极简式TAVR：我们还需要走多远？

《亚青结构前沿速递》(结构速递)是由亚太结构青年俱乐部发起的一档专题栏目，旨在为行业传递最新的结构性心脏病前沿信息。栏目每周从全世界顶级刊物中选取一篇代表性的文章，翻译其摘要，配予精美图片，并进行解读，于每周六发布。

本期题目：极简式TAVR：我们还需要走多远？

文章出处：Journal of Clinical Medicine

作者：徐吉喆  曾杰

摘要：  经导管主动脉瓣置换术（TAVR）操作起初均为标准术式，随着术者经验的增加和技术的不断进步，手术风险较低患者接受TAVR的并发症明显减少。进行局部麻醉、经皮穿刺股动脉入路、桡动脉作为辅入路、不进行球囊预扩张、左室导丝起搏和早期出院是多数中心采用的极简策略手术方案。

一、麻醉

侵入性小且简化的经股动脉TAVR，包括经皮穿刺和不进行食管超声（TEE），实现了局麻+镇静下手术的可能性。SOLVE TAVI试验是一项比较全身麻醉（GA）和局麻+镇静（LA-CS）的随机对照研究，该试验未显示两种技术在30天的主要安全性综合终点方面有任何显著差异。一项包括120,080名患者的美国多中心TAVR登记显示，LA-CS与住院死亡率（0.2%；p=0.01）和30天死亡率（0.5%；p＜0.001）的小幅度但显著降低相关。最近的TVT登记显示，随着TAVR术者经验的增加，TAVR有局麻+镇静的趋势。最佳麻醉策略可能需要心脏团队在手术前确定。目前没有明确建议在TAVR手术期间选择麻醉方式。GA通常首选于非股动脉入路，LA- CS通常在没有合并症的年轻患者中被首选。

二、手术场所

杂交手术室被认为是进行TAVR的理想场所，然而，并非所有进行TAVR的医疗中心都能提供。Spaziano等对来自法国TAVR注册中心的12,121名患者的研究中，无论是杂交手术室还是导管室，中期结果都是相似的。此外，杂交手术室的位置与出血和疑似感染抗生素使用率增加有矛盾的关系。这些结果部分解释可能为在杂交手术室中接受TAVR的患者风险较高，这些患者具有外科中转、冠脉高危解剖、二尖瓣合并症等问题。随着越来越多地使用极简术式，大量TAVR手术在心脏导管室进行。在导管室采用极简TAVR似乎是安全的，但高危患者仍建议在杂交手术室进行手术。

三、血管入路

1、穿刺或外科切开     经皮（PC）入路是在经股动脉（TF）TAVR中发展起来的，并逐渐取代了最初的手术切开（SC）。PC方法创伤性较小，尤其是使用直径较小的鞘管和超声引导穿刺，与SC方法相比，这可能会缩短住院时间。在PC方法中也可以促进LA应用。SC可能被认为更准确地用于钙化血管，在发生血管并发症方面更有优势。Olasinska等人提出了一种个体化的方案，在一项研究中显示，在CT扫描中“PC的血管风险因素”（包括钙化、弥漫性动脉粥样硬化、小直径或弯曲）的情况下，TF-TAVR的SC减少了5倍。目前广泛使用的PC方法应该是TF-TAVR的常规策略，以使程序尽可能极简。

2、经股动脉入路及其他可用入路    TAVR操作的一线入路是经股动脉（TF）。如存在偏小的血管内径、血管弯曲、钙化或髂血管病变，会增加手术并发症风险。经升主动脉和经心尖路径与TF方法相比效果较差。在肥胖、小动脉直径或严重钙化的情况下，锁骨下入路可能很困难。Modine等于2010年初步开发的经颈动脉路径（TC）在可行性和安全性方面显示出令人鼓舞的结果，应由经验丰富的血管外科医生进行，对具有挑战性但可行的血管解剖结构，这种方法应被认为是一种很好的替代方案。

3、辅入路的简化—桡动脉路径    尽管血管并发症显著减少，但仍有四分之一的血管并发症发生在辅入路。桡动脉入路可减少TAVR后的所有血管并发症，改善患者舒适度。尽管桡动脉可作为辅入路应用，但在术中发生紧急情况时，可能仍需要股动脉辅入路。远端桡动脉入路最近被提议用于TAVR的辅入路，在预防桡动脉闭塞方面似乎优于近端入路。

四、左室导丝起搏技术  

经静脉临时起搏导线在右心室（RV）心尖进行，通常是股静脉通路。EASY TAVI研究表明，与右心室起搏相比，通过0.035英寸硬导丝提供的左心室起搏与手术持续时间、曝光时间和耗材成本显著减少有关，具有相似的疗效和安全性。但对于一些TAVR前已存在传导障碍的患者，可能需要进行预防性静脉穿刺，以便在左心室导线移除后进行临时起搏交换。

五、瓣膜直接植入  

新一代经导管瓣膜（THV）便于跨瓣，而无需进行预扩张。两项研究表明，VARC-2的器械成功率和术中不良事件（主动脉瓣反流和起搏器率），直接植入THV并不低于使用预扩张的常规TAVR。在使用球囊扩张型THV的DIRECTAVI试验中，预扩张的省略并未增加后扩张的比例；但在直接植入自膨型THV后，后扩张比例在直接试验组增加了两倍。对狭窄非常重且钙化程度更高的患者，也需要使用预扩张来帮助THV跨瓣。其他诸如钙化的二叶瓣、水平型主动脉和/或股动脉扭曲，同样需要预扩张帮助THV跨瓣。

六、常规超声心动图检查  

极简策略不包括超声心动图评估导管室的手术结果。但在进行手术时，必须有经验丰富的超声医生在场。经胸超声心动图（TTE）是常规检查，TEE仅在TTE窗口不足或需要评估特定问题时进行。TEE可在短时间内进行，仅需轻度镇静。一些研究中表明，术中经食管超声心动图（TEE）与较低的瓣周漏发生率相关。如果对手术的最佳结果有任何疑问，应考虑TTE和/或TEE，以准确评估THV的位置和功能，决定下一步策略。

七、短期/无监护

遥测监测（TM）被认为是TAVR后的标准护理。需要根据传导障碍风险选择心电监测的患者，允许低风险患者在没有TM的情况下入住普通心内科病房。通过严格筛选，至少三分之一的患者可以在没有TM和ICU的情况下进行常规、安全的TAVR。到目前为止，除了在THV植入后7天以上的完全性传导阻滞和高度房室传导阻滞患者外，没有明确的指南或建议在TAVR后植入起搏器。关于新发左束支传导阻滞，如果传导障碍稳定或退化，这些患者可能需要更长时间的监护，以控制不必要的起搏器植入。

八、早期出院  

 TAVR手术后住院时间缩短的趋势越来越明显，尤其是通过股动脉入路进行手术的患者。延长住院时间的因素通常为血管并发症、传导障碍。在法国TAVR登记中，与出院时间延长相关的因素为女性、基础合并症、主要并发症、自膨胀瓣膜、全身麻醉。FAST-TAVI注册中心指出，医院或社会原因仍然是早期出院的主要障碍，尤其是在老年和虚弱患者中。因此，仔细选择可能受益于早期出院策略的患者是关键。

结论：TAVR手术简化流程并没有变得简单，对每位患者的仔细评估仍然是很关键的，根据每个患者的特点提出个体化的TAVR手术策略，改善手术结果，在手术技术、术后监测或早期出院方面的整体变得更为优化。

专家点评

徐吉喆：

随着TAVR技术的普及，越来越多的国内医生参与到该手术中。目前绝大多数中心采用的是标准术式，即：桡动脉有创动脉压监测、中心静脉导管、导尿、气管插管全麻、食道超声、双股动脉+股静脉/颈内静脉临时起搏器方式进行手术。这些标准化术式大大的提高的手术的安全性，推动了手术的普及。随着学习曲线的完成、技术进步、器械的更新迭代，标准手术流程中部分步骤是开始被取消、替代或是简化的。该综述总结、回顾了欧美部分中心常态化的一些流程，目前国内也有成熟中心探索“All in one”、“24hrs discharge”等模式。正如文中所提及，极简式手术，需要对患者基础状态、合并疾病、手术配合程度、主动脉瓣病变类型等进行充分、仔细的术前评估；术中可视化穿刺、瓣膜植入、血管入路闭合、传导的观察及管理等均提出了更高的要求。结合自身中心的经验及手术模式，可以进行部分简化的探索，例如逐渐过渡为喉罩麻醉（简化气管插管、减少TEE的使用），桡动脉辅助路（简化股动脉辅入路）等。当然这些简化的术式的使用是需要手术团队结合患者病情、病变解剖复杂程度、并发症预判及手术中心经验做出综合判断之后再选择是否实施的。

刘先宝：     

左室导丝起搏是传统右心室起搏的替代方式，技术操作的难点是对左室导丝的稳定控制，对整个手术团队提出了很高的要求，在球囊扩张、瓣膜植入过程中需要保持导丝稳定的与左心室接触，以达到稳定起搏的目的。操作过程中导丝与左心室的接触不良则会因血流不稳定导致并发症，如瓣环撕裂、瓣膜移位等。因此需要导丝在左室稳定且充分接触已期达到较好的起搏效果。正如本文的题目，结合我国TAVR发展，极简式TAVR需要在经验非常丰富的中心尝试开展，需要对TAVR手术有很好的理解、手术团队的长期默契合作、手术相关科室的充分磨合（麻醉、超声等），因此并不提倡经验有限的中心过早的开展极简式TAVR，仍需较长的路要走，需要冷静看待。

宋光远：  

TAVR从诞生之初是无法行的外科手术的患者的替代治疗，高质量的随机对照研究结果以及大量的真实世界的结果涌现，使TAVR目前已成为和SAVR同等地位的重度主动脉瓣狭窄的标准治疗之一。早期TAVR手术风险高，需要心外科全部团队随时待命，全身麻醉是必然要求，同样的由于技术受限，TEE和血管切开也是TAVR手术的必需和标配。减少创伤、降低并发症发生率、提高患者舒适度是每一项技术发展的必然趋势，随着技术、器械的进步、认识的深入，不断的有专家学者在探索逐渐简化TAVR术式。该综述总结了部分国外学者从麻醉方式、血管入路、起搏方式以及是否预扩张等方面简化TAVR术式的尝试，这些结果提示在充分审慎的手术准备下，简化的TAVR在保证了手术安全性和有效性的前提下，可以减少手术室和重症监护病房的停留时间，术后住院时间，降低了住院费用。我国TAVR技术虽然起步较晚，但是发展迅速，不同的地区之间发展并不平衡。极简式是未来TAVR的必然趋势，需要我国专家学者根据各家中心的特点和经验，在保证手术和安全性和有效性的前提下，分步骤简化手术操作，不断的优化手术流程。安贞医院心脏瓣膜病介入中心在国内首创“All in One”单动脉入路，在保证安全性的前提下，进一步简化TAVR流程，减少入路并发症的发生。安贞医院心脏瓣膜病介入中心愿于国内各位同道“结瓣同行”，共同推动我国极简式TAVR的规范化发展。

姜正明：  

结构性心脏病尤其TAVR自诞生至今20年已取得长足的发展，这其中离不开术者的不断探索和器械的更新。极简式TAVR住院周期短、创口少、无需全身麻醉、节约医疗资源、更易于推广，且多项研究证实了极简式TAVR较标准TAVR流程的可行性和安全性，因此国内很多中心都积极推进极简式TAVR。笔者指出，手术策略的制定需要团队的综合考量，要结合每个病例的综合情况、合并症、心理状态、评估特点，尤其是对相关并发症的评估等；探索极简式TAVR实施的评估体系或许是我们努力的方向。极简式不是简单的追求简单，而是患者优先的思想理念下，最大程度保障手术安全和手术质量同时，选择合适的病人，研究最优的简化程度，增加病人舒适度和最快获得康复。

曾杰：

TAVR发展到现在已经有20年的历程了。众所周知，最初的TAVR由于器械的原因、临床经验和循证医学证据的相对不足，造成接受TAVR的患者大多集中在高龄、外科高危的患者中。在这样的情况下采用全麻、加强监护、单独入路起搏、多条入路每条入路完成一个功能的方式无疑对于患者是一个保障手术安全性的非常重要的措施。但是我们也必须看到，全麻（特别是气管插管方式的全麻）所带来的一些不利后果，比如：气道感染的发生概率增高，术后麻醉相关的意识功能不全的可能性增加，还有多条入路带来的穿刺并发症同样不可忽视。因此，在TAVR技术已经发展了20年的今天，在TAVR技术全面转向低危患者的背景下，为了进一步优化TAVR手术的短期和长期事件结局，在特定的患者采取局麻、采取左室导丝起搏、采取单一入路的简化方式是一种可能有益得探索和尝试。但是，尽管TAVR技术已经日臻成熟，我们还是应该审慎的开展极简术式TAVR。我们还应该清醒的认识到，在中国，目前TAVR技术还在普及和推广阶段，我们仍然不能认为TAVR是100%安全的一项技术。也还有大量需要精细和复杂处理的TAVR病例还需要我们攻克，过于激进和简化的术式可能在这部分复杂病例中的应用还有待商榷。

专家介绍

徐吉喆

兰州大学第一医院心脏中心副主任医师，亚太结构⻘年俱乐部黄金会员，国家心血管病中心PFO规范化诊疗培训学院专家委员会委员，中国非公立医院协会结构性心脏病委员会常务委员，中国健康促进协会结构性心脏病委员会常务委员，西部左心耳联盟委员。国家卫健委心血管介入诊疗培训兰州⼤学第⼀医院基地秘书及结构性心脏病指导教师、甘肃省心血管介入诊疗质量控制中心秘书长、甘肃省医师协会心⾎管内科医师分会介⼊学组秘书。从事心血管疾病诊疗，擅⻓先天性心脏病介入、左心耳封堵及经导管主动脉瓣植入术等结构性心脏病诊疗，个人年手术例数约500余例。参与编写论文并翻译专科专著多部。积极筹备左心耳封堵术、经导管主动脉瓣植入术等技术在甘肃的开展，参与完成甘肃省首例左心耳封堵术及经导管主动脉瓣置换，联合多种影像手段及基因诊断对肥厚性心肌病、左心室致密化不全、肺动脉高压等疾病进⾏诊治。 

宋光远

宋光远，中共党员，教授，博士生导师

现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。

亚太青年结构心脏病俱乐部黄金会员

专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流，二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，三尖瓣狭窄/反流，心房颤动合并脑梗或者脑出血，生物瓣膜毁损，瓣周漏（PVL），卵圆孔未闭（PFO），复杂冠心病的介入治疗。

2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。

作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利10项；

发表多篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过140次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗 技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员中国结构周核心工作组秘书长

刘先宝

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，浙江大学医学院附属第二医院心内科副主任，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员。美国心脏病学会专家委员（FACC），美国心血管造影与介入治疗协会专家委员（FSCAI）、中华心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国医师协会心血管病分会青年委员。曾多次留学美国、德国等多个国家，擅长心脏瓣膜病、冠心病的经导管介入治疗，协助学科和王建安教授在国内领先开展经导管心脏瓣膜介入治疗，指导欧洲、南美、亚太地区4个国家7大中心以及全国27个省市自治区近100家医学中心的手术。主持国家863计划（青年科学家专题）1项、国家自然科学基金3项、发表SCI论文70余篇，获国家授权发明专利5项。

姜正明

亚太结构性心脏病青年俱乐部  黄金会员

中华医学会心血管分会结构性心脏病学组 委员 

中国医师协会心血管内科分会结构性心脏病学组 委员 

河南省医学会心血管病学分会第一届结构性心脏病学组 副组长 

组建河南省内首个完整的心脏瓣膜病治疗团队，开展心脏瓣膜病的微创治疗及科研任务；涵盖重症、急诊、外科极高危、高危的主动脉瓣重度狭窄患者的TAVI治疗，独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，能够将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通

曾杰

四川省人民医院心内科结构组组长 副教授 硕士研究生导师

亚太青年结构心脏病俱乐部黄金会员

长期从事结构性心脏病诊疗和房颤卒中防治工作

擅长左心耳封堵、TAVR、MitraClip等结构性心脏病前沿技术

国家卫健委房颤卒中防治委员会委员，国内最早独立开展左心耳封堵术技术的医生之一，中华医学会心电电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员、中国左心耳封堵工作委员会首批技术培训导师，2017、2018、2019、2021年度WATCHMAN左心耳封堵技术全国带教冠军，

“桃李奖”获得者

四川省医师协会心血管医师分会委员

四川省心血管康复专委会常委

中国结构周核心工作组成员

来源：APSH青年俱乐部

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