高血压合并体位性低血压

临床问题与思考

高血压也会出现体位性低血压吗？这种情况常见吗？这一高一低该怎么治，怎么防？

病例介绍1

患者年龄：65岁

患者性别：男

反复头晕、晕厥1年，症状均在坐/卧起身后数分钟内出现，1分钟内自行苏醒。本次住院是起床时突然昏倒，意识丧失，约1 分钟后自行苏醒，当时测血压为70/40 mmHg。高血压15年，最高180 /110 mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平5 mg 每日1次，血压维持在130 /80 mmHg左右。近年来因多次测到低血压（最低70 /50 mmHg），3个月前自行停用降压药。慢性胃痛20余年，未系统治疗。以“晕厥原因待查”收住院。入院生命体征平稳，心电图未见异常。晨起，由平卧位站起后患者突发意识丧失，呼之不应。立即测血压60 /40 mmHg，心电监护示房性心动过速134次/min。去甲肾上腺素2 μg /(kg·min)静脉滴注，多巴胺10 μg /(kg·min)，3分钟后血压升至130 /80 mmHg，心率80次/min，意识恢复。5 分钟后，血压192 /110 mmHg，心率95次/min，需持续泵入血管活性药（去甲肾上腺素、多巴胺），血压波动于110~140/60~90 mmHg。

病例思考1

患者体位性低血压的可能性较大。体位性低血压可增加患者摔倒、骨折和不良心脑血管事件及死亡。国内通过大样本横断面调查中老年高血压人群体位性低血压发生率及相关危险因素的研究表明：5101例40～75岁高血压患者中，体位性低血压发生率为23.8 %(立位0 min:20.1%,2 min:17.2%),女性随年龄增长(40～49、50～59、60～75岁)体位性低血压发生率显著增加(11.8%、16.1%、18.3%)；抗高血压药物治疗与未治疗高血压间体位性低血压发生率无显著差异。

病例介绍2

坐、卧位血压测定：卧位140/62 mmHg，心率70次/min，坐起2 分钟后血压86/50 mmHg，心率90次/min。多次测定结果类似。

病例思考2

根据美国神经病学会与美国自主神经科学学会制定的标准，直立性低血压定义为从卧位变换为站立位后3分钟内收缩压下降20mmHg 和（或）舒张压下降10mmHg。

体位性低血压的诊治流程如下。

病例介绍3

红细胞计数 2.32×10^12/L，血红蛋白 88 g/L，红细胞压积 25.3%， 红细胞平均体积108.6 fl（参考值82~100 fl），平均血红蛋白量38.7 pg（参考值27~34 pg）。维生素B12<81 ng/L（参考值187~883 ng/L），叶酸 10.5 μg/L（参考值3.1~20.0 μg/L）。血儿茶酚胺及其代谢产物、皮质醇水平、肾素-血管紧张素水平、24 h尿3-甲氧基，4-羟基苦杏仁酸水平正常。甲状腺功能、电解质、血气分析、肝肾功等均未见异常。肌钙蛋白、B型利钠肽未见异常。超声心动图、头颅磁共振成像、全腹CT平扫加增强未见异常。胃镜证实为慢性萎缩性胃炎（C3级），幽门螺旋杆菌阳性。胃蛋白酶原Ⅰ 12.0 μg/L（参考值>70.0 μg/L）。胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ 1.65（参考值>3）。抗胃壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阴性。

病例思考3

维生素B12 缺乏症（＜ 250 pg/ml 伴甲基丙二酸水平升高）也可能与体位不稳定及体位低血压有关。贫血导致血液粘度和携氧能力下降，并可能使患者的症状恶化。因此应当纠正B12 缺乏和贫血，并需要持续观察以防复发。因此，调整饮食、补充维生素和铁剂可能对一些体位低血压患者或有帮助。

病例介绍4

维生素B12肌注，每日1 mg ，1周后，每周肌注一次，每次1 mg ，连续4周；然后每月肌注一次，每次1 mg 。米多君控制体位性低血压。

病例思考4

病例介绍5

6个月后随访，患者症状完全缓解，血压130/80 mmHg，起床、站立等体位变化后多次测量血压均在100~120/60~70 mmHg。当地复查血指标提示贫血纠正，维生素B12水平正常。

病例思考5

这是一个高血压合并体位性低血压的病例，回顾体位性低血压的分类如下。