【骨麻征途】头颈半棘肌间平面阻滞——颈椎后路手术轻松镇痛

编译：黄政康； 点评：普隽

海军军医大学附属长征医院  

现代生活中屏幕无处不在，长时间维持不良姿势可能加快颈椎病的发生与发展，导致需要手术治疗的人群逐年扩大。目前颈椎术后镇痛方案仍以药物为主，然而其副作用可能导致敏感人群只能忍受疼痛。随着肌肉筋膜间隙阻滞技术不断推陈出新，该类人群有望摆脱术后疼痛。今天我们一起学习Journal of Clinical Anesthesia的一篇前瞻性随机对照试验，看看诞生于2018年的头颈半棘肌间平面阻滞的最新临床应用。  

背景

颈椎后路手术患者常因痛废动，从而延误康复进程。药物治疗虽可有效镇痛，但部分人群无法承受其副作用。针对该类人群，神经阻滞可能是更好的选择。头颈半棘肌间平面（ISP）阻滞乃一新技术，即在超声引导下将局麻药注射至颈半棘肌及头半棘肌之间的筋膜平面内，阻滞走行于其中的脊神经背支，从而提供有效的术后镇痛。作者假设ISP阻滞可减少术后镇痛药物消耗，故设计该试验以评价ISP阻滞应用于颈椎后路手术的镇痛效果。

方法

纳入标准：ASA I-II级，择期行颈椎后路手术的成年患者（18-60岁）。排除标准：患者拒绝参与、存在区域麻醉禁忌（如穿刺部位感染、凝血异常）、局麻药物过敏、精神障碍以及药物滥用或酗酒。

对照组：患者仅接受全身麻醉。ISP阻滞组：患者接受双侧C5水平ISP阻滞，每侧注射0.25%布比卡因20ml。对于已使用镇痛药物的患者，术前2周停用非甾体类抗炎药，但加巴喷丁类药物可持续用至手术当天。所有患者均于术前30min口服0.5mg/kg咪达唑仑。采用静注2mg/kg丙泊酚及1μg/kg芬太尼完成全麻诱导；静注0.5mg/kg阿曲库铵后，经口行气管插管术。麻醉维持使用异氟烷（1.2%-1.5%），吸入氧浓度设为60%。术中使用阿曲库铵维持肌松。机械通气维持PETCO2在34.5±1.88mmHg。

负责麻醉管理的医师完成诱导后离开手术室，由另一名经验丰富的麻醉医师实施阻滞术（ISP组），或仅使用探头扫查颈后部（对照组）。术中心率或平均动脉血压上升超过20%时，静注0.5μg/kg芬太尼，并记录术中总消耗量。术毕患者出现自主呼吸时，使用0.05 mg/kg新斯的明和0.02 mg/kg阿托品进行拮抗，呼吸达标后拔管。

术毕静注扑热息痛1g，间隔6h一次。转至PACU后，监测心率、呼吸、SpO2以及收缩压、舒张压和平均动脉压。收集患者入PACU时、术后30 min、1h、2h、4h、6h、8h、12h、18h及24 h的VAS（0-100）数据以评估镇痛效果。如VAS≥40，则予0.5 mg/kg哌替啶，并记录首次要求镇痛时间。局麻药中毒、低血压、恶心呕吐以及神经系统并发症（虚弱、麻木或任何其他神经功能缺损）均按并发症记录。患者满意度以3分制（满意3分，勉强满意2分，不满意1分）记录。

ISP阻滞实施方法：用6~15MHz线阵探头自C7向头端扫查至C5，于横切面识别5层颈后肌。消毒铺单后，进针至颈半棘肌与头半棘肌之间的筋膜平面。回抽无血后，注射0.25%布比卡因20 ml（图1）。

主要结果记录术后24h哌替啶消耗量。次要结果包括术后VAS评分、首次要求镇痛时间以及术中芬太尼消耗量。

图1超声引导下头颈半棘肌间平面阻滞

A示超声解剖标识，SP：棘突，T：斜方肌，SPL：头夹肌，SCA：头半棘肌，SCE：颈半棘肌、MC：颈多裂肌。B示头颈半棘肌间平面阻滞：箭头示穿刺针，局麻药已注入。

结果

该试验共招募72例患者，其中5例不符合纳入标准，7例拒绝参与，最终纳入60例（图2）。年龄、性别、体重、手术时间、手术类型、受累节段数、慢性疼痛患者数以及术前镇痛药物类型等数据（表1）。

ISP组中10例患者术后使用哌替啶，对照组为28例（P<0.001）。ISP组术后哌替啶用量[0.0(0.0-46.25)mg]显著低于对照组[143.0(116.75-169.00)mg]（P<0.001）。ISP组中8例患者术中使用芬太尼，对照组为25例（P<0.001）。ISP组术中芬太尼用量[0.0(0.0-40.75)μg]显著低于对照组[63.5(39.5-90.25)μg](P< 0.001)（表2）。

转入PACU时，两组VAS评分无显著差异（P=0.079）。ISP组术后多时段VAS评分显著低于对照组（术后30 min至4h，P<0.001；6h时P=0.002；8h时P=0.025；12h时P=0.040）。术后18h及24 h，两组间VAS评分差异无统计学意义（P值分别为0.506和0.323）（图3）。

图2 CONSORT流程图

表1 人口统计学数据（值为均数±标准差或患者数）

表2 围术期镇痛药物消耗量

图3 各组VAS评分

由首次要求镇痛时间的Kaplan-Meier曲线可见ISP组[635(472.5-705）min]显著长于对照组[30(30-60)min]（P<0.001）（图4）。

图4 首次要求镇痛时间的Kaplan-Meier曲线

两组间并发症发生率无显著差异。对照组中2例患者出现术中低血压，ISP组为3例（P>0.99）。对照组中2例患者发生术后恶心呕吐，ISP组为1例（P>0.99）。两组均未发生局麻药中毒，亦无患者抱怨术后新发神经功能缺损。满意度方面，ISP组显著高于对照组（P=0.018）。

讨论

该试验结果发现，ISP阻滞可减少术中芬太尼用量及术后24小时哌替啶用量，显著降低术后12小时内疼痛评分。此外，ISP阻滞可显著延后首次要求镇痛时间。

ISP阻滞由Ohgoshi团队基于颈多裂肌平面（MCP）阻滞改良而来，在超声引导下将局麻药注射至颈半棘肌与头半棘肌之间的筋膜平面中，可选择性阻滞C4-T4脊神经背支的内侧支（头半棘肌及其腱膜具有较强的分隔作用，局麻药仅沿该肌走行扩散，阻滞项背部痛觉）。由于颈后皮肤感觉受双侧皮神经支配，单侧阻滞不能完善镇痛，故围术期需行双侧阻滞。

Ohgoshi团队的系列研究显示，ISP阻滞可为颈后路手术提供充分的围术期镇痛。且因靶点较浅，可轻松避免MCP阻滞或颈筋膜间平面（CIP）阻滞易发生的并发症（椎管内注射及损伤颈深动脉）。

该研究存在如下局限：1.样本量较小。2.没有对感觉阻滞范围进行评估。3.慢性疼痛或术前已服用阿片类药物的患者未被排除。作者们认为：虽然纳入这些患者可能影响ISP阻滞的镇痛效果，但这是因为颈椎病患者出现慢性疼痛以及因疼痛服用止痛药的占比较高。4.未将非甾体类抗炎药纳入术后镇痛方案（为避免大剂量应用可能导致的术后骨不连）。5.未检测阻滞后患者血液中的局麻药浓度，因此无法排除吸收入血的局麻药的镇痛作用。

总结：双侧超声引导下ISP阻滞可降低颈椎后路手术患者围术期镇痛药物消耗，并降低术后12小时内的疼痛评分。

骨麻征途的点评

脊柱手术术后疼痛较为复杂，术前患者往往存在长期慢性疼痛及镇痛药物的使用；术后由于手术区域的创伤，术中脊髓神经牵拉刺激，炎性因子释放等可能导致中枢性疼痛、痉挛性疼痛及病理性疼痛，多种致痛机制导致患者术后多伴有中至重度疼痛，有效的围术期疼痛管理尤其重要。

脊柱手术目前的镇痛策略主要包括超前镇痛及多模式镇痛，常见的多模式镇痛方案包括药物（阿片类药物、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、神经调节药物及氯胺酮等）、椎管内阻滞、局部麻醉药物以及神经阻滞等。其中颈椎后路手术由于脊髓节段高及周围重要血管神经较多，对多模式镇痛提出了更高要求。

该研究将头颈半棘肌间平面（ISP）阻滞应用于颈椎后路手术围术期镇痛，超声引导下于颈半棘肌与头半棘肌之间的筋膜平面内，注射0.25%布比卡因20ml，选择性阻滞C4-T4脊神经背支，从而阻滞颈背部痛觉。其研究结果发现，ISP阻滞可减少围术期镇痛药物使用，降低术后12小时内疼痛评分以及显著延迟首次镇痛药物使用时间，为颈后路手术患者提供较充分的围术期镇痛。同时由于ISP阻滞位置较为表浅，可有效降低椎管内注射及损伤颈部重要血管的概率，较颈筋膜间平面（CIP）阻滞及颈多裂肌平面（MCP）阻滞更安全。然而该研究也存在一些缺陷，包括样本量较小，未测量阻滞范围，未与其他神经阻滞方式及药物多模式镇痛进行比较等。因此，如何为脊柱手术患者提供个体化的多模式镇痛方案，还需要更多实验设计严谨、前瞻性、多中心的临床研究。

编译：黄政康  

点评：普隽  

原文链接：Mostafa Shaimaa F,Abu Elyazed Mohamed M,Eid Gehan M, et al. Inter-semispinal plane (ISP) block for postoperative analgesia following cervical spine surgery: A prospective randomized controlled trial.[J] .J Clin Anesth, 2022, 83: 110974.

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