医学进展-成人不明原因血小板减少的诊断方法

原文作者  Donald M Arnold, MD, MSc     Adam Cuker, MD, MS，

翻译者   陈勤奋, 副主任医师，副教授，复旦大学附属华山医院血液科

文章来源：UpToDate UpToDate临床顾问是基于循证医学原则的临床决策支持系统，帮助全世界的医生在诊疗时做出正确的决策。 所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至 2022-09 .|专题最后更新日期： 2021-05-18 . 注：本文很长，大约包含2万字，包含大量图片和表格，建议收藏。

引言

血小板减少可见于多种情况，且相关风险差异较大，轻则毫无风险，重则为危及生命的出血或血栓形成，如肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)。首次发作时，原因可能不明，血小板计数的变化趋势可能也未知。临床医生需要区别血小板减少的多种可能原因，并确定出血、血栓形成及其他潜在并发症的风险。

本专题将概述我们对意料之外血小板减少成人患者的处理方法，并根据临床表现进行分类。该方法可供初级保健医生和会诊的血液科医生使用。新生儿、儿童及孕妇的血小板减少详见其他专题。

定义和关注的领域

什么是低血小板计数-血小板减少定义为血小板计数低于正常低限，即在成人中为<150,000/μL(150x10^9/L)。血小板减少的严重程度可进一步细分为轻度(血小板计数为100,000-150,000/μL)、中度(50,000-99,000/μL)和重度(<50,000/μL)[1]。不过，必须结合基础疾病解读这些数值，有时可能需取更高或更低的数值进行评估，例如，在免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)的情况下，我们认为血小板计数<30,000/μL提示重度血小板减少。重度血小板减少(血小板计数低于30,000-50,000/μL)导致出血风险升高，也意味着患者更有可能需要治疗，但血小板计数与出血风险之间的关联因基础疾病不同而异，并且可能无法预测。

美国一项研究纳入第三次美国国家健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)数据库中12,000余例成年人的数据，结果如下[2]：

●血小板计数为150,000-450,000/μL，女性和男性的平均值分别为266,000/μL和237,000/μL。

●女性的血小板计数略高于男性。

●较年轻者的血小板计数略高于年龄较大者。

●非西班牙语裔黑人的血小板计数高于白人。

虽然不同人群的血小板计数差异较大，但健康个体的血小板计数在不同时间保持相对稳定。例如，一项有关连续血小板计数的研究纳入了3789例个体，发现同一个体血小板计数的波动范围相对较窄；在受试者中，血小板计数差异大于98,000/μL的个体不到0.1%[3]。

当评估个体患者的血小板计数时，正常值范围宽、个体值波动范围窄以及连续分布的情况是有意义的：

●少数个体(约2.5%)的血小板计数基线值＜150,000/μL，由于血小板计数在人群中呈正态分布，参考值范围通常为平均值±2个标准差，即代表了95%的正常人群。

●一些人的血小板计数可出现显著降低但仍处于“正常”范围，因此不会被标示为“异常”；例如，血小板计数从400,000μL降至200,000μL时，虽然数值仍≥150,000/μL，但需引起重视。血小板计数的这种下降可能有临床意义，需要进行评估。至少应复查血小板计数。

这些问题强调应获得之前的血小板计数(如果有的话)以判断计数是保持稳定还是趋于下降，这点非常重要。血小板计数近期下降50%，即使数值仍在正常范围内，也可能预示有严重的临床问题，并需要积极随访。

何时担心出血-对于重度血小板减少的患者，需要关注出血的问题；但血小板计数与出血风险之间的关联并不明确。出血的临床预测因素包括既往发生过出血和存在湿性紫癜，还可能还包括血尿。一项回顾性研究报道了6例发生严重或危及生命出血的ITP患者，所有患者既往都有口腔紫癜，其中4例有血尿[4]。一项研究汇总了3项随机对照试验的受试者(血液系统恶性肿瘤伴血小板减少患者)每日出血评估数据，发现血尿与发生更严重出血(如，黏膜出血)显著相关[5]。

血小板计数“安全值”的概念并不准确，缺乏循证推荐，并且取决于具体疾病及具体患者(即使疾病相同)[6]。以下内容可作为指导，但不应替代基于个体患者和疾病因素做出的临床判断：

●若血小板计数小于50,000/μL，外科手术时一般需要关注出血问题；对于一些高风险操作，如神经外科手术或大型心脏手术或骨科手术，血小板计数小于100,000/μL时就需关注出血问题。但即使血小板计数较低，部分操作也可以安全进行。例如，某些皮肤手术操作、白内障手术以及骨髓穿刺和活检。

●严重自发性出血罕见；最可能发生于血小板计数<20,000/μL时，尤其是<10,000/μL时。

●血小板计数相同时，ITP患者的出血风险可能略低于其他疾病患者。例如，对于血小板计数同为30,000/μL的ITP患者和再生障碍性贫血患者，我们更担心后者会发生出血。

考虑其他可能影响出血风险的因素也很重要，如血小板功能障碍、凝血异常。当存在这些因素时，它们可能会增加出血风险，因而比血小板计数偏低更值得关注。

血小板功能在出血风险中的作用可由遗传性巨大血小板综合征(Bernard-Soulier syndrome, BSS)这一罕见的遗传病阐明；该病的特征为血小板减少和血小板功能受损，其出血与血小板减少的程度不成比例。同样地，在有严重肝病或弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)的患者中，凝血障碍引起的出血风险高于血小板减少。

相比之下，血小板止血功能正常者(如ITP患者)即使血小板计数非常低，大多也不会发生严重自发性出血。

何时担心血栓形成-偶尔，血小板减少症患者会有血栓形成的风险而非出血风险，或者同时存在两种风险。虽然大多数所涉及的疾病均很罕见，但考虑到这些疾病的可能性是很重要的，因为可能需要尽快治疗以预防危及生命的血栓形成事件。

例如：

●肝素诱导的血小板减少症–小部分(<5%)暴露于肝素的患者可发生HIT；在发生HIT的患者中，肝素诱导的抗血小板因子4表位的抗体可导致血小板减少和血小板活化，从而引起危及生命的静脉和/或动脉血栓形成。如果近期暴露于肝素的患者发生了血小板减少、血栓形成、全身性过敏反应或皮肤反应，则应考虑该诊断。治疗包括立即停用肝素并使用非肝素抗凝药。非肝素抗凝剂及支持其使用的证据参见其他专题。

●疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症–疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症(vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT)是发生于接种COVID-19腺病毒载体疫苗(阿斯利康疫苗和强生/杨森疫苗)后的罕见综合征。VITT与自发性HIT的相似之处在于之前无肝素暴露，且伴有危及生命的静脉和/或动脉血栓。对于血栓形成和/或血小板减少的患者，应评估其在过去5-30日内是否接种过COVID-19疫苗，以及接种疫苗的具体类型。VITT的评估和紧急治疗详见其他专题。

●抗磷脂综合征–抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)可发生于系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)患者、其他病症患者(如感染、用药、癌症)或无基础疾病的个体中。患者可能有静脉和/或动脉血栓形成。APS治疗包括抗凝药或阿司匹林治疗，以及针对任何基础疾病的治疗，相关内容将会单独详细讨论。

●弥散性血管内凝血–DIC患者有发生出血或血栓形成的风险，通常发生于静脉。DIC常见于脓毒症或恶性肿瘤的危重患者，但也可见于多种其他疾病中(表 1)。治疗基础疾病最为重要。

●血栓性微血管病–血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)可伴有富含血小板的小血管血栓，这类TMA包括血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)、溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)或药物引起的TMA(drug-induced thrombotic microangiopathy, DITMA)。这些微血栓可出现在任何器官中，并可危及生命。血浆置换可挽救TTP患者生命，疑似TTP时应立即开始血浆置换。

●阵发性睡眠性血红蛋白尿症–阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)是一种罕见的疾病，由细胞膜缺失糖基化磷脂酰肌醇引起。可发生血栓形成(往往发生在不常见部位，如腹腔内或大脑静脉)，还可发生溶血性贫血和/或骨髓衰竭。治疗取决于血细胞减少程度和有无血栓形成。

●ITP合并血栓形成疾病–ITP患者合并的某些疾病可增加血栓形成风险，如心房颤动或者近期或既往深静脉血栓形成。这类患者的抗凝治疗存在难度；但需注意，血小板计数低并不能预防血栓形成，通常需要抗凝治疗[7]。相关内容详见其他专题。

病理生理学

血小板减少的主要病理生理机制包括：骨髓中血小板生成减少；抗体破坏外周血小板；血栓中的血小板消耗；液体复苏或大量输血引起的稀释；门脉高压症和/或脾肿大个体中，血小板在脾中的隔离(汇聚)。以下例子可阐明上述机制：

●血小板生成减少–血小板的产生取决于骨髓中完整的造血干细胞功能以及肝脏产生的血小板生成素(thrombopoietin, TPO)。

•骨髓疾病–血小板由骨髓中的巨核细胞生成(图片 1)，而巨核细胞来源于多能造血祖细胞。据估计，每个巨核细胞可产生1000-5000个血小板。稳态下血小板生成的速度是每日35,000-50,000个血小板进入每μL血液；需求量增加时其生成速度可增至8倍[8,9]。

一般来说，妨碍血小板生成的骨髓异常(如，营养素缺乏、骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血)也会减少其他血细胞的产生(即红细胞和白细胞)，从而引起全血细胞减少。患者可能会表现出血小板减少的症状(如，出血、瘀点)，或出现贫血和/或白细胞减少带来的症状(如，乏力/呼吸急促、感染)。 患者偶尔也可出现单纯的巨核细胞丢失(如，药物引起的反应)。此外，由于抗血小板自身抗体也会与巨核细胞发生反应，所以原发性ITP通常与血小板生成减少有关。

•肝脏疾病–肝脏是生成TPO的部位，肝脏疾病导致肝脏合成功能严重受损时，TPO水平下降，则可导致血小板减少。

在严重肝脏疾病中，往往还存在代偿性脾肿大和脾功能亢进(血小板脾隔离)，详见下文。

●血小板破坏/消耗–血小板可在循环中生存8-10日，此后由网状内皮系统(如，肝脏和脾脏)的单核细胞或巨噬细胞清除，这可能是程序性凋亡的结果[10,11]。肝脏中Ashwell Morell受体也可参与血小板的清除，该受体可识别血小板表面聚糖模式的改变[12]。抗体介导的清除会加速血小板的破坏，并可能加速巨核细胞的破坏。原发性和继发性ITP患者体内均可出现抗血小板抗体；继发性ITP是在另一种自身免疫性综合征(如SLE)基础上出现的血小板减少。抗血小板抗体也可由某些药物和摄入的物质(如奎宁)诱发而产生。

抗体也可介导不止一个血细胞系的破坏，从而引起联合血细胞减少；Evans综合征这一术语被用于指代温抗体型自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)合并ITP。这种情况下也可出现自身免疫性中性粒细胞减少。

DIC和TMA(如TTP或HUS)时形成血栓也会出现血小板消耗。

●稀释–另一种机制是稀释性血小板减少，可发生在大量液体复苏或大量输血而不按比例输注血小板的情况下。血小板计数的下降与24小时内输注的红细胞单位数量成比例[13,14]。

●重新分布/脾功能亢进–在脾功能正常的个体中，约1/3的血小板分布在脾脏，与循环池中的血小板平衡[15]。导致脾增大和/或门脉高压导致脾瘀血的疾病(如，肝硬化、酒精性肝病)也可降低血小板计数，而不改变体内血小板总量[15]。脾肿大情况下发生重度血小板减少或出血则提示临床医生要查明是否有其他原因。

血小板减少的原因

血小板减少的潜在原因随其发生的临床背景的不同而异。无症状的单纯性血小板减少患者更可能存在ITP；而在发生了血小板减少的病情危急住院患者中，更可能存在的是血小板消耗、稀释、脓毒症/感染所致的骨髓抑制，或药物诱导的血小板减少。在这两个极端之间的是自身免疫性疾病、营养素缺乏、TMA或感染，根据基础疾病的严重程度可出现一系列不同的表现。

血小板减少的病因见附表(表 2)和下面的列表，按照最不可能有症状到病情最为危急的情况进行排列。然而，患者的临床状态不能用于排除或确定诊断，因为其中多种病因都可以有不同的临床表现。

●妊娠–大多数妊娠女性的血小板计数正常。5%-10%的妊娠女性会出现新发血小板减少，也称为妊娠期血小板减少。妊娠期血小板减少又称妊娠期生理性血小板减少，呈轻度无症状，在妊娠晚期出现，分娩后自发缓解。这种血小板减少不伴有出血或胎儿血小板减少的风险。我们不鼓励对常规产科保健进行任何改变。

相反，如果血小板计数低于70,000-80,000/μL，则必须评估是否有其他原因导致血小板减少(如ITP)。

妊娠期出现重度血小板减少或血小板减少伴其他疾病(如肾功能不全、高血压、微血管病性溶血性贫血)，则提示需评估是否有更严重的疾病，如溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevatedliver enzymes)、血小板计数降低(low platelet count)(HELLP)综合征，子痫前期或TTP。

●慢性肝病或脾功能亢进–单纯的血小板减少可能是慢性肝病合并门脉高压和充血性脾肿大(脾功能亢进)的首发表现。血小板减少通常为轻度到中度(如，血小板计数为60,000-100,000/μL)，并且脾肿大常可扪及。在慢性肝病合并脾功能亢进的患者中，多达90%的血小板可能汇聚于脾脏循环内，而在无脾功能亢进的个体中，仅约1/3的血小板在脾脏循环[15]。在严重肝脏疾病中，血小板计数可能因TPO水平下降而更低。一项研究纳入354例推定诊断为非酒精性脂肪性肝病的患者，血小板减少的发生率是29%[16]。

●免疫性血小板减少症–在其他方面无症状的成人中，ITP是中度至重度血小板减少的常见原因。其他细胞系不受影响，即ITP不会引起贫血或白细胞减少。对ITP发病机制的普遍理解是抗体介导的血小板破坏。但是，抗血小板的抗体并不是总能检测到，该检查对于临床没有帮助。当病史、体格检查和实验室数据不提示其他诊断时，则可推定诊断为ITP。此时仅需进行全血细胞计数(complete blood count, CBC)和外周血涂片检查；然而，其他检查可能有助于排除ITP的继发性原因(如HIV和丙型肝炎检查)或血小板减少的其他非免疫性原因(如测定肝酶以排除可能存在的肝脏损伤)。

●先天性血小板疾病–某些伴有血小板减少的先天性血小板疾病是偶然被发现的。其中几种疾病可能在外周血涂片出现巨大血小板，如MYH-9相关疾病、BSS和灰色血小板综合征，但并不是所有疾病都会引起巨血小板减少。尽管这些疾病罕见并常在儿童期诊断，但也可能在成年期诊断。许多先天性血小板减少患者最初被误诊为ITP。McMaster ITP登记数据库研究阐明了这一点，发现35/614(约6%)例血小板减少成年患者有遗传性综合征[17]。最初被诊断为原发性ITP的295例患者中，有5例被重新诊断为遗传性血小板疾病。

其他与血小板减少相关的遗传性综合征包括Wiskott-Aldrich综合征、血小板减少伴桡骨缺失(thrombocytopenia with absent radius, TAR)综合征、Alport综合征(还与遗传性肾炎和听力损失相关)，一小部分血管性血友病患者也与血小板减少相关[18]。这些疾病常常伴有其他临床表现，但这些表现只有在考虑统一的诊断时才会被注意到。但遗传性血小板减少症不一定有综合征特征。尽管这些疾病常在儿童期被诊断，但也可能在成年期发病。

●感染–血小板减少可见于多种感染。其机制可能包括免疫介导的血小板破坏、骨髓抑制或血小板消耗。

•病毒–多种病毒感染后都可出现血小板减少，如风疹、腮腺炎、水痘、细小病毒、HCV及EB病毒。血小板减少可能是被偶然发现，可随患者康复而自发缓解；然而，有些持续性感染(如丙型肝炎)中的血小板减少也可能会持续存在。

已有COVID-19相关血小板减少的报道。

肝脏是TPO生成部位，任何引起重度肝炎的病毒感染均可导致肝衰竭相关血小板减少。

免疫抑制药物(如利妥昔单抗)治疗之前可能需要先检测乙型肝炎病毒，以免病毒再激活。

麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗可导致血小板减少，但这种情况非常罕见。换句话说，接种该疫苗的血小板减少发生率<1/30,000，而风疹感染所致血小板减少的发生率为1/3000[19,20]。

有病例报告显示血小板减少与寨卡病毒感染相关[21,22]。

•HIV–HIV感染是新近发现的血小板减少的罕见病因。然而，由于血小板减少可能是HIV感染的首发表现，所以将HIV检测作为血小板减少评估的一部分也是恰当的[23,24]。

HIV可通过几种机制引起血小板减少，包括：对巨核细胞的直接毒性作用，ITP样疾病，继发性机会感染(如，鸟-胞内分枝杆菌感染)。相关内容详见其他专题。

•细菌感染/脓毒症–脓毒症可通过直接抑制骨髓而引起血小板减少，其常伴有其他血细胞的减少；脓毒症引起的血小板减少也可作为DIC的一部分，伴有凝血异常(如，PT和aPTT延长、纤维蛋白原偏低)；脓毒症还可通过血小板破坏增加或与DIC无关的血小板消耗而引起血小板减少。患者一般病情危重，治疗应针对其基础感染。

幽门螺杆菌感染也可导致ITP。对于消化不良或有消化性溃疡病症状的患者，诊断时应怀疑幽门螺杆菌感染。

其他特异性感染也常出现血小板减少，包括钩端螺旋体病、布鲁菌病、无形体病和其他蜱媒感染。

•胞内寄生虫病–疟疾和巴贝虫病可引起血小板减少，通常伴有发热和溶血性贫血；患者可能病情较轻或病情危重。外周血涂片检查可发现致病微生物。

●药物

•药物诱导的免疫性血小板减少–事实上，任何药物都能通过诱导机体产生药物依赖性的血小板反应性抗体而引起血小板减少，但这种情况更常见于某些药物[25]。例如抗菌药物(如，磺胺药、氨苄西林、哌拉西林、万古霉素、利福平)、较老的抗癫痫药(如，卡马西平、苯妥英)以及奎宁(表 3和表 4)。一般情况下，如果患者既往曾暴露于某药物，则再次接触该药物时会在数小时内出现血小板减少；如果为新药且每日使用，则会在1-2周内出现血小板减少。血小板减少通常在停药后5-7日内缓解[26]。极少需要特定的治疗。

已有儿童接种MMR疫苗后第6周出现典型疫苗相关ITP的报道。如下文所示，已有接种某些COVID-19疫苗引起VITT的报道。

•HIT–HIT是一种特殊的药物诱导血小板减少症，该病中抗血小板因子4/肝素复合物的抗体导致血小板活化，从而引起静脉和动脉血栓形成的风险增加。

可提示HIT的临床特征包括：之前5-10日内暴露于肝素的患者新发血小板减少；血小板计数降至基线值的50%以下；静脉或动脉血栓形成；肝素注射部位皮肤坏死；静脉给予肝素后发生急性全身反应。治疗包括立即停用肝素并使用非肝素抗凝药。HIT的评估和临床推定诊断为HIT患者的处理详见其他专题。

也报道了罕见的与肝素暴露无关的HIT样疾病，包括自发性HIT和COVID-19疫苗相关的VITT。

•药物诱导的血小板减少症(非免疫性)–某些药物，如达托霉素、利奈唑胺和丙戊酸，可通过剂量依赖性抑制血小板生成，而引起轻度或中度单纯性血小板减少。

•药物诱导的血栓性微血管病–药物诱导的血栓性微血管病(drug-induced thrombotic microangiopathy, DITMA)是一种微血管病性溶血性贫血和血小板减少综合征；部分病例可能伴有急性肾衰竭和/或发热。DITMA的机制分为免疫性和剂量依赖性。奎宁可作为非处方药用于腿部痛性痉挛，是免疫介导型DITMA的典型原因。一些癌症疗法、钙调磷酸酶抑制剂和物质滥用可引起毒性介导的DITMA。

•细胞毒性化疗或放疗的骨髓抑制–细胞毒性化疗药物和放疗会导致可预料的、剂量依赖性骨髓抑制，常影响所有血细胞系(表 5)。较低的剂量可能不会引起改变，或仅引起轻微/短暂的血细胞减少，而较高剂量可导致所有细胞系发生严重的血细胞减少。虽然可以预测到停止治疗后血细胞计数会恢复，但在少数有基础骨髓疾病的患者中，停止治疗后血小板计数的回升较缓慢。

●非处方制剂、补充剂、食物和饮料–已有患者摄入含奎宁的饮料(如，汤力水、苦柠檬)后发生血小板减少的报道(表 4)，此外多种草药制剂[27,28]、食物[29,30]和非处方药摄入后也有发生血小板减少的报道。在某些患者中，详尽的病史采集可发现血小板减少的饮食原因。相关内容见其他专题。

●酒精–酒精可引起血小板减少，其机制包括对骨髓的直接毒性作用、营养素缺乏或与酒精性肝病相关的脾功能亢进。患者可能相对无症状或出现肝硬化表现。

●恶性肿瘤–癌症可引起慢性DIC、骨髓浸润或TMA，血小板减少为其表现之一。

●营养素缺乏–造血所需的营养素(如，叶酸、维生素B12)缺乏通常引起轻度全血细胞减少，但也可见单纯血小板减少。患者可无症状，也可出现贫血症状和/或神经系统表现。上述营养素缺乏可发生于某些饮食习惯时(如，营养不良、纯素食主义、锌摄入过量)，也可通过自身免疫机制发生，或者因减肥手术或其他胃肠道手术后营养补充不足而发生。

●血栓性微血管病–TMA(如TTP、HUS和DITMA)在成人中罕见，但对于有微血管病性溶血性贫血和血小板减少的任何成人患者，诊断时必须考虑TMA。(参见 “疑似TTP、HUS或其他血栓性微血管病的诊断方案”)

TTP、HUS或DITMA患者很少表现出全部的五联临床特征(微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统表现、肾功能不全和发热)，而在有效治疗问世之前的时代，五联征很常见。血小板减少合并微血管病性溶血性贫血足以引起对TMA的怀疑。急性肾损伤支持诊断为HUS或补体介导的TMA，而不是TTP。

TTP或HUS的急性发作也可由另一种急性病“触发”，因此可能会出乎意料地突然发生于因其他疾病而住院的患者，如心脏手术或胰腺炎[31]。

●骨髓疾病–数种原发性血液系统疾病会引起血小板减少，但这些疾病通常也引起CBC的其他异常，如全血细胞减少、白细胞增多。若怀疑有上述任意一种疾病，则提示需要血液科医生介入和进行骨髓评估。

•骨髓增生异常综合征患者中大约1/4会引起不同程度的血小板减少，但单纯血小板减少罕见。

•骨髓衰竭综合征会引起血小板减少，并且几乎总是伴有其他血细胞减少。

•急性白血病(acute leukemia, AL)通常表现为白细胞增多以及外周血中出现未成熟白细胞，并且常同时伴有血小板减少和贫血，但是单纯血小板减少罕见。

•PNH可表现为骨髓衰竭，包括血小板减少和血栓形成。

●风湿性疾病/自身免疫性疾病–1/4-1/2的SLE患者伴有继发性ITP。

APS是一种自身抗体介导的综合征，以静脉或动脉血栓形成和/或病理妊娠为特征，也可出现脑卒中和其他神经系统并发症。患者常出现继发性ITP导致的轻至中度血小板减少。

●其他病因–其他血小板减少的罕见原因包括与血小板破坏相关的血管因素，如巨大毛细血管瘤、大型主动脉瘤、体外循环和主动脉内球囊反搏(表 1)[32]。输血后紫癜(post-transfusion purpura, PTP)是罕见的免疫介导血小板破坏，发生于输入含血小板的血液制品后。

我们的处理方法概述

对于新近发现的不明原因血小板减少的患者，我们通过复查CBC和查看外周血涂片来核实血小板减少；如果可以，获取之前的血小板计数，并评估其他血液系统异常。后续评估和进一步检查的步骤取决于患者的临床表现(可从无症状到病情危重)(表 6)。

需要立即干预的血小板减少性紧急情况-血小板减少的某些表现是需要立即干预的医疗急症，包括：

●重度血小板减少(即，血小板计数<50,000/μL)时的出血

●重度血小板减少情况下急需侵入性操作

●妊娠伴重度血小板减少

●疑似HIT、VITT或PTP。

●疑似TTP、HUS或DITMA

●疑似AL、AA或其他骨髓衰竭综合征

请血液科医生会诊有助于患者评估、诊断和制定治疗策略，包括血小板输注、其他可迅速提高血小板计数的方法[如糖皮质激素和IVIG用于治疗ITP，血浆置换用于治疗TTP]、预防其他并发症(如血栓形成)并治疗基础疾病。

最初的问题和评估步骤 — 若患者出现意料之外的血小板减少，我们想要知道：

●血小板减少是真实存在的吗？

●血小板减少是新出现的吗？

●有其他血液系统异常吗？

可通过复查CBC和复核外周血涂片(或请他人复核)以确认血小板减少真实存在(而非实验室误差或体外实验的假象)，尤其是在血小板计数与临床特征不符的情况下。

与稳定的、轻度偏低的血小板计数相比，新出现的血小板计数下降更需要引起注意，因为这提示可能有正在演变的疾病。就这一点而言，若能获取既往血小板计数是有帮助的，还应监测血小板计数以判定其变化趋势，监测间隔取决于血小板减少的严重程度和其他临床表现。还需确定症状与新用药物(处方药和非处方药)和/或疫苗接种的时间关系。

其他线索也可通过血涂片而发现，如巨大血小板(体积较大，故血细胞自动计数仪会将其计为红细胞)或红细胞碎片(为TMA的特征)。存在其他血液系统异常(如，贫血、白细胞减少和白细胞增多)通常提示其诊断要比单纯血小板减少更为严重。

不明原因血小板减少的任何患者都应由血液科医生评估以确定病因并进行恰当治疗；其转诊紧迫性取决于血小板减少的程度以及其他临床表现。

无症状、偶然发现的轻度血小板减少-对于轻度血小板减少(血小板计数介于100,000-150,000/μL)的无症状门诊患者，常见诊断包括轻度ITP、隐匿性肝病、HIV感染和骨髓增生异常综合征。先天性血小板减少性疾病有时会被误诊为ITP，也可能导致轻度血小板减少。

对于偶然发现的无症状性血小板减少并拟诊为ITP的患者，除了常规病史采集、体格检查、CBC和复核外周血涂片外，无需进一步评估，并有必要进行HIV和HCV感染检测。

转诊至血液科医生处以确诊是合理的做法。无需常规检测抗血小板抗体，并且也没必要进行影像学检查和骨髓穿刺及活检，除非患者存在其他异常。

一项研究前瞻性地纳入了217例表面上健康的患者，这些个体因偶然发现血小板计数在100,000-150,000/μL之间而被转诊至血液学中心，该研究探讨了无症状的轻度血小板减少的自然病程[33]。经过6个月的观察，23例(11%)患者血小板计数正常，2例进展为骨髓增生异常综合征(难治性贫血)，1例进展为SLE。其余191例(88%)患者在这段时期内血小板计数持续低于150,000/μL，但没有出现明显的其他疾病征象；5年后，大多数患者(64%)的血小板计数较低自发消退或持续存在轻度血小板减少但未发生相关的疾病，这支持ITP或正常变异型的诊断。

血小板减少伴出血或其他症状-对于单纯性血小板减少和出血的患者(表现为瘀点、紫癜和黏膜出血，如鼻出血和严重月经失血)，疾病诊断谱不同。

●如果出血的患者缺少全身疾病的征象或其他的CBC异常，则可能为药物引起的血小板减少或原发性ITP。做出这些诊断根据的是恰当的病史(如，药物暴露史、出血、无其他特异性症状)，且体格检查无其他发现。除了HIV和HCV检测外，无需进行其他实验室检查。

●对于可能为药物引起血小板减少的患者，药物依赖性抗体检测的作用将单独讨论。

●对于有血小板减少和其他症状的个体，可能的诊断范围更广。需要考虑的具体诊断取决于其他临床发现。例如：

•发热–可能是感染、脓毒症和DIC

•肝脾肿大–可能性肝病伴脾功能亢进、淋巴瘤

•神经系统发现–可能性TTP、HUS、DITMA、维生素B12缺乏或铜缺乏

•淋巴结肿大–可能性感染、淋巴瘤或其他恶性肿瘤

•血栓形成–可能性HIT、APS或PNH

考虑上述其他症状所提示的诊断时，这些个体应接受有针对性的其他实验室评估。

病情危急/重症监护病房-血小板减少在病情危急患者中较常见。

2011年的一篇系统评价分析了ICU中发生的血小板减少，显示收入ICU时的血小板减少发生率为8%-68%，而ICU入住期间新发血小板减少的发生率为13%-44%[34]。血小板减少与病情严重程度高、脓毒症以及器官功能障碍相关。

一项队列研究纳入145例内科ICU患者，出现血小板减少的预测因素包括：DIC、心肺复苏和入院时发生器官衰竭[35]。另一项随机试验纳入基线血小板计数>75,000/μL的内科和外科ICU患者，发现血小板减少的预测因素包括：APACHE Ⅱ评分较高、外科诊断、肝功能障碍、过去3日内接受过正性肌力药或血管加压药、3日内接受过肾脏替代治疗，以及出现HIT[1]。

一组包含329例内科和外科ICU患者的患者队列中，新发血小板减少最常见的原因是脓毒症，占全部病例的1/2[36]。在26%的患者中，血小板减少的病因不止1种。血小板减少的具体原因的频率如下：

●所有脓毒症(48%)

●脓毒症伴明确的菌血症(28%)

●肝病/脾功能亢进(18%)

●显性DIC(14%)

●未知病因(14%)

●其他感染(11%)

●原发性血液系统疾病(9%)

●非细胞毒性药物(9%)

●细胞毒性药物(7%)

●大量输血(7%)

●其他原因(7%)

●过量饮酒(5%)

基于上述研究结果，对于伴有血小板减少的危重患者，我们会进行凝血功能检查、肝功能检查以及血培养和体液培养来评估DIC、脓毒症和肝病。

评估罕见但危及生命的疾病的可能性也很重要，例如HIT、TTP、药物诱导的免疫性血小板减少症(drug-induced immune thrombocytopenia, DITP)、PTP、原发性ITP和AL[37,38]。如果血小板减少为重度且有其他血细胞系异常，则进行骨髓评估是适合的。

对于中度至重度血小板减少患者，应仔细回顾血小板减少发生前2周内启用或使用的所有药物。如果怀疑DITP，则停用可能致病的药物，同时密切监测血小板计数是否恢复[39]。HIT是ICU患者血小板减少的不常见病因[40]。但是，临床疑似HIT的患者应接受HIT抗体检测。

患者的不良结局通常与其血小板减少的严重程度相关。一项研究显示，轻度、中度和重度血小板减少的出血校正风险比分别为1.96、3.52和3.54[1]。中度和重度(非轻度)血小板减少还与ICU住院时间延长和ICU死亡增加相关[1]。

对病情危重且全血细胞减少(即，白细胞减少、贫血和血小板减少)患者，需考虑其他诊断[如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)]，参见其他专题。

病史

应详细采集病史，以确定是否存在其他可能引起血小板减少的原因。对于无法提供病史的危重患者，应从患者家属和/或接诊该患者的其他临床医生处获取这些信息。

有帮助的病史包括：

●如果可以的话，应获得患者之前的血小板计数，因为相比于稳定的血小板计数，新近发现的或不断下降的血小板计数更令人担心。

●出血性疾病和/或血小板减少的家族史。然而，重要的是，患者无阳性家族史并不能排除遗传性疾病的可能性，因为一些家族性血小板疾病患者到成年期仍未获得充分诊断。

●出血病史(如，瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便和严重月经失血)。

●药物暴露–必须确定患者是否有下列药物暴露：新的处方药、仅间歇应用的药物、非处方药[如，阿司匹林、非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)]、草药、疫苗，以及为其他亲友开具的药物(患者有可能使用)(表 3)。

奎宁暴露与血小板减少密切相关，因此应专门询问含奎宁饮料的摄入情况(表 4)。对于住院患者，还必须回顾住院病历、护理记录、床旁流程表及麻醉记录。术中所用的材料也可能包含相关药物，如混入关节置换水泥中的万古霉素[41]。应深入了解用药后临床出血或首次发现血小板减少的时机，因为这可能有助于找出最可能的药物，尤其是对于使用多种药物的个体。

由于存在HIT的可能性，应特别关注住院患者或最近出院患者的肝素使用情况。这些肝素包括普通肝素或LMW肝素(如，依诺肝素、达肝素、亭扎肝素、那屈肝素)，以及肝素冲洗血管通路管或手术期间的肝素暴露情况。相比之下，我们并没有发现血小板减少与靶向特异性抗凝药物(如，直接凝血酶抑制剂、因子Ⅹa抑制剂)之间存在关联。

●感染暴露，包括近期感染(病毒、细菌、立克次体)或接种活病毒疫苗；近期去过疟疾、登革病毒、钩端螺旋体病、脑膜炎球菌血症、鼠咬热、立克次体感染、汉坦病毒，以及病毒性出血热(如，埃博拉、拉沙热)流行地区；存在HIV感染的危险因素[42,43]。

●可导致营养素缺乏的饮食习惯(如，绝对素食主义、素食主义或锌过量摄入)。

●其他医学情况，包括血液系统疾病、风湿性疾病、减肥手术或营养状况差、血制品输注或器官移植[44]。

体格检查

体格检查应关注有无出血体征，以及淋巴结或肝脾肿大，这可能是引起血小板减少的潜在疾病的体征。血栓形成的征象也可提示血小板减少的一系列不同潜在病因。

皮肤及其他部位出血 — 出血进入皮肤是血小板减少最常见的表现之一。有一点值得注意，血小板减少性出血与凝血异常个体的出血是不同的(表 7)。因血小板减少而出血的患者可能有瘀点、紫癜或明确的黏膜出血。

●瘀点–瘀点是针头大小、红色、扁平的散在皮损，往往成片地出现在重力依赖区域(图片 2和图片 3)。瘀点由红细胞从毛细血管外渗所致，其无症状、无压痛、触诊不清，压之不褪色。它们在重力依赖区最为密集，因为这些区域小的浅表血管受到的流体静压最大(如，可走动患者的足部和踝部、卧床患者的骶前区)。足底部不会有瘀点，因为该处的血管受到强韧的皮下组织保护。应注意瘀点和其他病损，尤其是身体的重力依赖区。

●紫癜–紫癜指由瘀点融合而成的紫色皮肤区域。干性紫癜是指皮肤紫癜；湿性紫癜是指黏膜紫癜，如附图B(图片 2)。一般认为湿性紫癜可能提示出血更严重。可触性紫癜并非血小板减少的典型表现，而是提示基础血管性或炎症性疾病。

●瘀斑–瘀斑是无压痛的皮内出血区域，并且由于存在淤血(呈红色、紫色)和血红素降解产物(呈绿色、橙色、黄色)而往往呈现多种颜色。典型的瘀斑皮损较小、较多且表浅。患者可能并没有明显的外伤，并且瘀斑也不会扩散到深部组织。

值得注意的是，瘀点和紫癜不同于小的毛细血管扩张、血管瘤和血管炎性紫癜(图片 4)。

记录皮损范围(如，用笔标记)有助于识别新的皮损和/或现存皮损的扩张，而出现新发皮损或皮损扩张可能意味着血小板减少的持续存在或加重，或应引起临床医生对出血风险增高的关注。

无论是什么原因导致患者血小板减少，若存在其他出血部位(如出现大便隐血、血尿)，均需进行恰当评估和治疗。

肝、脾和淋巴结—应触诊肝、脾有无压痛和肿大。脾肿大可能是肝病、淋巴瘤或其他血液系统疾病的体征；任何原因导致的脾肿大都可能引起轻度血小板减少。

血小板减少患者的淋巴结肿大可能提示感染、淋巴瘤或其他恶性肿瘤。

●有压痛的局灶性淋巴结肿大是局部细菌感染的典型特征。

●全身淋巴结肿大可能与急性HIV感染相关，通常无压痛，并累及腋窝、颈和枕淋巴结。

●淋巴结肿大可能与其他感染性、恶性肿瘤、自身免疫性以及炎症性疾病相关。

实验室检查出现意料之外血小板减少的患者有必要进行CBC和外周血涂片检查。血小板聚集提示可能为假性血小板减少。

复查全血细胞计数 — 血小板计数与临床表现不符时，在进行广泛评估前应先复查。

●对于有症状的患者(如，出血的征象)或重度血小板减少(即，<50,000/μL)患者，应立即复查CBC。

●对于无症状(如，无出血、无相关共存疾病)的中度血小板减少(即，50,000-100,000/μL)患者，应在1-2周时复查，前提是要告知患者：若在此期间发生任何临床状况改变或出血需立即报告。

●对于单纯的轻度血小板减少(即，100,000-149,000/μL)的门诊患者，可在1个月或更久以后复查，因为在仅采取观察的情况下少部分此类患者的血小板计数会恢复正常。近期开始使用某种新药、出现新的临床表现或有CBC的其他异常者例外，因为轻度血小板减少也可能是正在演变的疾病(如，药物性或肝素诱导的血小板减少、DITMA)的征象。

●如果有长期出血(如，胃肠道出血)，则可能同时存在贫血和血小板减少。贫血合并血小板减少也提示全身性疾病的可能性。

•脓毒症伴DIC •TTP、HUS或DITMA •自身免疫性疾病(如，Evans综合征) •营养素缺乏(如，叶酸、维生素B12、铜) •感染 •骨髓疾病(如，骨髓增生异常综合征、白血病、恶性肿瘤浸润骨髓)

●白细胞增多合并血小板减少提示感染、慢性炎症和恶性肿瘤的可能性。

●白细胞减少、贫血和血小板减少联合出现(即全血细胞减少)将单独详细讨论。

外周血涂片 — 查看外周血涂片可排除假性血小板减少(如，因血小板聚集而出现血小板计数较低的假象)，并可评估有无血细胞形态异常，这有助于确定血小板减少的原因。

例如，巨大血小板(图片 5)可能提示先天性血小板疾病[如MYH-9相关疾病、遗传性巨大血小板综合征(Bernard Soulier syndrome, BSS)]；一些自动血细胞计数仪可将这些血小板计数为红细胞。

假性血小板减少 — 应该先排除假性血小板减少(即血小板计数假性降低)，再进行任何进一步评估。假性血小板减少可见于很多情况，所有这些情况均可通过外周血涂片检查和/或用非EDTA抗凝剂复查CBC来识别：

●混匀不充分或抗凝不充分的血样可形成血凝块，而血凝块可将血小板扣留于收集管中，从而无法被计数。

●约0.1%的患者血样在收集管中暴露于EDTA抗凝剂时会发生血小板聚集(图片 6)，或围绕白细胞形成血小板玫瑰花结。这些血小板可能会被自动计数仪计为白细胞而不是血小板。机制是“自然产生”的血小板自身抗体针对血小板膜糖蛋白(glycoprotein, GP) Ⅱb/Ⅲa上的隐匿表位，该表位经EDTA诱导GPⅡb/Ⅲa解离而暴露[45-52]。

如果观察到血小板聚集，则使用肝素或枸橼酸钠抗凝的采集管来复查血小板计数。如果用枸橼酸钠抗凝，血小板计数应根据枸橼酸钠溶液量带来的稀释作用进行校正；使用肝素则无需这种校正。或者，也可将新鲜的非抗凝血用移液管直接加入血小板计数稀释液中进行计数。

红细胞和白细胞异常 — 红细胞和白细胞形态异常可能提示某种特异性疾病。

例如：

●裂体细胞(图片 7)提示微血管病变(如，DIC、TTP、HUS、DITMA)。

●有核红细胞(图片 8)和Howell-Jolly小体(图片 9)可见于脾切除术后，或偶见于脾功能不良的患者。

●球形红细胞(图片 10和图片 11)提示免疫介导的溶血性贫血或遗传性球形红细胞增多症。

●出现幼粒细胞和幼红细胞增多(leukoerythroblastic)(图片 12)、泪滴形红细胞(图片 13)、有核红细胞或未成熟粒细胞，提示发生了骨髓浸润。

●白细胞增多，以杆状核为主(核左移)和/或含中毒颗粒，提示感染(图片 14)。

●未成熟白细胞(如，原始粒细胞)(图片 15)或异型增生的白细胞(图片 16)提示白血病或骨髓增生异常。

●多叶核粒细胞(即，>5叶)(图片 17)提示巨幼红细胞性病变(如，维生素B12/叶酸/铜缺乏)。

HIV和HCV检测 — 血小板减少被认为是HIV感染的一种重要的“提示情况”[23]。因此，如果新发血小板减少的成人患者最近未进行HIV感染检测，则应进行检测。

血小板减少也可见于HCV感染；如果血小板减少成人患者最近未进行HCV感染的检测，则应行该检测。

其他实验室检查—对于单纯血小板减少的患者，除了上文提及的检测(CBC、外周血涂片检查、HIV和HCV检测)外，没有其他实验室检查是绝对需要做的。然而，当患者有其他表现时，可能需要其他检测。

可能提示需要其他实验室检查的表现举例如下：

●如果有SLE或APS等全身性自身免疫性疾病的症状或表现，则需要分别检测抗核抗体或抗磷脂抗体。若单纯性血小板减少患者没有提示SLE或APS的症状或体征，则我们不会检测这些抗体。

●患者有肝病表现则提示需要检测肝酶，并且可能还需要进行肝脏合成功能检查(如，白蛋白测定、凝血功能检查)，这取决于肝病的严重程度。

●如果发生血栓形成，则应考虑DIC、HIT及相关综合征，以及APS。根据血栓形成部位及其他血液系统表现，可能还要考虑PNH。针对上述这些疾病的检测将单独讨论。

●外周血涂片呈微血管病性改变则提示需要进行凝血功能检查(如，PT、aPTT、纤维蛋白原测定)，并需要检测血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)和肾功能以评估是否存在DIC、TTP或HUS；基于上述检测结果进行后续评估。

其他评估

血液科医生转诊/会诊 — 将患者转诊至血液科医生处是恰当的做法，以确诊任何新的血小板减少性疾病，或明确任何原因不明的血小板减少的病因。转诊的紧迫性取决于血小板减少的程度和其他异常，以及表现的稳定性。

在住院患者中，有些情况是急症，需要立即采取措施应对。以下情况时适合血液科医生立即介入患者的诊断和治疗：

●疑似TTP或HUS。

●疑似HIT。

●疑似COVID-19疫苗相关的VITT。

●疑似血液系统恶性肿瘤(如AL)、AA或其他骨髓衰竭综合征。

会诊的血液科医生也可有助于下列患者的诊断和处理：有严重出血或急需侵入性操作的重度血小板减少患者(即，血小板计数<50,000/μL)，以及有重度血小板减少的妊娠女性，无论其病因为何。

骨髓评估 — 并不是所有血小板减少患者都需要骨髓评估(穿刺活检)。然而，如果血小板减少的原因不明或怀疑是原发性血液系统疾病，则骨髓评估可能对这类患者是有帮助的。一个可能的例外情况是患者的临床特征符合营养素缺乏；对于这类患者，只有在无法证实营养素缺乏或补充营养素后血液学表现没有缓解时，才需要做骨髓评估。

下列骨髓发现会有所帮助：

●巨核细胞数量正常或增加提示血小板减少是(至少部分是)由于血小板破坏相关的疾病(如ITP、DITP)。

●巨核细胞数量减少伴造血细胞面积总体减小或缺失(图片 18和图片 19)符合骨髓血小板生成减少，如AA患者骨髓活检结果。

●在罕见病例中，可能出现巨核细胞严重减少或缺失，而无其他异常(也称为获得性无巨核细胞性血小板减少症，或获得性纯巨核细胞性再生障碍)。这种情况最常见于SLE患者的骨髓活检报告中，通常是由针对血小板生成素(thrombopoietin, TPO)受体的自身抗体所致。

●红细胞和粒细胞系的巨幼变提示营养素缺乏(如，维生素B12、叶酸、铜)(图片 20)，而异常增生性改变则提示骨髓增生异常性疾病(图片 21和图片 22)。

●出现肉芽肿、网硬蛋白增加或胶原纤维化(图片 23和图片 24)、或恶性细胞浸润(图片 25)，可确定骨髓侵袭的诊断，尤其是血液中还存在幼粒细胞和幼红细胞增多特征时。

一般处理原则

特定血小板减少性疾病(即一旦做出诊断)的处理参见相关专题。然而，有些一般处理原则适用于所有血小板减少的患者(无论病因为何)，这些患者在确立诊断前可能会出现问题。

●限制活动–对于其他方面健康且没有瘀点和紫癜表现的患者，可能无需限制活动。

关于能否参加某些活动需个体化考虑。例如，重度血小板减少(血小板计数<50,000/μL)患者一般不应参加剧烈体育运动，如拳击、橄榄球类运动和武术。但日常活动或低冲击运动无需受限。

●抗凝和抗血小板药物治疗–对于抗凝和抗血小板药物，要权衡临床适应证及停药相关的风险(如血栓形成)与患者血小板减少严重程度相关的出血风险及继续用药相关的出血风险[7]。可以向开具上述药物的专科咨询医生和/或血液专科医生寻求帮助。成人血小板减少的抗凝治疗详见其他专题。

注意到血小板减少本身不能使患者免于发生静脉或动脉血栓形成也很重要，如果轻度至中度血小板减少(如血小板计数>50,000/μL)患者需要进行血栓预防或使用抗凝药(如手术后)，也应给予。对于血小板减少更为严重的患者，应根据出血的风险和抗凝的获益情况制定个体化的决策。

●非处方药物治疗–应告知患者哪些非处方药物会干扰血小板功能，如阿司匹林、NSAIDs和银杏叶提取物。一般而言，应避免使用这些药物，除非患者有具体适应证而又缺乏等效替代物。

●对于侵入性操作安全的血小板计数–大多数用于侵入性操作的血小板计数阈值根据的都是等级较弱的观察性证据。一般而言，出血风险越大的操作，所需的血小板计数值就越高。虽然各情况有一定的灵活性，但施行这些操作的麻醉师和外科医生有最后的决定权。适用于不同操作的总体指导参见其他专题。

准备侵入性操作时提高血小板计数的最佳方案取决于基础疾病，例如，若推定诊断为ITP，则给予皮质类固醇或IVIG，而对于骨髓增生异常综合征则给予血小板输注。这些方法会在其他专题中详细讨论。

对于血小板功能受损的个体，即使血小板计数充足，可能仍需要血小板输注，这取决于具体的操作。如果存在凝血功能异常，也应注意纠正之。

●出血的紧急处理–无论患者有哪种基础病因，重度血小板减少情况下发生严重出血的紧急处理都需要立即输注血小板。

学会指南链接

部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Immune thrombocytopenia (ITP) and other platelet disorders”)

总结与推荐

●定义–血小板减少即血小板计数小于150,000/μL(150x109/L)，可见于多种情况，相关风险从危及生命到无影响不等。我们最关注的是血小板计数小于10,000/μL时的自发性出血，以及血小板计数小于50,000/μL时的手术出血。偶尔，血小板减少与血栓形成风险相关、而与出血风险不相关，或者同时存在两种风险。

●原因–血小板减少的可能原因根据其出现时患者的临床情况而有所不同(表 6)。

•重度血小板减少伴出血以及导致血小板减少的某些原因[如疑似肝素诱导的血小板减少(HIT)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血尿毒综合征(HUS)、药物引起的血栓性微血管病(DITMA)或骨髓衰竭综合征伴严重全血细胞减少]是医疗急症，需立即进行干预。

•对于血小板减少但无症状的门诊患者，常见诊断包括免疫性血小板减少症(ITP)、隐匿性肝病、HIV感染及骨髓增生异常综合征。先天性血小板减少也可发生，有时会被误诊为ITP(表 2)。

•在无全身性疾病征象或无其他全血细胞计数(CBC)异常的出血患者中，可能的诊断是药物引起的免疫性血小板减少(DITP)(表 3)或原发性ITP。

•对于伴有其他临床表现的患者，其血小板减少的原因包括感染、脓毒症、弥散性血管内凝血(DIC)、药物引起的血小板减少、HIT、肝病、淋巴瘤、其他恶性肿瘤、营养素缺乏(维生素B12、叶酸、铜)、TTP或HUS、抗磷脂综合征(APS)以及阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。

•在病情危急的患者中，新发血小板减少的常见原因包括脓毒症、DIC和药物性血小板减少症(表 1)。许多ICU内的血小板减少患者有不止1个原因。

●评估–通过复查CBC和查看外周血涂片来核实血小板减少；如果可以，获取之前的血小板计数，并评估其他血液系统异常。后续评估、进一步检查和请血液科医生会诊的步骤取决于患者的临床表现(范围可从无症状到病情危急不等)

•病史和体格检查–病史应侧重于既往的血小板计数、家族史、出血、药物(表 3)、非处方制剂(表 4)、感染暴露、饮食习惯以及其他医学情况(如，血液系统疾病、风湿性疾病、手术和输血)。体格检查应评估出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、血栓形成以及器官受累情况。 •实验室检查–对于单纯性血小板减少的患者，除了CBC和外周血涂片外，其他实验室检查并非绝对必需。对于新发血小板减少的成人，如果近期未接受HIV和丙型肝炎病毒(HCV)检测，则应进行这两项测试。有其他表现的患者可能需要进行其他实验室检查。

●转诊–为确认新的诊断或当血小板减少的原因不明确时，宜请血液科医生会诊。转诊的紧迫性取决于血小板减少的程度和其他异常，以及表现的稳定性。在住院患者中，对于疑似TTP、HUS、HIT和某些血液系统恶性肿瘤(如AL)的患者，适合让血液科医生早期介入诊疗。

●骨髓–并非所有血小板减少的患者都需要进行骨髓评估；然而，如果患者血小板减少的原因不明或疑似原发性血液系统疾病，那么进行骨髓评估可能有帮助。

●处理–血小板减少患者的处理取决于基础诊断。适用于所有血小板减少患者的一般原则包括：复核有可能干扰正常止血的药物和是否应该停药的决策，在进行侵入性操作前与麻醉科医生和外科医生沟通协作，以及纠正凝血异常。通常无需限制活动。

●其他人群–新生儿和儿童血小板减少以及妊娠期血小板减少，详见其他专题。

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