心房颤动患者无创性血压测量问题的中国专家共识

持续性房颤是体位性低血压的独立危险因素之一,尤其是对于年龄≥60周岁及高血压未控制的患者。血压控制不良可使房颤患者的症状加重,发作频繁，并降低房颤的复律成功率。准确的血压测量是房颤患者有效血压管理的先决条件。

1、房颤患者的血流动力学特点：

房颤时心室率不规律而导致动脉内压明显波动。较长的R-R间期后的心搏有较高的动脉内压力,而较短的R-R间期后的心搏伴有较低的动脉内压力,有时甚至低到无法测量的程度。图1显示房颤患者和窦性心律患者的主动脉压力曲线,可见两者的动脉内压力曲线有明显的差异。  

图1 房颤和窦性心律患者的主动脉内压力曲线

2、血压测量方法和原理：

2.1    

血压测量方法：有创法(血管内血压测量法)和无创法两种。无创法主要为袖带法,又可分为台式水银柱血压计的听诊法和电子血压计测量法(亦称示波法)。

2.2    

血压测量原理 

听诊法血压测量的原理：窦性心律时动脉内压相对稳定,因而柯氏音第一音和收缩压、柯氏音第四或者第五音与舒张压之间的相互关系相对恒定。因此,在窦性心律时同一时段、多次血压测量所得收缩压和舒张压的读数基本稳定(图2)。

图2 台式水银柱血压计确定收缩压和舒张压的原理

示波法血压测量的原理：示波法血压测量是在窦性心律基础上形成和改进的。窦性心律时,袖带中脉冲波的形状呈纺锤形。根据脉冲波和袖带压力之间的相应关系,可构建一个包络曲线。经过数十年的努力,最终发现包络曲线的顶峰与平均动脉压(MAP)的时相一致,基于这一认知,通过包络曲线可以确定MAP,然后计算出收缩压和舒张压见图3。图3A显示血压测量时袖带内实际的压力数值,图3B显示其纺锤型的脉冲波曲线,图3C显示收缩压和舒张压的计算法,以包络曲线升支的50%处的压力值为收缩压,降支的80%处的压力值为舒张压。

图3 示波法血压测量的基本原理示意图

注:A为袖带中实际压力曲线图,图中细小的波动为脉搏波的压力波;B为经过处理的袖带压力与脉冲波的关系曲线;C为包络线,顶峰的压力值为平均动脉压;上升支的50%处的袖带压力值为收缩压;下降支80%处的袖带压力值定为舒张压。  

3、房颤患者血压测量的主要建议，

依照有关血压测量指南和研究文献,我们提出以下主要建议：

3.1    

在临床工作中,医生应为房颤患者测量血压 2019年,美国心脏协会(AHA)科学声明指出,无创性血压测量可在房颤患者中获得有效估计血压。

3.2    

连续测3次收缩压取平均值 医生在为房颤患者测量血压时,应当连续测量3次,间隔1min,并使用3个读数的平均值作为参考值(图5)。

3.3    

参照心室率和脉率进行评价 临床医生可以参照房颤患者的心室率(听诊30~60s)和3次血压测量的脉率变异性,评价示波法收缩压测值的准确性。当心室率<90或100次/min,及3次测量时脉率变异性<10次/min时,示波法测得的收缩压读数具有较高的可靠性(图5)。

图5 房颤患者血压测量的基本要求和准确性评估的建议

3.5

示波法动态血压监测可用于房颤患者的血压监测 目前,多数动态血压监测使用示波法。

3.6    

研发房颤时准确测量血压的器具 相对于窦性心律患者,现在的无创性血压测量方法在房颤患者中的准确性有待提高,因此,有必要创新现有的血压测量方法,研发适用于房颤患者的血压测量器具。新的方法和器具应当准确、简便,便于临床和家庭使用。

  （河南宏力医院 张霞）