开放性耻骨后根治性前列腺切除术

Pereira R, Joshi A, Roberts M, Yaxley J, Vela I. Open retropubic radical prostatectomy. Transl Androl Urol. 2020 Dec;9(6):3025-3035. doi: 10.21037/tau.2019.09.15. PMID: 33457276; PMCID: PMC7807367.根治性前列腺切除术（RP）是局限性前列。

腺癌的常见治疗选择。虽然机器人辅助RP在一些中心的使用率越来越高，但开放RP（ORP）在世界许多地方仍然很成熟并普遍进行。现代ORP的目标是去除手术边缘为负的前列腺整体，同时最大限度地减少失血并保持尿失禁和勃起功能。我们提出了ORP的技术综述，包括控制深静脉复合体的现代技术，额外的止血措施，保留神经和膀胱尿道重建。

根治性前列腺切除术（RP）是局限性前列腺癌的常见治疗选择（1-4 ）。1947年，Millin描述了继Hugh-Hampton-Young在1905年报道会阴入路之后，第一个进行这种手术的耻骨后方法（5-7 ）。从历史上看，这两种手术都与显著的术中和术后发病率和死亡率相关（5，8 ）。在过去的三十年中，技术修改和改进改善了RP后的临床和功能结局（8 ，9 ）。此外，从腹腔镜和机器人方法中吸取的经验教训也被利用和实施到打开RP（ORP）（10 ）。从广义上讲，现代ORP的目标是去除手术边缘为负的前列腺整体，通过保持尿失禁和效力来最大限度地减少失血（8 ，11 ）。在经验丰富的外科医生手中，手术通常可在2-4小时内（取决于神经保留和淋巴结切除术等因素），通过中线下线或长度小于15厘米的Pfannenstiel切口进行，通常只需住院2-3天（12，13）。

此外，前列腺特异性抗原（PSA）筛查导致了戏剧性的下期迁移，有利于检测局部器官受限疾病（14 ）。这增加了器官局限性疾病对病理学的影响，并增加了适合保留神经技术的男性人数，导致许多司法管辖区对RP作为首选治疗选择的需求更高（5，14，15）。

操作步骤

术前注意事项

术前评估患者现有的膀胱和性功能很重要。既往手术和病史，特别是既往盆腔或腹部手术、盆腔放疗、经尿道手术和腹腔镜腹股沟疝修补网片，所有这些都可能影响围手术期和功能结局。对术前PSA、活检结果、前列腺大小和分期（包括作者常规进行的前列腺多参数磁共振成像（mpMRI））的综述有助于知情同意，并讨论预期的术后恢复过程和潜在并发症。手术前应获得血型和保持以及更新的生化/血液学参数。

在手术室，ORP在全身麻醉下进行，根据机构方案或外科医生的偏好，预防性使用抗生素，压力区域和静脉血栓栓塞预防。如果首选，应与麻醉师协商，在术中维持相对低血容量或低静脉压麻醉，并给予有限的晶体液补充，直到背静脉复合物（DVC）得到控制（16）。细胞保护剂可以促进自体血液恢复并降低术中输血风险（10）。

制备

患者仰卧位，耻骨上区域在手术台断裂处。一些外科医生将患者置于微妙的过度伸展、孤立或与特伦德伦堡体位相结合，以改善骨盆暴露。必须注意避免手术台过度伸展，特别是肥胖患者和已有脊柱病变或手术的患者。然后进行无菌皮肤准备和悬垂，然后在球囊中插入16或18法式（Fr）留置导管（IDC），其中装有 15-30 mL 的水。右手主导的外科医生优先站在患者的左侧，以便用他们喜欢的手最好地进入骨盆。在ORP期间，出色的可视化对于癌症控制和功能结果都至关重要，并且可以通过使用2.5×放大镜，将焦距设置为外科医生手臂长度的范围（由于骨盆的深度和手术的性质）和头灯。

曝光和定义雷齐乌斯的空间

下中线或Pfannenstiel切口允许腹膜外入路，并通过仔细的钝性解剖开发Retzius的空间。注意轻轻地将髂外侧和闭孔血管以及盆底从前列腺上移开，以防止小穿孔血管撕脱导致意外出血。双侧血管通过轻柔的钝手指解剖进入腹膜后得到保存和上移位，以便将薄的可延展牵开器放入该空间。这对于允许进入髂总静脉分叉作为充分盆腔淋巴结清扫的一部分（如果正在进行）至关重要。固定牵开器，如 Book-Walter、Omnitract 或 Turner Warwick，用于置换膀胱和腹膜头，并将两个或四个体壁牵开器横向放置在伤口尾部的顶点。

盆腔内筋膜和耻骨前列腺韧带

在结扎或控制浅表DVC的透热疗法和去除前列腺周围脂肪后，用透热疗法或剪刀在前列腺侧壁的反射处双侧打开骨盆内筋膜。必须注意避免潜在的前列腺周围静脉丛，将切口保持在前列腺的侧面，因为内侧切口会导致出血。骨盆内切口向前和内侧延伸至耻骨前列腺韧带。此时有时会遇到辅助血管，如果可能，应保留，以帮助术后勃起功能恢复。然后用海绵棒向后移位前列腺，以允许用梅岑鲍姆剪刀分割耻骨前列腺韧带。在可能的情况下，应避免耻骨-尿道延伸，以便为外括约肌提供结构支撑，以帮助控制失禁（9 ，17）。对前列腺外侧和顶端的盆底肌肉组织进行温和的钝性解剖时，应特别注意不要过度解剖前列腺的顶端，这可能会影响术后尿失禁恢复。

初始根尖夹层，为保留神经做准备

此时，将前列腺外侧筋膜切开，并对前侧前列腺顶点的神经血管束（NVB）进行初始动员。在靠近10点钟和2点钟位置的前列腺筋膜前部进行高切口，以保留尽可能多的前列腺周围神经血管组织（11，18）。心尖NVB的活动仅在尿道-前列腺交界处5mm处进行，以避免括约肌活动性尿道的血管断流或去神经支配。尿道暴露的长度仅足以在切除前列腺后插入尿道-膀胱吻合缝合线。

此后，NVB从后心尖进行钝性移动，并将后前列腺筋膜钝分开以暴露顶点处的直肠周围脂肪。细长的吸盘，例如改良的颈动脉吸盘，可以轻轻地放置在NVB和前列腺之间，以促进顶点夹层的可视化。前列腺尖现在应该横向暴露，DVC的前表面和侧表面暴露在外。

DVC

DVC的控制被认为是执行RP的关键组成部分之一。1979年，Reiner和Walsh描述了DVC的解剖结构及其耻骨后RP早期结扎的技术（ 5 ）。虽然良好的止血有助于外科医生获得清晰的手术区域，但控制不佳会导致出血严重到足以引起出血（ 5 ， 17 ）。已经描述了不同的方法来控制DVC，有或没有解剖耻骨前列腺韧带（ 17 ）。

DVC分裂的原则是尽量减少失血，避免前列腺顶端的意外包膜破裂，并限制横纹括约肌的损伤。了解解剖结构对于DVC的成功结扎和分裂至关重要。已经描述了DVC分裂的几种技术，并描述了作者喜欢的两种选择。

一些外科医生通过用巴布科克或Allis夹在膀胱颈和前列腺基底之间的连接处抓住复合物来“束缚”DVC，然后将DVC缝合在前列腺上。作者个人只是使用2/0 Vicryl用8字缝合DVC中前列腺，注意不包括包含外侧前列腺筋膜和NVB的后外侧组织。®

然后用巴布科克钳将DVC在前列腺顶端腹侧远端束到尿道，通过触诊IDC指示。CT-2针上的2-0 Vicryl缝合线从远端传递到夹具末端，并优于尿道。取下夹子，结扎DVC并用透热疗法分开，同时用海绵棒进行头缩回前列腺，并由手术助理使用吸盘尖端进行根尖回缩（ 19 ）。在进行DVC到尿道的划分时，要特别注意前列腺前缘和顶端缘。®

一些作者执行的另一种方法是在DVC下方通过直角夹，刚好在顶点远端，腹侧到尿道。该夹子用于抓住引导 22 号手术线，该导线位于 DVC 下方以引导分裂。用动脉钳固定电线的两端，并轻轻地向前提起DVC。这将DVC复合物与尿道和前列腺顶点分开。使用导丝作为导向，可以将DVC缝合到导线的远端，然后将头椎分开缝合到缝合线上，注意避免用15号手术刀切入前列腺顶端，使用导线作为导向。将3/0单乳缝线插入DVC的侧缘，然后用手术刀刀片将DVC分开，直到可见外括约肌的筋膜（ 20 ）。然后用已经放置在外侧DVC边缘的缝合线结扎DVC。®

Burkhard强调了明确识别DVC所在的两个膜层的重要性。浅膜是骨盆内筋膜（覆盖DVC前表面）的延续，而较深的膜是横纹外括约肌的筋膜（DVC后表面下）（ 20 ）。识别这些层可确保适当的缝合线放置、充分的止血和防止括约肌复合体的意外合并（ 20 ）。在继续手术之前，应处理和保护 DVC 出血。出血应使用 2-0 或 3/0 可吸收缝合线控制，使用横向缝合技术，结合切开的骨盆筋膜边缘。

根尖清扫和前尿道分裂

根尖夹层是手术中最关键和最困难的部分之一。在进行保留神经时，必须注意分隔 DVC 和前列腺尖，同时不影响切缘状态或因过度牵引、透热疗法或无意的横断而损坏 NVB。一旦DVC被分割并固定，应通过前列腺的轻微回缩直接观察心尖。在心尖下方的尿道附近进行细致的解剖，避免因牵引或热损伤而损坏尿道两侧的 NVB（“Walsh 柱”）。NVB 应已根据 DVC 动员和分裂与尿道和顶端交界处分离。

尿道括约肌呈U形，不会在结缔组织和弹性纤维的背侧收敛（ 9 ）。横纹外括约肌纤维附着在前列腺远端顶端表面 （ 18 ）。然后条纹纤维被推开，然后可以看到纵向平滑肌纤维进入前列腺。随着前列腺和联合之间的角度打开，括约肌的上表面及其扫向前列腺顶端的纤维可以完全暴露（ 9 ）。现在，心尖的尖端应该清晰可见，尿道的切口可以精确地在心尖远端进行，从而保留膜性尿道的最大长度（ 18 ， 20 ）。尿道用梅岑鲍姆剪刀或 15 号手术刀刀片斜分开，因为前列腺的顶端在尿道的外侧和后侧更远地延伸。作者避免在尿道分裂期间使用透热疗法。后尿道应保持完整，以避免尿道残端回缩，并允许将前吻合口线放置在暴露的腹缘内。

尿道缝合线的放置和后尿道的分割

如上所述，一旦尿道的前三分之二分开，就放置用于膀胱尿道吻合术（VUA）的缝合线。这种方法的好处是可以很好地观察尿道。

将双臂（或后来使用Mayo针的单臂）3-0 Monocrylon缝合5/8弯曲UR-6针，结合尿道粘膜和粘膜下层放置在尿道残端的1，3，9和11点位置，并使用橡胶鞋动脉夹固定到位。然后，可以根据外科医生的喜好，将动脉夹子按圆周布置或贴上标签以指示位置，并用小窗帘包裹或覆盖，以避免中断或拉动。Foley导管可以用罗伯茨或凯利镊子抓住，润滑远端后，用轻柔的头颅牵引切断并拉过尿道。然后，这允许放置5点钟和7点钟的缝合线。在ORP与机器人RP试验中，ORP外科医生在每个时钟小时位置使用了12条缝合线进行吻合（ 10 ）。放置前缝线后后尿道后分开。这增加了缝合线的数量，并使IDC在7天时被移除，与机器人辅助腹腔镜吻合术相比，漏尿没有差异。更少的漏尿和更多的吻合口缝合也可能降低膀胱颈挛缩（BNC）的风险，这与ORP与机器人RP随机试验中BNC的低发生率一致（ 21 ）。®

尿道和直肠-尿道的后三分之一现在可以急剧分开，以暴露Denonvilliers筋膜的后叶。此时，避免用导管过度回缩前列腺头对于防止 NVB 牵引损伤很重要。应格外小心后尿道的分裂，因为 NVB 非常接近。使用从两侧穿过前列腺顶点和尿道中间的直角夹具可以促进尿道分裂而不会破坏NVB，并避免意外的对侧NVB损伤。

Denonvilliers筋膜和直肠之间的后平面现在可以通过尖锐和钝性夹层的混合进行开发，确保直肠被充分解剖而不会受伤。

保留神经

PSA检测的分期迁移导致较年轻的老年患者组因早期发现的器官局限性癌症而接受RP（ 22 ）。这些年轻人群增加了对改善手术后功能结局的需求，并鼓励使用保留神经的技术（ 18 ）。保留神经的手术旨在根据患者和肿瘤学因素，双侧或单侧保留位于前列腺侧面的NVB（ 2 ）。

虽然“外侧”神经在尿失禁和勃起功能中的确切作用尚不清楚，但已提出保留前列腺周围筋膜和盆腔内筋膜之间的所有组织作为改善功能结局的方法（ 23-25 ）。由于有意识或无意识的尿液进入膜性尿道的感觉，一种理论是脊髓反射或自愿括约肌收缩，导致尿道外括约肌和盆底的张力增加（ 20 ）。因此，神经损伤可能会加重RP后的压力性尿失禁结局（ 2 ， 25 ）。此外，保留这些神经的技术依赖于接受NVB是均匀定位和对称的。然而，最近的解剖学研究表明，经典描述的背外侧NVB仅存在于48%的病例中，其余神经分布在前列腺的整个外侧，没有定位或束形成（ 25-27 ）。

进行保留神经手术的两种常见方法包括筋膜间和筋膜内入路（ 2 ）。筋膜间是两种夹层中较浅的，是NVB内盆腔筋膜和前列腺筋膜之间的平面，也称为部分保留神经。筋膜内入路位于前列腺筋膜内，直接与前列腺囊相邻。这种方法也被称为完全保留神经，因为更多的筋膜和理论上的神经组织得以保留（ 2 ）。

显然，保留神经的一个主要问题是肿瘤学损害，因此必须适当选择患者进行神经保留。值得注意的是，组织学pT3a前列腺癌只能在前列腺标本存在附着的前列腺周围筋膜的情况下诊断，而前列腺标本可能受到筋膜内神经保留方法的影响（ 9 ， 23 ）。因此，存在各种标准来指导外科医生何时可以进行保留神经，例如在不可触及的肿瘤患者中，如果mpMRI未指示NVB附近横向的前列腺成像报告和数据系统（PI-RADS）5病变，如果活检未显示靠近NVB的肿瘤，或者如果同侧不超过一次活检呈阳性（ 28 ）。

在初始心尖清扫术期间，应在靠近10点钟和2点钟位置的前列腺筋膜前部进行高切口，在安全和可行的情况下继续进行，以尽可能多地保留前列腺周围神经血管组织（ 11 ， 18 ）。然后使用花生或钝剪刀横向轻轻地横向和向下推动NVB，并继续向顶点推进，没有任何凝血或超声解剖以避免无意的神经损伤（ 18 ）。束应完全松开，需要通过Denonvilliers筋膜向后切开。如果发生出血，应使用与束平行的夹子来控制出血，以防止无意中损伤神经或定向选择性缝合（ 18 ， 20 ）。

外侧椎弓根结扎，输精管和精囊（SV）的解剖以及前列腺切除术的完成

一旦进行了充分的神经松解，前列腺就会缩回头颅，露出夹层的后平面，包括覆盖输精管和SV的Denonvilliers筋膜。前列腺外侧血管蒂的顺序分割是通过在内侧放置直角夹并在前列腺和椎弓根之间创建窗口来进行的。然后可以使用夹子或缝合线扎带固定椎弓根并分开。这些侧蒂通常血管很大且厚实，因此应分成几部分以避免出血。后夹层应持续至膀胱颈和 SV。

应打开血管SV和壶腹上方的筋膜并确定结构。血管位于内侧，应夹紧并分开。侧向解剖显示 SV，锐利和钝性夹层的组合应可清除囊泡。需要确定SV的动脉血管供应，用韧带夹控制并分开，以防止问题出血和盆腔血肿。为避免损伤NVB，应使用小夹子，特别是在囊泡尖端。同样，该区域不使用透热疗法。®

一旦椎弓根和输精管分开并且SV游离，膀胱颈可以通过透热疗法与前列腺分开，确保输尿管口（UOs）没有夹层。可以采用不同程度的膀胱颈保留，但保留膀胱颈对失禁结局没有显著益处，可能以牺牲阳性手术切缘（PSM）为代价（ PSM）（29 ）。

膀胱颈重建术

在大多数情况下，可能需要一定程度的 BNR 来完成 VUA。膀胱黏膜外翻，使黏膜与黏膜贴合，4-6条中断4-0可吸收缝合线。作者首选后球拍柄重建技术。这可以通过连续或中断缝合进行，并且具有在重建过程中将UO从VUA迁移出去的优点，从而降低吻合期间输尿管损伤的风险。

托尔卡赫等.报告BNR的两种方法 - “标准”技术以及它们执行的修改。BNR标准方法的描述涉及膀胱粘膜的外翻和膀胱颈变窄，使用从膀胱颈开口的后缘进行2-0可吸收缝合，形成类似于“网球拍”的横截面（ 30 ， 31 ）。球拍手柄是过度缝合的后膀胱壁，狭窄的膀胱开口是球拍面。然后使用单个 2-0 Vicrylstitch 来近似括约肌复合体的背侧部分和膀胱-前列腺肌背侧的剩余部分到膀胱颈 （ 31 ）。托尔卡赫等.放置一个额外的深背缝线，0 Vicryl穿过近似膀胱壁的所有层。放置这种深背缝线，进一步压迫周围组织的膀胱颈开口，但不减小孔口的直径（ 31 ）。®®

完成吻合术

BNR 后，检查并固定骨盆和前列腺窝中的精细止血。可根据所需的止血程度和外科医生的偏好使用手术或其他止血剂。VUA 是通过将连接到尿道残端的 6-12 条缝合线相互放置在重建的膀胱颈上的相应位置来完成的。这些缝合线应从内到外放置，以确保结系在膀胱外，从后缝线开始，然后是侧缝线，最后是前缝线。IDC 推进到膀胱中，并将 15 mL 放入球囊中。膀胱向尿道降落伞，确保所有缝合线正确放置，没有交叉或扭曲，并且头牵开器被释放（使用或不使用Babcock夹将膀胱固定在尿道上）。为了减少膀胱上的任何张力，可以将床压平，并且很少需要将膀胱从大前列腺的腹膜附件中释放出来。缝合线根据外科医生的喜好从前到后或从后到前绑，吻合完成。应冲洗 IDC 以执行 100–150 mL 体积的泄漏测试，并应抽吸以确保通畅并清除膀胱中的任何血凝块。

其他止血措施

ORP期间的失血量可能很大，除了DVC的早期控制外，任何有助于减少失血的措施都可能是外科医生的有用辅助手段（ 32 ）。当出血得到适当控制时，外科医生可以专注于完全切除癌症，保留括约肌机制，并适当保留NVB（ 11 ）。卡瓦哈尔等.提倡在完全活动前列腺之前进行“预防性”前列腺周围止血缝合线（ 32 ）。他们在尿道横断后立即在远端NVB和顶端前列腺蒂的前部放置4.0缝合线（ 32 ）。这些缝合线以尽可能小的张力绑在一起，以获得止血，同时可能最大限度地减少组织损伤（ 32 ）。尽管这是手术的额外步骤，但该小组没有发现手术时间的总体增加，这可能是由于前列腺切除后止血时间减少。在他们最初的200名患者的系列研究中，使用这些缝合线的平均估计失血量从1，285显着降低到<700mL（ 32 ）。伯克哈德等.将连续的2.0 PDS缝合线放在SV的床上（ 20 ）。减少失血的另一种方法是让患者处于特伦德伦堡体位，以降低手术部位的静脉压（ 18 ）。

然而，作者认为，与长期癌症治愈和功能结局（如失禁和勃起功能）相比，患者的优先事项不太可能是避免短期输血需求（自体或其他），这些结果将在术后持续很长时间。在可用的情况下，使用细胞保存器将对非自体血液制品的需求降低到4%（ 10 ）。

伤口闭合和引流管放置

15-19 Blake神父的引流管通常放置在骨盆中，用不可吸收的缝合线固定在皮肤上，并根据外科医生的喜好进行抽吸。伤口应根据外科医生的喜好分层缝合。IDC 应固定在患者的腿部或腹部，以降低牵引和 VUA 中断的风险。

围手术期并发症和结局

在治疗前列腺癌时，泌尿科医生面临着将良好的肿瘤学结果与生活质量结果相结合的独特挑战（ 33-36 ）。前列腺癌治愈治疗后的中位预期寿命大于10年（ 37 ）。因此，优化长期功能结果对于男性术后生活质量至关重要。最常见的术后汇编包括长期勃起功能障碍（ED）和尿失禁，这对患者的生活质量有显着的负面影响（33-36）。

ORP后缺乏标准化的手术并发症报告，导致报告的并发症差异很大。这些并发症包括出血、输血、直肠损伤、漏尿、输尿管损伤、伤口感染、肺栓塞、心肌梗塞、肺炎和感染淋巴囊肿。

出血是进行ORP时一种公认的显著术中并发症（32，38 ），在分割DVC时最常见（17， 20 ）。随着解剖学认识的增加和手术技术的进步，严重出血的发生率有所降低，但仍然是一个重要的考虑因素（ 8 ， 17 ， 20 ）。大量ORP报道的平均术中失血量为500mL至>2L，可能取决于手术技术、是否存在神经保留、外科医生的经验和手术时间（ 10，38，39 ）。围手术期输血率也各不相同，各种系列的输血率从大约 2% 到 20% 不等，单个研究所高达 50% （ 5 ， 10，33 ， 36 ， 39-43 ）。使用术中细胞回收系统可以减少输血需求，而不会损害肿瘤学（10，44 ）。

ORP 后显著的围手术期并发症发生率较低。各种大型系列研究报告了显著的Clavien III-V并发症，范围从低至1%到12.9%不等（10 ，33，42 ）。菲卡拉等.在一项系统评价中报告了高达50%的总体并发症发生率（ 40 ）。一项大型回顾性系列研究旨在使用标准化报告工具回顾 4，592 名连续患者的 ORP 并发症。RP早期轻微和主要并发症的总体发生率在内科为8.5%和1.5%，在手术并发症中分别为11.4%和4.9%（ 35 ）。

ED

ED是接受ORP的男性最常见的长期术后并发症（ 34 ）。庞贝等.报告在连续8，573例病例中可用勃起显着减少（ 34 ）。基线时，78.4% 报告可勃起，3 个月时显著下降至 33.6%，ORP 后 12、24 和 36 个月缓慢增加到 44.7%、51.1% 和 52.6%。在双侧神经保留（n=2，795）的患者中，ED发生率分别为40.0%，55.4%，62.7%和65.7%，分别为3，12，24和36个月。在这项研究中，14%的患者报告了负面影响，13%的患者报告了由于性功能受损而导致的关系问题。然而，在这个队列中，在2年时，80%的人对感到满意（ 34 ）。

LAPPRO研究报告，D'Amico低危和中危癌症在12个月和24个月时的勃起恢复率分别为44%和53%，高风险癌症的勃起恢复率分别为19%和23%（ 45 ）。在另一项系列研究中，在12个月时耻骨后根治性前列腺切除术（RRP）后观察到74.7%的ED（ 46 ）。在ProtecT试验中，只有15%的患者在RRP后1年有足够的勃起进行（47），而在前列腺癌结局研究（PCOS）中，主要是年龄较大的队列，ED在15岁时几乎普遍存在，前列腺切除术组中 87.0 %的患者报告无法实现足以的勃起（ 48 ）。

在ORP与机器人辅助腹腔镜随机试验，71%的男性在基线时性活跃，其中59%超过一半或总是（10）。ORP两年后，这些数字分别下降到56%和36%（ 21 ）。因此，在NVB保存过程中注意技术细节，大约60%的男性可以恢复预先存在的勃起功能，无论是否使用磷酸二酯酶（PDE）抑制剂。

失禁

对于患者和临床医生来说，尿失禁是RRP最令人恐惧和最令人沮丧的并发症。尿失禁没有普遍认可的定义，因此在解释手稿结果时，尿失禁的定义和数据收集方法很重要。例如，Lepor和Kaci将回答与评估前列腺切除术后尿失禁水平和患者自我评估的经过验证的问卷相关联（ 5 ）。当代外科系列报告尿失禁率范围为 80% 至 97% （ 1，3，5 ，49）。

在手术后2年，100%报告偶尔漏尿或在24小时内使用单一保护垫的男性认为自己是大陆（ 5 ）。因此，随着时间的推移，一些“大陆”男性的尿失禁可能会进一步改善。Glickman及其同事报告说，近四分之一的大陆男性在ORP后2至4年内报告了尿失禁的主观改善（ 50 ）。

在PCOS研究中，前列腺切除术后，9.6%的男性报告在2年时没有控制或频繁漏血。在手术后15年，这一比率高达18.3%（ 48 ）。总体而言，在前列腺癌症和治疗检测（ProtecT）试验中，26%的RP患者在12个月时患有尿失禁（使用任何吸收垫）（ 47 ）。同样，斯堪的纳维亚前列腺癌组研究第4号的结果显示，ORP后1年后尿失禁率高达43%（任何使用保护辅助工具）（ 51 ）。庞贝等.据报道，ORP后3、12、24和36个月的尿控率分别为75%、89.1%、91.3%和89%（ 34 ）。在该队列中，严重尿失禁（定义为每24小时3个或更多垫）很少见，在ORP后3、12、24和36个月分别为5.1%、2.9%、2.3%和2.1%（ 34 ）。在ORP后12个月，20.2%的患者在778例ORP的前瞻性队列中（ 46 ）。

最后，根据随机试验中概述的技术，基于独立患者报告的不使用护垫的结局，ORP队列中尿失禁的患病率显示，66%的男性在3个月时没有护垫（ 10 ）。在随访24个月时，这改善到95%的垫子（ 21 ）。

心理困扰

前列腺癌管理的一个越来越公认的结果是各种治疗方案可能对患者产生的心理影响。考夫林等.在他们对机器人和ORP前列腺切除术患者的研究中，五分之一的男性报告术后24个月的心理困扰增加（ 21 ）。行为疗法可以帮助男性及其家人应对前列腺癌诊断的痛苦和潜在的后续治疗相关发病率（ 52 ）。

肿瘤学结局

RRP的目标仍然是良好的肿瘤学结果，具有清晰的手术边缘和延长的癌症特异性生存期（CSS）。在一项系统评价中，贝里希尔等人。ORP的平均PSM率为23.5%，pT3肿瘤的PSM率大于pT2肿瘤的PSM率（ 53 ）。文献中也证明了类似的 PSM 速率（ 表1 ).

CSS已在三项针对器官局限ORP的多中心大型随机试验中得到证实。SPCG-4研究纳入了347名患有中低危疾病的男性，在ORP后18年，CSS为84.9%（ 51 ）。在PIVOT和ProtecT研究中，CSS的发生率相似，19.5岁时的CSS和10年的CSS分别为91.5%和99%（ 47 ， 60 ）。同样，这些研究主要涉及患有中低风险疾病的男性。

在一项针对65，633名患者的大型SEER登记研究中，PSM报告率为21.2%，在pT3a中比pT2肿瘤（44%对18%，P<0.001）和更高级别肿瘤（28%对18%，P<0.001）更常见（ 59 ）。对于手术切缘阴性的病例，最高风险（高级别，pT3a）的7年疾病特异性生存率为97.3%，对于PSMs的患者为92.4%。PSM与前列腺癌特异性死亡率风险增加2.9倍相关（ 59 ）。

结论和今后的考虑

前列腺癌仍然是男性癌症死亡的第二大原因（ 61 ）。局部前列腺癌的治疗选择取决于多种因素，包括患者年龄，前列腺癌进展风险，其他医学合并症的死亡风险，病前泌尿功能，性功能和肠功能（ 62 ）。虽然机器人辅助腹腔镜前列腺切除术是在美国进行的前列腺切除术最常见的根治性手术方法，但最近的一项澳大利亚随机临床试验没有发现与ORP相比，早期泌尿和性功能或PSM率有任何显着差异（ 10 ， 21 ， 63 ）。一些泌尿科医生或医生可能会得出结论，该出版物表明机器人技术并没有增加足够的益处来证明增加的医疗成本是合理的。然而，机器人前列腺切除术的倡导者认识到，与机器人方法相关的住院时间更短，失血量更少，术后早期疼痛更少，早期身心生活质量得到改善，输血率更低（ 10 ， 64 ）。虽然亚克斯利等人的审判的两臂。涉及一名外科医生，两人都精通各自的手术方法（ORP与机器人）。试验作者认识到，多中心、多外科医生、随机试验是进一步研究这些不同手术程序的最终方法。然而，从财务上讲，进行这种大规模研究的可能性似乎很低。该小组随后报告了24个月的随访，其中机器人辅助腹腔镜前列腺切除术显示与ORP相比，生化进展的粗率显着降低（3%对9%），尽管承认在PSA失败阈值（0.2ng / mL）之前其他治疗的差异可能会影响机器人手臂的生化进展结果 。 虽然亚克斯利等人的审判。与ORP具有相当的功能结果，鉴于机器人辅助腹腔镜手术的微创优势的1级证据，机器人手术单元不太可能回到开放手术时代，前提是机构可以为机器人技术提供资金（10 ）。除了患者结果外，机器人手术方法还可以减少外科医生的疲劳（64 ）。

总之，ORP仍然是治疗前列腺癌的一种成熟的手术方法，并将继续在经济有限或机器人技术有限的领域适当使用。然而，对机器人技术的日益依赖可能会导致ORP和其他开放骨盆手术的知识和经验差距。因此，应继续进行ORP培训，以协助教授其他开放性盆腔手术（如根治性膀胱切除术），并使其可以作为机器人方法的可行替代方案提供给患者。已经证明，外科医生的质量和手术技术比所使用的外科手术类型更重要。