【中西合璧】太极拳与认知行为疗法治疗乳腺癌患者失眠的比较：一项随机、部分盲法、非劣效性试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

摘要

目的：太极拳（TCC）是一种运动冥想，它与失眠认知行为疗法（CBT-I）均能改善失眠症状。本文评估了TCC在治疗乳腺癌幸存者的失眠方面是不劣于CBT-I的。

受试者和方法：这是一项随机、部分盲法、非劣效试验，研究对象为2008年4月至2012年7月从洛杉矶社区招募的患有失眠症的乳腺癌幸存者。经过2个月的分阶段重复基线评估后，参与者被随机分为3个月的CBT-I组或TCC组，并在（治疗后） 2、3个月和（随访的）6和15个月进行评估。主要结局指标是失眠治疗反应率，也就是在第15个月时，根据匹兹堡睡眠质量指数，评价的症状有显著的临床缓解。次要结局指标是临床医生评估的失眠缓解率，睡眠质量，根据睡眠日记得出的总睡眠时间、入睡时间、睡眠效率（总睡眠时间与卧床时间之比）、醒来时间，多导睡眠图以及疲劳、嗜睡和抑郁的症状。

结果：在接受筛选的145名参与者中，有90人被随机分配（CBT-I：n=45；TCC：n=45）。在15个月时，CBT-I组和TCC组的失眠治疗反应率分别为43.7%和46.7%。非劣效性检验结果表明TCC在3个月（P=0.02），6个月（P＜0.01）及15个月（P=0.02）非劣效于CBT-I。对于次要结局，CBT-I和TCC患者的失眠缓解率分别为46.2%和37.9%。CBT-I组和TCC组在睡眠质量、睡眠日记指标和相关症状方面均有显著改善（所有P＜0.01），但多导睡眠图无显著改善，两组改善程度相似。

结论：CBT-I和TCC对改善失眠均有临床意义。TCC是一种正念运动冥想，与CBT-I（失眠行为治疗的金标准）相比，从统计学角度而言TCC的疗效并不逊色。

背景

失眠的诊断包括难以入睡、频繁醒来和无法恢复睡眠，所有这些都会影响日间社会功能。对于癌症幸存者来说，失眠是一个重大的公共卫生问题。近30%的乳腺癌幸存者符合失眠症的诊断标准，其患病率几乎是普通人群的两倍。与癌症诊断和治疗相关的痛苦被认为会导致和延续失眠症状。因此，针对这类痛苦的治疗可能会改善失眠。

失眠认知行为疗法（CBT-I）是美国睡眠医学学会认同的治疗失眠的一种选择。结合认知疗法、刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生和放松来改善睡眠结果，在癌症幸存者中显示出了疗效。由于没有严重的禁忌症，CBT-I在改善短期和长期睡眠方面比药物治疗更有效。然而，有人质疑在常规临床实践和肿瘤护理中实施CBT-I的可行性。

太极拳（TCC）是太极的一种手部化形式，是一种身心干预（MBI），它作为一种运动冥想，将缓慢的身体活动与放松相结合。已发现TCC可以改善失眠症状，一项研究表明，其短期内的疗效与CBT-I治疗相当。尽管高达50%的乳腺癌幸存者报告每年使用MBI以促进健康，例如TCC，但目前尚不清楚TCC能否有效治疗乳腺癌幸存者的失眠。这种疗法容易在社区实施。TCC对健康有多种益处，可改善抑郁和疲劳，这些问题常在乳腺癌幸存者中合并存在，特别是在那些失眠的人中。

本研究的主要目的是确定TCC是否在减少乳腺癌幸存者的失眠症状方面产生持久且类似于CBT-I的效果。我们假设，在干预或治疗暴露后15个月、1年，TCC在降低失眠严重程度方面不逊于CBT-I。次要结果是失眠缓解、主观和客观的睡眠结果以及与失眠相关的日间疲劳、嗜睡和抑郁症状障碍的严重程度。

受试者和方法

研究设计

试验设计已注册，并获得加州大学洛杉矶分校机构审查委员会的伦理批准。本研究是TCC与CBT-I在睡眠和相关行为结果方面的单盲（评分者）、单点、平行组、非劣效性试验，遵循CONSORT非劣效随机试验指南。

在通过广告招募、电话筛选、知情同意、完成问卷调查和访谈、实验室血液测试以及多导睡眠图（PSG）排除那些有睡眠呼吸暂停或夜间肌阵挛的人之后，参与者进入了一个为期2个月的导入期，以建立干预前失眠严重程度的稳定性，并在随后的随机分配部分最大限度地提高参与者的保留率和依从性。在第二次基线调查（所有问卷和访谈均重新提供）后，参与者被随机分配到CBT-I组或TCC组，分别治疗3个月。评估时间为第2、3、6和第15个月。试验开始后，方法没有改变。

研究参与者

招聘工作于2008年4月至2012年7月进行。参与者为乳腺癌幸存者（年龄范围为42至83岁），符合《诊断与统计手册》（第四版，修订版[DSM-IV-TR]）中的失眠标准和《国际睡眠障碍分类》（第二版）中的一般失眠标准，报告每周有3次睡眠困难且持续3个月以上，符合DSM-5标准。在研究前至少6个月完成了手术、放/化疗的治疗，并且没有证据显示癌症复发或新的原发肿瘤。排除标准之前已经描述过了。通过访谈使用Charlson量表来评估医学共病。

干预

CBT-I组方案是以7至10名妇女为单位进行的，每周120分钟治疗3个月。CBT-I遵循以前在成人、老年人和癌症患者中发表的试验格式，并包含以下五个有效的组成部分：认知疗法、刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生和放松，它们共同针对与睡眠相关的生理和认知唤醒，以重建恢复性睡眠功能。CBT-I的教学内容在2个月内进行，这与大多数CBT-I治疗试验的时间一致。干预暴露时间延长至3个月，并有1个月的技能巩固，以专门解决与坚持有关的问题，这些问题可能会影响随访期间CBT-I的实施。

TCC组计划是以7至10名女性为团体，每周120次，为期3个月完成。TCC强调对身体功能和觉醒相关反应的控制，这被认为是导致失眠的原因，通过有意识地进行重复的、非剧烈的、慢节奏的运动，即运动冥想，这使得这种MBI非常容易接受。TCC的教学内容在2个月内进行，然后是1个月的技能巩固，为期3个月的治疗接触。

治疗保真度

治疗师在一种模式上有经验和并接受过培训，但在另一种模式上没有。另一位在CBT-I或TCC方面有丰富经验（10年）的治疗师每周提供监督，评估治疗的完整性，并参加3个或更多疗程，对治疗要素进行评级，其中包含95%的所需成分。

治疗可信度

第二次疗程结束后，参与者对治疗的接受度、可信度和改变的期望进行评分。在治疗结束时，治疗师和参与者对失眠治疗的可信度进行评分。

主要结局

主要结果是第15个月的失眠治疗反应率，其定义是匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）下降（≥5分）或症状明显的临床改善。PSQI下降≥5分相当于失眠严重程度指数得出的治疗反应＞7分或＞8分，这也表明症状明显改善或几乎完全或完全缓解。此外，这一反应标准与已公布的癌症幸存者临床试验中失眠严重程度的临床意义上的改善是一致的。

次要结局

失眠的缓解是次要结果。一个对治疗分配一无所知的评估员进行了结构化访谈，DSM-IV-TR的失眠缓解标准是由至少两名经认证的精神病学家或心理学家的共识会议确定的。

其他次要结果是睡眠质量（PSQI和雅典失眠严重程度指数[AISI]）和为期2周的每日睡眠参数日记（匹兹堡睡眠日记）。经过一夜的适应，在基线和第3个月获得PSG，如前所述。行为结果包括失眠相关的日间疲劳症状（多维疲劳症状量表）、嗜睡（艾普沃思嗜睡量表）和临床医生评定的抑郁症状（抑郁症状量表）。身体质量指数和体力活动（耶鲁体力活动调查）得到了评估。

样本量

在G*Power（http://www. gpower.hhu.de/en.html）中进行了先验分析。根据先前的荟萃分析结果和平均治疗效果（d = 0.4），其中有症状至少完全或几乎完全缓解的情况，每个治疗组有25名参与者，在第15个月相对于基线检测失眠治疗反应（即PSQI下降5分）的统计力为80%（a =0.05）。非劣效性界限设定为失眠治疗反应率的50%的最小值，这与之前两个关于失眠的非劣效试验一致，或PSQI下降2.5分。由于估计有20%的减员，每组45名参与者提供了足够的人数（80%，a=0.05），以拒绝TCC所引起的失眠治疗反应率低于CBT-I的无效假设。

盲法

本研究以评估一种或另一种失眠疗法是否会改善失眠，参与者在研究期间对其他组的预测和治疗的内容保持盲目。使用修改后的盲法治疗方案--即部分盲法--被认为可以减少经常与行为干预试验有关的选择偏差。调查员和结果评估员对分配是盲的。

统计分析

主要结果的非劣效性是通过使用线性混合模型的F统计量和适当的CI来评估的；显著的P值表示非劣效性，即两种治疗手段之间的观察差异显著小于非劣效性边际F统计量（2.5）。干预措施对失眠缓解比例和治疗反应等次要结果的影响采用Fisher精确检验。

在意向性治疗的基础上，使用混合模型方法测试了干预对连续结果的影响。所有随机分配的参与者的数据都包括在内。在每个模型中，随机效应是参与者，固定效应是组（TCC对CBT-I）、时间和组*时间的交互作用。我们测试了两个基线在任何次要结果上是否有差异，发现没有差异。约束最大似然法采用复合对称协方差结构估计模型参数和标准误差，以解释测量值之间的相关性。我们使用III型固定效应（F和t），并将统计学意义设定为P ＜0.05。在数据完全随机缺失的假设下，混合模型方法产生了无偏估计，并对完全随机缺失的假设进行了测试。通过使用t检验或Fisher精确检验（视情况而定）进行额外的比较。

先验线性对比测试了从基线到15个月随访的组间差异，控制了多重比较。所有时间点95%的保留参与者都有相关数据。分析是用SPSS for Windows 21版本（SPSS，芝加哥，IL）进行的。

结果

参与者基线特征

表格1列出了两组受试者的基线特征。图1显示了受试者的流向和被排除的原因。无论是完成还是未完成干预和随访的受试者，在基线特征上均没有差异。CBT-I组和TCC组显示出相似的完成率（80.6% V 75.8%；t[65]=1.12；P=0.27）和第3个月的退出率（Fisher's P=0.32），但TCC在第15个月的退出率增加（Fisher's P=0.06）。受试者认为，CBT-I和TCC在第2次治疗后（100% V 94.7%；P = 0.49）以及第3个月中（100% V 100%）在改善失眠方面的疗效均令人满意，治疗师评价的结果与受试者相似。在TCC中，79.2%的受试者在随访中保持每天练习30分钟以上，尽管每周练习天数从第3个月（5.3 ± 1.2）减少到第15个月（2.1 ± 1.6；T23 = 3.5；P ＜0.05）。从基线到第15个月，镇静催眠药物的使用（F1,77.0 = 0.99; P=0.40）、体重指数（F1,49.0 = 0.01; P = 0.94）或体力活动（即每周代谢当量; F1,77.0= 0.38; P = 0.55）组间无明显变化。

主要疗效结果

CBT-I和TCC在第15个月（分别为43.6%和46.7%；P = 0.82；d = -0.07），第3个月（分别为35%和32.4%；P = 1.0；d = 0.06）和第6个月（分别为42.5%和38.2%；P = 0.8 2；d = 0.10；图2）的治疗有效率类似。报告的效应大小使用d来反映组间差异；正值表示CBT-I ＞ TCC，负值表示TCC ＞ CBT-I。无论将第3、6、 15月中失访的人认定为有效者还是无效者，CBT-I组和TCC组均没有实质性区别。

当非劣效边际等于治疗反应的50%时，CBT-I组和TCC组之间的差异在主要结果终点第15个月（平均0.52；CI，2.36；P = 0.02）、第3个月（平均0.84；CI，2.42；P = 0.02）和第6个月（平均0.42；CI，1.97；P ＜0.01）具有非劣效性。进行敏感性分析，假设TCC组的所有失访患者没有反应，属于非应答者，而CBT组的所有失访患者都是应答者。CBT-I组和TCC组之间的估计差异支持第15个月（平均1.21；CI，2.77；P = 0.05），第3个月（平均0.95；CI，2.37；P = 0.01）和第6个月（平均0.86；CI，2.25；P ＜ .01）具有非劣效性。

关于睡眠的次要疗效结果

CBT和TCC在主要终点，第15个月（分别为46.2%和37.9%；P = 0.62；d = 0.18）、第3个月（分别为37.5%和32.4%；P = 0.81；d = 0.12）和第6个月（分别为55.0%和34.4%；P = 0.10；d = 0.46；图2）的失眠缓解率相似。第3个月时，CBT-I组需要治疗的人数为3.0（95% CI，1.9 - 4.2），TCC组为3.0（95% CI，2.0 - 4.6）。无论将第3、6、 15月中失访的人认定为有效者还是无效者，CBT-I组和TCC组均没有实质性区别。

PSQI显示了总体治疗效果（P ＜0.001），CBT-I组和TCC组的总体治疗效果均好（分别为d = 1.34和1.21；表2和图3），其中第15个月的平均PSQI分数低于临床睡眠障碍的阈值（即癌症幸存者的PSQI ＜ 8）。AISI显示了类似的结果。从基线到第3、6和15个月，组间PSQI或AISI变化不显著（所有的P ＞ 0.3；表3）。在第3、6或15个月时，TCC练习时间与PSQI或AISI无关（均为P  ＜ 0.3）。

就睡眠日记而言，总睡眠时间、入睡潜伏期、睡眠效率（总睡眠时间与卧床时间之比）、醒来时间都有总体治疗效果（所有P ＜ 0.001；表2）。从基线到第3、6和15个月，组间总睡眠时间和醒来时间差异不大（所有P . .4），尽管与TCC相比，CBT-I更可能在第3个月减少入睡潜伏期（P ＜ 0.05）以及在第6个月改善睡眠效率（P ＜ 0.05）（表3）。

对于PSG，未发现治疗效果（所有P ＞ 0.10；表2），且在任何测量中，组间均无差异（所有P ＞ 0.10；表3）

关于疲劳、白天嗜睡和抑郁的次要结果

关于疲劳严重程度（图4A）、白天嗜睡和抑郁（图4B）的行为结果，CBT-I组和TCC组均产生了显著的疗效（总体治疗效果；所有P ＜ 0.001；表2）。从基线到第3、6和15个月，疲劳、嗜睡或抑郁的组间差异不大（所有P ＞ 0.5）。

背景变量（表1）对治疗效果没有调节作用，除非白人参与者，他们使用CBT-I比使用TCC对睡眠质量有更大的改善（P ＜ 0.04）。没有发生不良事件。

中西合璧述评    

这项随机、部分盲法、非劣效性试验研究了TCC与CBT-I对治疗失眠以及对合并失眠的乳腺癌幸存者的失眠缓解、睡眠与行为的影响。两种干预措施都产生了强有力的失眠治疗有效率，表现为明显的临床改善、失眠症状完全或几乎完全缓解，与报道的成人、老年癌症幸存者的CBT-I的治疗反应相当。TCC这种正念运动冥想的疗效并不比CBT-I差。事实上，TCC和CBT-I的失眠治疗有效率相当，并在1年的随访中持续保持。TCC相对于CBT-I的非劣效性与基于正念的减压形成对比，后者仅在随访5个月时发现具有非劣效性。  

本研究的优点包括，资格标准明确、使用旨在减少选择偏差的改良盲法治疗方案、随机分配、人工干预、治疗暴露匹配，以及在干预前使用无治疗前导阶段以确定失眠严重程度的稳定性。TCC和CBT-I在疗程上相似，具有同等的可信度，这具有临床意义，因为自我报告的改变睡眠行为和坚持治疗的动机是治疗结果的最佳预测因素之一。与老年人相比，乳腺癌幸存者报告了更严重的失眠和日间功能的损害，这可能有助于提高乳腺癌患者治疗的积极性和持久性。  

本研究的局限性包括，受试者主要是受过良好教育的白人女性。PSG缺乏治疗效果，这与先前的研究一致。主客观睡眠测量之间缺乏相关性是很常见的，并且通常被解释为PSG的生态有效性较弱，而不是主观测量缺乏有效性。最后，有证据表明，在第15个月时，TCC的失访率有差异，部分原因是在研究之外坚持TCC练习具有困难。尽管考虑到这一点，非劣效性测试仍然可信。  

本研究表明，在乳腺癌幸存者的长期失眠治疗中，正念运动冥想（TCC）得治疗效果并不劣于CBT-I。与有诸多限制的CBT相比，标准化TCC具有良好可操作性。使用TCC将减少乳腺癌和其他癌症幸存者失眠相关发病率，且与现有临床治疗失眠方法得疗效相当。    

译稿：蔡浩亮 卢礼悦

中西合璧述评：宋建钢

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