全不良事件例数下降明显，二级民营医院的事件例数持平。

院均不良事件上报

2020年度院均医疗质量安全不良事件上报例数均值为249.06，其中三级公立医院为467.78，二级公立医院为140.44，三级民营医院为273.06，二级民营医院为75.65

各省上报情况

上报不良事件总例数排名前5位的省为浙江、安徽、山东、广东和海南，医疗机构对“不良事件”上报工作的重视程度较高，主动识别、上报以及持续改进医疗安全不良事件的积极性和主动性较高。

天津、黑龙江、吉林、辽宁、宁夏的院均上报不良事件例数较少。

PART 2

医疗质量安全不良事件过程质量情况分析

本部分数据来源于国家医疗质量管理与控制信息网“医疗质量安全报告与学习平台”中2020年度的全国各级各类医疗机构自愿上报的“医疗质量安全不良事件”数据，数据清理后共纳入6665条进行分析。

01、不良事件类别及等级情况

事件分类：医疗质量安全报告与学习平台分为15类，分别为药品使用与管理类、治疗和处置使用与管理类、医技检查使用与管理类、临床护理与管理类、导管使用与管理类、设备器械使用与管理类、输血使用与管理类、麻醉使用与管理类、手术使用与管理类、跌倒坠床事件类、输液反应事件类、住院压力性损伤事件类、体内假体装置植入物和移植物事件、药物不良反应事件及其他安全管理及意外伤害事件类。

上报详情：2020年度纳入分析的6665条不良事件数据中，占比前5位的不良事件分别为临床护理与管理类（17.19%）、药物不良反应事件（16.32%）、其他安全管理及意外伤害事件类（13.50%）、药品使用与管理类（11.51%）及治疗设备器械使用与管理类（9.69%），5项合计占比达到68.21%

等级情况：2020年，在6995条不良事件数据中，Ⅲ级事件61.67%；I级事件0.41%和Ⅱ级事件18.57%；Ⅳ级事件19.04%，无法确定的占比为0.32%。与2019 年不良事件数据相比，2020年Ⅱ级和Ⅳ级事件占比略有上升，Ⅲ级事件占比有所下降。

损害程度：从不良，2020年度排名前三位的分别为不良事件累及到患者但没有造成伤害（C级）（2194例，32.92%）、客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）（A级）（1269例，19.04%）及不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预（E级）（1015例，15.23%）。

其中，2020年度不良事件造成患者伤害并需要治疗或者干预甚至造成死亡（E～I级）的例数为1265例（18.99%），较2019年有所上升；不良事件未发生或未给患者造成伤害（A～D级）的例数为5379例（80.71%），较2019年占比下降。

02、医疗质量安全不良事件发生情况

发生时间：在一天之中，以每2个小时为单位进行统计，最终得到不良事件发生有4个高峰期时间段，分别为8——10时、10—12时、12—16时、16—18时。2020年共计366天，其中工作日251天，节假日115天。4307例不良事件发生在工作日（日均发生17.16例），904例发生在节假日（日均发生7.86例）。

发生地点：与2019年数据相比，2020年排在首位的发生地点仍是普通病房，占报告总例数的54.79%，其后依次为“不明”（25.22%）、门诊（5.28%）、重症诊疗单元（3.86%）、高危服务区域（3.41%）、医技科室（3.36%）。

03、发生当事人的情况

岗位情况：6665条上报的不良事件中，不良事件发生当事人占比最多的为护士，占50.62%；其次为医师，占34.36%；其余占比相对较小，合计为15.02%。

职称和工作年限：当事人工作年限为0～5年的初级职称工作人员最多，占报告总例数的29.56%，其次是工作年限为6～10年的初级职称工作人员，占比为17.39%。

初级职称的工作人员发生不良事件的比例超过一半，占50.66%；其次是中级职称（30.25%）；副高职称排第3位，占8.91%，无职称占比为8.22%。

工作10年及以下的人员发生不良事件的例数最多，占70.34%；工作年限11～15年的，为15.16%；工作16年以上的人员发生不良事件的例数约占14.55%。

PART 3

医疗质量安全不良事件预防方法及措施

平台设置了不良事件上报人员关于预防该类事件再次发生的方法与措施选项，包含5类内容、23 条选项供填报人选择。分析显示，选择“其他可能因素”的最多，占比40.19%；其次为“加强教育培训”，占比36.85%；选择“加强相互间的沟通”占20.9%；而改善医院行政管理系统运行模式和更新规章制度流程的占比较少，分别为1.15%和0.91%。

对预防不良事件再次发生的具体措施进行分析，在“加强培训教育”中，选择最多的为“加强卫生技术人员技能培训教育”；在“更新规章制度流程”中，选择最多的为“制定与更新患者安全目标”；在“改变医院行政管理系统运行模式”中，选择最多的为“改进公共服务设施的配置”在“加强相互间的沟通”中，选择“改变与患者和亲属的沟通模式”的居多。

内容来源：《2021年国家医疗服务与质量安全报告》，转自《医有数》公众号