【产麻新谭】烟雾病产妇剖宫产，全麻和腰麻孰优？——两种麻醉方式比较的回顾性观察性研究

复旦大学附属妇产科医院

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”而得名。其临床表现包括头痛、认知障碍、短暂性脑缺血发作、缺血性或出血性脑卒中和癫痫发作。缺血性症状是由于过度通气时二氧化碳分压降低引起的，而颅内出血可能是由于脆弱血管网破裂或循环模式改变引起的脑动脉瘤所致。

尽管没有证据表明妊娠和分娩会增加MMD患者脑血管事件的发生率，但妊娠期间的生理变化，如血容量增加、凝血障碍和高血压，可能会导致这些患者出现神经并发症。一般而言，MMD患者首选剖宫产，这种分娩方式可以避免阴道分娩过程中潜在的过度通气和高血压风险。然而，近期对于MMD患者硬膜外麻醉下顺利经阴道分娩的报道提示，术中血流动力学和通气的稳定性似乎比分娩方式更重要。椎管内麻醉管理的目标同样是严格控制血压，防止过度通气，并维持脑血流灌注从而预防神经并发症。相较于全身麻醉，腰麻存在潜在的焦虑和低血压风险，但可以避免全麻插管引起的高血压，而且有利于麻醉医生在麻醉期间轻松观测神经系统的变化。先前一项基于MMD患者的研究报告显示，高平均动脉压（MAP）可能是血管重建术后发生脑卒中和长期神经功能不良的独立危险因素[1]。

尽管全麻和腰麻均可用于MMD患者的剖宫产，但先前并没有相关研究比较两种麻醉方式下剖宫产术中MAP。因此，来自韩国延世大学医学院的学者比较了患有烟雾病的产妇在不同麻醉方式下行剖宫产期间的术中MAP，并于近期发表于Anesthesia & Analgesia[2]。

方法          

这项回顾性观察研究对2006年3月至2020年7月在延世大学医院行剖宫产术的MMD产妇的电子病历进行分析，仅纳入剖宫产前经神经外科医生诊断为MMD的患者。研究收集的人口统计学数据包括产妇年龄、身高、体重、美国麻醉师协会（ASA）分级、产次、分娩时孕周、妊娠相关合并症、诊断MMD时的年龄和时期（妊娠前或妊娠期间）、妊娠前进行血管重建术的类型、手术的优先顺序（急诊或择期）、神经外科医生为监测和控制呼气末CO2而建议的全身麻醉（术前神经外科会诊记录中明确提出的全身麻醉建议）、麻醉方式（全麻或腰麻）、以及患者自控镇痛的类型（PCA；经静脉或经硬膜外）。          

研究的主要结局是麻醉期间的最高MAP。次要结局指标包括：（1）围手术期数据：麻醉持续时间、手术持续时间、术中输血、输液、麻醉期间MAP（基线和最低值）、低血压发生率（MAP小于65 mm Hg以及血压下降超过基线水平的20%被定义为低血压）、血管活性药（麻黄碱、苯肾上腺素、尼卡地平或拉贝洛尔）、以及腰麻期间术中镇静药的使用；（2）产妇和新生儿结局：产妇产褥期（剖宫产后6周内）的神经症状、产妇术后住院天数、产妇ICU入住和死亡率、新生儿出生体重、1分钟和5分钟Apgar评分<7、正压通气支持、分娩后新生儿气管插管、新生儿住院天数、新生儿ICU入住和死亡率；（3）与术后疼痛相关的其他结局：疼痛的口述数字评分量表（VNRS）、麻醉后恢复室（PACU）中额外补救性镇痛药和止吐药的使用、活动和静息VNRS疼痛评分、术后0至6小时和6至24小时补救性镇痛药的使用、PCA需要重新续药的患者数量、PCA持续时间以及PCA相关的副作用，例如麻木感、虚弱、头晕和瘙痒。          

根据麻醉方式（全麻和腰麻）将患者分为2组，并调整混杂因素，包括手术的优先顺序（急诊与择期）和神经外科医生建议的全麻。比较两组围手术期数据、产妇和新生儿结局以及术后疼痛相关的数据。此外，根据妊娠前是否进行血管重建手术，对所有产妇的神经症状进行比较。在腰麻组中，还根据术中镇静情况比较产妇的神经症状。          

结果          

研究共纳入87名剖宫产病例，其中全麻28例，腰麻59例。除外需要紧急分娩的急诊手术，麻醉方法由主麻医生决定。          

全麻组所有产妇均采用静脉PCA。在腰麻组中，麻醉医生对22名产妇实施单次腰麻技术，术后使用静脉PCA，对37名产妇实施腰-硬联合（CSE）技术，术后使用硬膜外PCA。14名产妇在胎儿娩出后给与2.8±1.1mg咪达唑仑进行镇静，其余45名患者在手术期间未予以镇静药。手术结束前，所有患者均未使用硬膜外导管给药。          

两组患者的人口统计学特征如表1所示，产妇年龄、ASA分级、体重指数（BMI）、产次、早产、双胎妊娠、妊娠相关并发症、MMD确诊的时期和确诊时患者年龄以及妊娠前行血管重建术均无统计学差异。

腰麻组麻醉期间的最高MAP显著低于全麻组（P=0.002；表2），使用麻黄碱的患者人数也高于全麻组；然而，麻醉期间最低MAP和低血压发生率在两组之间并无差异。42例接受升压药治疗的患者中，只有3例腰麻组的患者预防性注射了升压药去氧肾上腺素。          

两组产妇的神经症状无显著差异。腰麻组有1名患者出现严重头痛，4名患者出现上肢麻木或无力。全麻组有一名患者出现严重头痛和头晕。这6名患者的所有神经症状都是短暂的，没有后遗症。妊娠前进行或未进行血管重建术的患者之间，神经症状的发生率没有差异（3/34[8.8%]vs 3/53[5.7%]；P=.675）。在腰麻组中，产褥期的神经症状没有因为使用镇静药与否而有所差异（2/14[14.3%]vs 4/45[8.9%]；P=.620）。腰麻组与全麻组间新生儿结局无显著差异，两组新生儿的5分钟Apgar评分均未小于7分。所有病例中未出现产妇或新生儿死亡病例。          

在PACU中，腰麻组的疼痛评分和使用的补救性镇痛药均低于全麻组（P＜0.001）。术后0至6小时，腰麻组的运动疼痛评分也显著低于全麻组（P＜0.001；表3），而术后6至24小时的疼痛评分在两组间无显著差异。          

结论

与全身麻醉相比，腰麻可以降低剖宫产期间的最高动脉血压，并改善MMD患者的术后疼痛。          

述评

MMD最初在日本被发现，日语称为moyamoya，意思是“喷出的烟雾”，又称自发性颅底动脉环闭塞症，是一组以Willis环双侧主要分支血管（颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。MMD在东亚国家高发，有一定的家族聚集性，遗传因素可能参与发病，且女性多发，有儿童和青壮年2个高峰发病年龄。近年来，该病在我国的发病率和患病率有逐渐上升的趋势。韩国学者的这项研究对我们认识和优化MMD产妇的麻醉管理具有一定参考价值。                                  

尽管区域麻醉被认为是MMD患者剖宫产的更好选择，但尚没有对这种麻醉方式制定标准的麻醉方案。围手术期将血压维持在合理水平并避免MMD患者出现血压波动是很重要的。因此，麻醉医生应在整个剖宫产过程中维持患者的血压处在一个正常水平，以预防脑血管并发症的发生。首先，应预防MMD患者出现可能导致颅内出血的高血压。在这方面，腰麻比全麻更有优势，它可以避免因全麻气管插管或拔管引起的高血压。本研究中，全麻组的最高MAP显著高于腰麻组。虽然全麻组拉贝洛尔的使用率高于腰麻组，但差异无统计学意义。这样的结果表明，在实施全身麻醉时，麻醉医生应考虑在该患者群体中更积极地使用降压药物。相反，由于交感神经被阻滞所导致的低血压，腰麻可能会存在脑缺血的风险。然而，先前的几项研究报告了MMD产妇在区域麻醉下成功进行剖宫产，并未发生并发症[3-5]。本研究中虽然腰麻组麻黄碱的使用量大于全麻组，但麻醉期间最低MAP在两组之间没有差异。目前预防性应用升压药已被认为是一种降低腰麻后低血压发生率的标准管理策略，这有助于进一步维持MMD产妇腰麻剖宫产术中循环的稳定。                                  

该研究中，在PACU和术后0至6小时，腰麻组患者的总体疼痛缓解程度高于全麻组。这一结果是有意义的，因为适当的镇痛和镇静可以减少MMD患者术后缺血的发生。全麻组产妇没有接受长效镇痛，这可能是术后0至6小时疼痛评分较高的原因之一。包含腹壁神经阻滞（如腹横肌平面阻滞或腰方肌阻滞）的多模式镇痛可能有助于改善全麻剖宫产术后疼痛。MMD患者最常见的术后并发症之一是过度通气造成的脑缺血。诸如疼痛、恐惧和焦虑等不适，都可能导致过度通气，因此，尽可能减少患者围手术期的不适很重要。                                  

剖宫产前的焦虑水平是产后抑郁和术后疼痛的危险因素。实施区域麻醉操作和剖宫产术前准备期间的焦虑也可能会引发一系列严重的并发症，例如抽搐和循环波动。该研究中，部分剖宫产患者在腰麻前使用小剂量咪达唑仑来降低焦虑，且没有引起新生儿不良反应。但腰麻组患者在产褥期的母婴结局也没有因术中是否使用镇静药而有所不同。                                  

新生儿结局方面，近期的一项网络荟萃分析显示，全麻组1分钟Apgar评分＜6的发生率明显高于腰麻组[6]。本研究结果与该网络荟萃分析一致，但组间差异无统计学意义，可能与样本量比较小有关。此外，预防性输注去氧肾上腺素改善血流动力学可能进一步优化新生儿结局。                                  

该研究也存在一些局限性。首先，研究回顾了受试者的电子病历，这可能会导致确认偏倚。然而主要的混杂因素，如急诊手术的比例以及神经外科医生建议的全身麻醉，都通过倾向评分逆概率加权进行调整。其次，该研究旨在评估两组间最高MAP的差异，其他许多次要结局的差异需要被更为谨慎地解释。由于样本量的局限，该研究没有足够的统计功效来评估罕见的临床重要差异，如产妇的缺血性脑卒中和癫痫发作等神经系统并发症。第三，由于研究的回顾性设计，无法获得关于术前MMD分级的数据，这可能会影响产妇结局。                                  

总之，该研究表明，相较于全麻，腰麻可以降低剖宫产期间的最高动脉血压，并改善MMD患者的术后疼痛。未来需要在更为优化的升压药输注方案下进行更大样本量的研究，才能更好地比较在全麻和腰麻下接受剖宫产的MMD产妇神经系统结局和新生儿结局。

作者：李悦，黄绍强

参考文献

1. Song J, Lei Y, Chen L, et al. The first 24 h hemodynamic management in NICU after revascularization surgery in moyamoya disease. Behav Neurol. 2021;2021:5061173.          

2.Kim HJ, Choi SH, Kwon H, et al. Spinal Versus General Anesthesia for Cesarean Delivery in Pregnant Women With Moyamoya Disease: A Retrospective Observational Study. Anesth Analg. 2022;135(3):617-24.

3.Kato R, Terui K, Yokota K, et al. Anesthetic management for cesarean section in moyamoya disease: a report of five consecutive cases and a minireview. Int J Obstet Anesth.2006;15:152–158.

4.Sharma SK, Wallace DH, Sidaiwi JE, et al. Obstetric anaesthesia and moyamoya disease. Can J Anaesth. 1994;41:756–757.

5.Shim KS, Kim EJ, Lee JH, et al. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section in a patient with moyamoya disease -a case report-. Korean J Anesthesiol.2010;59 (suppl): S150–S153.

6.Kim WH, Hur M, Park SK, et al. Comparison between general, spinal, epidural, and combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery: a network meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2019;37:5–15.

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