BIS不准不等于放弃大脑状态监测，脑电图在围术期的应用及意义有哪些？

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手术室里，当一台手术开始进行时，麻醉医生似乎更多地关注患者呼吸及循环系统的稳定，而容易忽略大脑的中枢调节作用及其功能的监测。

目前的全身麻醉药物皆作用于『中枢神经系统』，可逆性地引起意识、感觉和反射消失，因此在条件允许时加强对大脑状态及功能的监测，不仅可以保证患者处于合适的麻醉深度，还能够精确地调控麻醉用量，缩短麻醉后恢复时间，减少并发症的发生。

那么问题来了，大脑的状态该如何监测，除了常用的BIS还有其他方法吗？

大脑状态的监测方法

目前直接监测脑功能状态变化的主要是『   神经电生理监测』   ，基于脑电图（   EEG   ）的相关指数可用于监测全身麻醉患者的意识水平，原始EEG可以根据振荡频率分为不同的波段：① 慢波，<1 Hz；② δ波，1~4 Hz（或0~4 Hz）；③ θ波, 4~8 Hz；④ α波，8~12 Hz；⑤ σ波，12~14 Hz；⑥ β波。 全身麻醉下典型ECG图（如图一）所示，手术通常在第2~3阶段进行。

图一 全身麻醉下典型ECG图

常用的EEG相关参数有以下几个：

双频指数（BIS）

BIS是一种『   经验性指数』   ，目前临床上多采用BIS数值监测全身麻醉患者的意识水平。BIS值的范围在0~100（   如图二   ），当BIS值在40~60之间时，可认为麻醉达到了合适的深度，但并不能完全避免术中知晓的发生，主要是因为BIS与对应的ECG之间存在20~30s的滞后，并不能及时地发现麻醉深浅进行处理，且BIS在监测意识消失及恢复时，存在个体化差异及药物差异。 对于大多数麻醉药物而言，当患者进入较深的意识消失状态后，ECG显示『   低频高幅震荡』   ，但以下三种麻醉药物除外。

 ① 氯胺酮 

氯胺酮分离麻醉期间为高频振荡，因此氯胺酮麻醉患者意识消失后，BIS值仍然处于较高水平。

 ② 右美托咪定

右美托咪定镇静时有明显的慢波振荡，BIS值虽处于意识消失水平，但仍可被轻微摇晃唤醒。

 ③  氧化亚氮 

氧化亚氮对BIS值几乎无影响。

图二 BIS值范围及意义

患者安全指数（PSI）

PSI与BIS一样，也用于评估患者在全身麻醉及镇静时的意识水平   ，PSI值的范围也是0~100，但其维持患者意识消失的数值范围是25~50，同时其对氯胺酮、右美托咪定及氧化亚氮麻醉患者与BIS值一样。

Narcotrend

Narcotrend的临床应用较BIS及PSI少，其将ECG转化为数字A~F，以表示患者处于不同意识状态，如图三所示。

图三 麻醉深度、Narcotrend分级及Narcotrend范围

熵

熵监测全身麻醉或镇静患者的意识水平是较新的方法，熵分为『反应熵』（response entropy, RE）及『状态熵』（state entropy, SE），RE反映较高频率（0.8~47Hz）EEG的变化，SE反映较低频率（0.8~32Hz）内EEG的变化，RE与SE的相对变化有助于区别真正的脑状态改变和肌电活动引起的熵值改变。

当患者进入深麻醉状态时，RE较SE下降快，且由于肌电活动通常在RE检测的高频范围内，有助于鉴别意识消失和体动干扰。

图四 频谱熵示意图

不同的麻醉药物对ECG的影响

ECG监测应用及意义

术前ECG监测

脑电图波形个体差异较大，清醒个体大多显示为 α 和 β 波。α 波(   8 ～ 13 Hz   ) 在觉醒、安静闭目时出现数量最多，其随着脑发育成熟或年龄增加出现变化，到老年期 α 波又逐渐变慢。因此，α 波的频率、振幅、分布等因素是反映大脑功能状态的重要参考指标。 术前脑电图监测可以帮助评价患者脑功能的基础状态，其中闭眼静息脑电图模式是清醒时的基础波形，可与麻醉后的脑电图进行对照。对于脑损伤后昏迷的患者，术前定量脑电图特征和神经系统预后随时间变化而变化，如果 24 h 后脑电图显示持续爆发性抑制，提示可能存在严重的不可逆性脑损伤; 如果脑电图对外部刺激无反应，往往预示患者处于持续植物状态或死亡; 如果脑   电图对外部刺激有反应，出现同步波形变化或睡眠波，提示可能预后较好。

术前重复的脑电图评估有助于提高老年患者非惊厥性癫痫持续状态诊断率，从而采取有针对性的治疗措施以预防术中或术后癫痫发作。此外，老年患者由于生理功能下降、基础疾病增加、神经系统老化导致脑电图振幅降低、   低频波形增加，   术前脑电图监测可以帮助麻醉医生判断老年患者术前认知功能情况及是否存在脑损伤。

术中ECG监测

① 监测麻醉深度

有研究表明，术中低BIS值和术后30天的死亡率之间存在显著联系，且在心脏手术患者中，深度麻醉可能会增加术后死亡率，当然对非心脏手术患者死亡率未发现明显影响。因此术中脑电图监测有助于优化患者麻醉药物剂量，相对客观地评估个体患者的麻醉深度。

② 评估脑血流状态

脑缺血典型的ECG表现为快波( α 波和 β 波) 减少、慢波( δ 波) 增加，具体的振幅变化取决于缺血的严重程度和持续时间，极严重的情况下ECG会变成等电位。通过ECG的变化可以检测出麻醉期间严重的脑缺血或灌注不足，特别是在麻醉维持期间，ECG突然改变( 即功率向较低频率范围转移、幅度进行性降低或出现爆发抑制甚至等电位脑电图) 或指标值下降可能提示脑缺血意外。因此，持续脑电图监测可以及时发现术中脑缺血，并评估改善脑缺血的治疗效果。

③ 预防术后并发症

EEG α波振荡与认知功能高度相关，术中额叶 α波能量的降低可以作为一种生理标记来识别术前认知功能较低的老年人。术前认知障碍与术中额叶 α波功率绝对值呈正相关，术前越易于发生认知障碍的患者，术中α波功率越低。术中ECG波形中 θ 波或 δ 波慢化，或术中 BIS ＜ 20 常预示术后谵妄的发生。

此外，ECG监测引导的麻醉管理显著降低了吸入麻醉药物的用量及EEG爆发抑制的持续时间，并改善了术后恶心呕吐发生率及术后 30 天病死率。

术后ECG监测

术后，ECG监测可以直接分析神经元的激活，评估疼痛活动的脑电成分，可用于预测术后是否需要使用阿片类药物镇痛。对于术后转入重症监护病房的患者，ECG监测也可以用于实时评估患者镇静水平而无须使用外部刺激改变镇静状态。     因此在麻醉过程中，通过对大脑状态的监测可以更有效的指导麻醉医生对麻醉深度的掌控，从而避免意外及并发症的发生。

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内容 | 八月的守护

编辑 | 西 柚 

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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