体重骤降6斤，PET/CT诊断胆管癌，一种被低估的恶性肿瘤

上腹部疼痛，体重不明原因骤降，不要掉以轻心，有可能疾病已经深藏体内，等待爆发。比如胆管癌，发病率仅次于肝细胞癌，近年来在世界范围内也呈明显上升趋势。胆管癌有起病隐匿、恶性程度高的特点，患者到医院就诊大多已是晚期，平均生存时间仅1年。

中心病例

林先生，上腹部胀痛1月余，且体重骤降3Kg。在我中心体检超声检查中发现肝脏占位10余天，实验室检查：铁蛋白1952.4ug/L，CA199 271.8u/mL，CA125 127.5 u/mL，CEA 15.63 ng/mL，CA50 172.6 ug /L，AFP（-）。为进一步确诊病情，遂在我影像中心进行PET/CT检查。

PET/CT检查

图一

图二

图三

图四

图五

影像所见：

图2-3：肝脏表面光整，肝脏S4段见团块状稍低密度影，范围约8.5×7.2cm，边界欠清晰，放射性摄取不均匀性异常增高，SUVmax 17.32，肿块与胆囊底部分界欠清楚，肝内胆管轻度扩张。 

图4-5：肝门部、腹膜后见多发增大淋巴结，较大者约5.3×4.9cm，放射性摄取不同程度增高，SUVmax 4.23-24.08。 

影像诊断： 

1.肝脏稍低密度肿块，代谢异常增高，考虑为胆管细胞癌，伴肝内胆管轻度扩张、胆囊底部受侵可能，请结合临床。 

2.肝门部及腹膜后多发增大淋巴结，代谢不同程度增高，考虑为转移。 病理诊断：胆管细胞型肝癌。 可能很多人听过肝癌，胆管癌知之甚少。相比于欧美国家，胆管癌在中国的发病率更高，据《2016年欧洲胆管癌研究共识》统计，中国胆管癌发病率为6/100000人，按此测算，中国每年新发胆管癌患者约8万人。那么胆管癌长在哪里？有什么特征？如何检查呢？

一、胆管癌长在哪里？

我们先要熟悉胆道系统。胆道系统好比一棵大树，源于肝内的毛细胆管相当于树叶，汇合成的粗大的胆管相当于树枝，在肝外汇合形成胆总管相当于树干。胆囊“贴附”在肝脏下面，通过胆囊管汇入胆总管。胆总管开口于十二指肠，就这样，由肝脏形成的胆汁终流入肠道。在这棵大树上，每处都可以发生肿瘤。根据解剖部位，可分为肝内胆管癌(50%)、肝门部胆管癌(40%)、肝外胆管癌(10%)，而胆囊发生的恶性肿瘤称作胆囊癌。

二、什么是胆管癌？ 

胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，肝外胆管癌又可以分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。

根据肿瘤大体类型，肝内胆管癌分为肿块型、管周浸润型和管内生长型;而肝外胆管癌则分为息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。

根据肿瘤的组织学特点，肝内胆管癌可为腺癌、腺鳞癌、鳞癌或黏液表皮样癌等;而肝外胆管癌可为腺癌、黏液腺癌或透明细胞腺癌等。其中，肝内胆管癌和肝外胆管癌均以腺癌较为常见。 在种类众多的癌症当中，胆管癌不算常见，但是它转移率高，常会转移至附近的淋巴结，也因此其致死率也极高。

好发人群

①胆结石的患者 结石会造成胆汁的淤积，长期的胆汁淤积有可能会造成胆管癌。 ②50~70岁的男性

由于该人群年纪较大，肝胆功能不好等情况，容易造成胆管癌。 ③吸烟、酗酒者 长期的吸烟、喝酒，有可能造成患者出现肝硬化的现象，终出现胆管癌。

三、胆管癌的病因

目前胆管癌的致病因素尚不明确，可能与以下因素有关： ①胆管结石　

约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而5%～10%的胆管结石患者将会发生胆管癌，说明胆管长时间受结石刺激，上皮发生增生性改变，可能与胆管癌发生有关。

②华支睾吸虫　

在东南亚，吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。吃富含亚硝酸盐食物习惯的人群，更易诱发癌症。 

③胆管囊性扩张症

少数胆管囊性扩张症患者发生癌变。囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是导致癌变发生的主要原因。

④原发性硬化性胆管炎

有报道认为原发性硬化性胆管炎是胆管癌癌前病变。原发性胆管炎是西方国家胆管癌的常见病因之一，约50%的原发性胆管炎患者在诊断后24个月内被诊断为胆管癌。

四、胆管癌的症状

胆管癌因肿瘤发生部位及大小不同，临床表现不尽相同。

肝内胆管癌患者早期常无特殊临床症状，肝门部或肝外胆管癌患者多可出现黄疸;

肝内胆管癌患者随着病情进展可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等;

肝门部或肝外胆管癌患者黄疸症状随时间延长而逐渐加深，出现大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒表现。伴随症状有倦怠，乏力、体重减轻等全身表现。若出现右上腹痛，畏寒和发热提示伴有胆管炎。 本病例的林先生典型症状就是上腹部胀痛，体重减轻。若出现不明原因的体重减轻，请及时到医院就诊，查明病因，及早发现，早治疗。

五、胆管癌的检查

除了体格检查，实验室检查：肝功能检查、凝血功能检查、血常规检查、肿瘤标志物检查，影像学进一步检查，有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。 

影像学检查 

1、超声检查：是胆管癌的优选影像学检查，肝内胆管癌可能仅表现为肝内局限性肿块，肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张，而肝外肝管不扩张，超声检查可以显示胆管内及胆管周围的病变，评价门静脉受侵程度。在超声引导下还可以做经皮肝穿刺胆管造影(PCT)检查，穿刺抽取胆汁，行CA19-9、CEA、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。 

2、超声内镜：能更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管，避免肠气干扰。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻。若其他影像学检查不能明确诊断，可选用超声内镜检查，并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。

3、MRI：是诊断胆管癌的较好方法，能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围，判断是否有肝脏转移。磁共振胰胆管成像(MRCP)可较好地显示胆道分支，可反映胆管的受累范围，对判断胆道梗阻有较高的敏感性(80%~95%)。可使用超声初步判断后选用MRCP进行全面评估。

4、PET/CT：可用于对肿块的良恶性、恶性肿瘤的分期、分级以及是否存在远处转移的评估。

5、经内镜逆行性胰胆管造影：经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)对下段胆管癌诊断帮助比较大，可同时防止内支架引流减轻黄疸，用于术前转变。 

六、如何预防胆管癌？

应坚持适当的户外活动或参加体育运动，以增强体质，增强抵御疾病的能力。

出现胆囊结石等疾病应当及时处理。

戒烟限酒，多饮水。多食用优质蛋白，新鲜的水果、蔬菜。

防治肝病，出现肝脏不适应及时就诊。 定期体检是早期发现胆管癌的有效方式。建议胆管癌高危因素人群，每4个月到6个月进行一次健康体检；超过40岁健康人群每年至少一次健康体检。若查体发现胆红素水平升高、肿瘤标志物CA19-9升高，就需排除胆管癌。

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