慢性盆腔疼痛

慢性盆腔痛 （CPP） 被解释为持续至少 6 个月的周期性或非周期性盆腔疼痛的主诉，伴或不伴痛经、痛、排尿困难和排便困难。症状的病因可根据器官系统受累情况进行分类。妇科病因通常涉及子宫内膜异位症相关疼痛、盆腔充血综合征、盆腔炎性疾病、子宫腺肌病、输卵管积水等。子宫内膜异位症相关疼痛很少是非周期性的，可能由于子宫内膜异位植入物反复出血而出现。静脉充血导致静脉冲洗不足，并在盆腔充血综合征中出现慢性盆腔疼痛。子宫和子宫颈良性病变的压力作用可能导致周期性疼痛，如子宫肌瘤。通常，输卵管积水等疾病在过度膨胀后可能不会出现，或者如果发生扭转，有时可能表现为急性盆腔疼痛。性活跃女性长期未经治疗的盆腔炎性疾病是盆腔疼痛的另一个原因。由于胃肠道系统参与肠易激综合征、炎症性肠病、长期腹部疝气、结直肠癌等疾病，CPP 的抱怨也被分享。肠道生物群落的改变和脑-肠道关联的失调导致肠易激综合征中慢性腰痛和盆腔痛的典型表现。结直肠肿瘤在晚期时可能会扩散到附近的组织，产生瘘管并影响附近的神经，引起盆腔、会阴和骶骨疼痛。腹疝伴小肠脱垂总是与盆腔疼痛症状有关。尿路感染，如尿道综合征、慢性前列腺炎和慢性复发性膀胱炎，伴有 CPP 和排尿问题。肌肉骨骼病因虽然程度不同，但可导致单纯的 CPP 主诉。包括盆腔疼痛、提肌综合征、尾骨痛和盆底脱垂。

女性慢性盆腔疼痛（CPP）可定义为持续至少六个月的周期性或非周期性疼痛。痛经、痛、排尿困难和排便困难是一些可能的疼痛相关症状。全球高达24%的女性患有CPP[1]。大多数情况下，CPP通常是一种显着改变女性日常活动的疾病。CPP可包括胃肠道、泌尿系统、妇科、肿瘤系统、肌肉骨骼系统和社会心理系统[2]。在评估和治疗患者时，亚专科医生经常缺乏多学科培训和对所需各种原因的了解。因此，患者在寻求治疗之前可能已经看过多个医生，接受了许多测试，偶尔会接受手术而没有感到太多舒适。女性接受诊断和适当护理的漫长等待是实际问题之一。

妇科

子宫内膜异位症中的CPP

虽然子宫内膜异位症是一个良性增殖发展过程，但它表现出癌症的几个特征，包括侵入健康周围组织的能力、引起剧烈疼痛的能力以及复发的倾向。大约10%的育龄女性患有子宫内膜异位症，但由于腹腔镜检查的使用越来越多，发病率正在增加。子宫内膜异位症是一种导致CPP和生育力低下的慢性疾病[4]。已经提出了几种理论来解释子宫内膜异位症，其中主要有：月经逆行、腔肠化生、胚胎休息和淋巴血管扩散[5]。根据引起不适的原因，病理生理学可能会有所不同。例如，子宫内膜异位症由于子宫内膜异位植入物反复出血而引起周期性不适。盆腔充血综合征患者的盆腔静脉充血和扩张会导致静脉冲洗不足，从而导致疼痛。大约三分之一的患者无症状。症状经常共存。一些典型的症状复合体包括CPP（周期性和非周期性）、痛经、痛、排便和排尿疼痛、乏力和抑郁、亚/不孕症[6]和出血性疾病[7]。

子宫肌瘤中的CPP

子宫平滑肌瘤（肌瘤或肌瘤）是一些起源于子宫的最常见的良性子宫肿瘤，常见于妇科实践中，临床上可见于育龄妇女。所有肌瘤都始于子宫肌层，但黏膜下型可能更多地向子宫内膜腔生长，或者浆膜下型可能向子宫浆膜表面生长。然而，大多数往往与间质型一样留在子宫肌层中。症状包括月经过多、月经不调和月经间期出血，以及慢性盆腔疼痛和压力相关的胃肠道症状，如腹胀、排尿频率增加和肠道紊乱。此外，它们可能会干扰生殖过程，导致生育力低下、早孕和晚期妊娠困难。

子宫腺肌病中的CPP

妇科门诊的一种常见疾病是子宫腺肌病，通常称为子宫子宫内膜异位症。40岁左右的老年妇女更容易患上这种疾病。该病常与子宫内膜癌、子宫平滑肌瘤和盆腔子宫内膜异位症共存。一些女性无症状，其他女性可能出现盆腔不适、背痛、月经过多、痛和进行性痛经等症状。虽然腺肌瘤很少引起子宫肥大和体积症状，但它们可以通过使子宫肌层发炎引起类似的疼痛感[9]。在诊断疾病时，大多数妇科医生更喜欢MRI检查而不是超声检查，因为MRI显示子宫壁有低回声区或无回声区[10]。组织学诊断是诊断子宫腺肌病的终极方法。

输卵管积水中的CPP

输卵管积水被描述为输卵管腔中的液体聚集，从而导致其膨胀。大多数输卵管积水患者不会有任何症状。因此，个人在无法怀孕之前可能不会意识到自己的问题。那些有输卵管积水迹象的人可能会感到阴道分泌物异常以及盆腔和腹痛，这在月经周期中可能会变得更糟。输卵管积水大部分时间是双侧的。一般来说，输卵管积水的壁是半透明和薄的。一些研究人员认为，输卵管积水是可移动的，可以承受扭转。输卵管积水可由性传播感染 （STI）、子宫内膜异位症、既往输卵管手术和输卵管感染引起。妇科医生可通过HSG或腹腔镜检查确认输卵管积水。

盆腔炎性疾病 （PID） 中的 CPP

一种上生殖道感染，称为盆腔炎性疾病（PID），在年轻女性和性活跃的女性中最常见。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是流行的致病微生物。如果不及时治疗，盆腔炎可能导致腹内感染、不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛[13]。年龄小于25岁、新的或数位性伴侣、有无保护的性活动、与出现症状的伴侣发生性行为、初次性行为年龄较小（15岁以下）或既往任何STI或PID史是PID的一些危险因素[14]。积极参与性活动的女性突然出现下腹部或盆腔疼痛是 PID 的标志性特征。体征和症状可能不大，例如时加重的轻度双侧下腹部疼痛、痛、异常子宫出血、痛经、排尿频率增加、月经过多、排尿困难或阴道分泌物异常。

骨盆充血中的CPP

骨盆充血类似于男性的阴囊精索静脉曲张，在 20 至 30 岁的女性中非常常见。一般来说，经前症状通常会恶化，症状的强度通常在白天上升。此外，患者可能表现出强烈的痛或后疼痛。影像学检查，包括双功静脉造影、MRI 和腹腔镜检查，都可以显示血管扩张。除了毛细血管内皮肥大和增殖外，病理表现还包括被膜内膜和介质纤维化。卵巢抑制和栓塞治疗可能会减少临床体征，研究表明栓塞治疗的成功率为24%-100%。

胃肠病学

肠易激综合征 （IBS） 中的 CPP

IBS在CPP女性中往往比一般人群更常见（8-41%）。肠道微生物组、肠道通透性、肠道免疫功能、运动能力、内脏感觉、脑-肠道连接和社会心理状态的改变是IBS发病的关键因素[19]。它往往影响10%至20%的人口，并且在女性和有潜在心理合并症或相关功能障碍的个体中占优势。外周和中枢致敏可能由脑-肠道关联失调引起。负责情绪唤起和疼痛调节的大脑区域活动增加与脊髓和脑水平的中枢敏化有关[20]。临床表现包括颞下颌关节功能障碍、慢性IBS症状（如慢性腰痛、慢性盆腔痛、慢性头痛、迷走神经炎症、抑郁和焦虑）。IBS在女性中比男性更常见，他们寻求医疗帮助的可能性大约是男性的3倍。年轻人更有可能报告患有IBS。由于约半数IBS患者的月经会加重IBS疼痛，因此鉴别IBS疼痛与慢性盆腔不适的其他妇科原因可能具有挑战性[23]。孕酮和前列腺素似乎是主要因素，但月经影响IBS症状的确切机制尚不完全清楚[24]。IBS 通常与盆腔疼痛的其他一些非胃肠道病因的区别在于大多数患者存在额外的胃肠道症状。目前，公认的IBS诊断方法是根据罗马II标准。

炎症性肠病 （IBD） 中的 CPP

IBD是一种慢性特发性胃肠道炎症性疾病，包括两种疾病：克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。患有IBD的患者来到门诊部，抱怨慢性下腹痛和盆腔疼痛。由于经历相关胃肠病学表现的个体更有可能被转诊给胃肠病学家，并且不太可能被纳入产科系列研究，因此确定盆腔疼痛个体炎症性肠病的实际发病率具有挑战性。急急腹泻和里急后重是溃疡性结肠炎的常见体征。血液和粘液与稀便一起排出。可能会有收紧的下腹部不适，特别是在左髂窝。这是由于炎症引起的宫缩期间结肠壁变紧所致。累及大关节的非对称性非糜烂性关节病影响约10%的UC急性发作患者。盆腔不适可能由髋关节病引起。很少（5%的病例）在全结肠切除术后，回肠肛门袋手术功能不佳会加重回肠肛门袋手术，导致盆腔疼痛。与溃疡性结肠炎相比，疼痛更可能是克罗恩病的主诉。此外，患者更可能因瘘管疾病]和股骨头骨坏死而发生骨病，例如盆腔骨髓炎，这可能导致骨盆不适。

结直肠癌中的焦磷酸钙

在美国，癌症相关死亡的第二大常见原因是结直肠癌。每年在美国人口中发现大约 1，30，000 例新病例，预计其中 57，000 例死于这种恶性肿瘤。结直肠肿瘤可导致各种类型的腹部和盆腔疼痛。晚期直肠肿瘤可能扩散到附近的组织，如膀胱和阴道，产生瘘管。它们还可能影响附近的神经，引起盆腔、会阴和骶骨疼痛。腹部检查和直肠检查时可以隐约感觉到腹部肿块可以发现直肠肿瘤。必须检查粪便是否存在隐匿性血红素。结肠镜检查是确定是否存在结直肠肿瘤的最佳方法。

腹部疝气的CPP

不到 2% 的女性腹股沟疝是直接腹股沟疝。大多数女性腹股沟疝是间接腹股沟疝，约占所有病例的70%。股疝约占病例的 30%，其次是频率。腹腔镜检查中检测到的内部疝被认为是研究中141例慢性盆腔疼痛患者中2例（1.6%）的不适来源[33]。20名患有持续盆腔疼痛的白人女性患有坐骨神经疝，通过腹腔镜检查修复。右侧疝气14例，左侧疝气5例，双侧疝1例。同侧卵巢或其输卵管单独存在于每个坐骨神经疝中。20例患者在随访期间均发现症状有所缓解[34]。因此，对于主诉持续性盆腔疼痛的患者，应正确检查疝气，并对所有疝气异常进行手术修复[35]。小肠蠕动是指阴道和直肠之间的腹膜囊突出，通常包含小肠或乙状结肠。小肠膨出常与盆腔疼痛症状有关，这一点已得到广泛认可。

泌尿 外科

膀胱疼痛综合征 （PBS） 中的CPP

根据定义，该病症是“在没有任何感染或其他确定原因的情况下，被认为与膀胱相关的不愉快感觉（疼痛、压力、不适），伴有超过6周的下尿路症状。间质性膀胱炎 （IC） 或 PBS 的特征是疼痛可能局限于耻骨上区域，并且经常伴有排尿增加、反复排尿。尽管关于PBS/IC的病因有许多理论，但多因素病因是最广泛接受的。膀胱上皮损伤发生在感染、炎症、盆腔手术、分娩或泌尿外科器械操作后[38]。盆腔痛伴尿频和尿急是 PBS/IC 最常见的表现。PBS/IC 在女性中更常见。有PBS/IC症状的男性患者诊断为CAP。IC最常见的体征是盆腔疼痛。15%的IC患者最初表现为疼痛，但无任何泌尿系统症状。一些研究人员提出，IC的病原体可能是尿液中有害化合物激活膀胱中的过程，感染过程，自身免疫性发生，创伤性病因[45]，具有触发因素的自身免疫现象]或神经炎症过程。

复发性膀胱炎的焦磷酸钙

通常需要在过去 12 个月内发生 3 次 UTI 发作，或在过去 6 个月内发生两次 UTI 事件，才能诊断为复发性膀胱炎。复发性尿路感染是症状性尿路感染，通常（但并非总是）发生在早期感染的临床清除后。大多数女性可以根据症状识别其复发性膀胱炎的蜿蜒（一项随机对照试验 [RCT] 的阳性预测值为 92%）。已发现隔膜杀精剂使用、复发性UTI病史和性活动都是膀胱炎的重要独立危险因素。

慢性前列腺炎 （CP）

1995年，美国国立卫生研究院认识到了这种综合症。当无解剖异常、泌尿系统恶性肿瘤或尿路感染时，可通过CPP和排尿症状进行鉴别。无论白细胞是否存在于表达的前列腺分泌物中，都有炎症和非炎症性品种。一篇关于CP/CPP的研究文章综述发现，有多种治疗选择，并且倾向于多模式治疗方法，包括对有严重排尿症状的患者使用α受体阻滞剂，对初治抗生素治疗初治的新诊断患者进行物理治疗或抗生素治疗。

尿道综合征

排尿时部分排空和灼热是尿道综合征症状，尤其是在性活动后。检查尿道可能会发现它有压痛。怀疑尿道中的非感染性、狭窄性或纤维性改变会导致尿道综合征。大流产、阴道分娩未行会阴切开术和盆腔整体松弛归因于尿道综合征。凝血和透热疗法是常用的治疗方法。

肌肉 骨骼

骨盆带疼痛

不同程度的骶骨后部或臀部疼痛是盆带疼痛的表现。在大多数情况下，它与近期妊娠或妊娠期间开始的疼痛有关。约1-16%的女性在分娩后1年以上会出现疼痛。通常，在这些类型的患者中，多模式类型的治疗是优选的。建议他们进行旨在恢复骨盆稳定性的锻炼计划。每当骶髂关节疼痛时，应关节内注射类固醇。

提肌综合征

提肌综合征是一组复杂的肌肉骨骼疾病，包括梨状肌和耻骨直肠综合征，通常由盆底肌肉组织的肌肉痉挛引起。女性更容易患上这种疾病。一般来说，临床表现包括模糊、钝痛或疼痛，当您坐下或躺下时可能会变得更糟。它通常与疏散不足有关。通过触诊肌肉和任何潜在的压痛来确定诊断。在多达68%的患者中，数字按摩与症状缓解有关。此外，案例研究显示注射肉毒杆菌毒素后有所改善。

尾骨痛

当尾骨移动时，它会导致尾骨痛，尾骨疼痛或尾骨周围疼痛。它经常发生在局部创伤、长时间坐着或骑自行车后。当您坐着、弯腰或起床时，以及当您进行性活动或排便时，情况可能会变得更糟。尾骨痛可能由于骨盆底张力增加和尾骨运动受限而发展。在大约30%的病例中，原因可能是未知的。局部麻醉注射后，疼痛减轻可确诊。强烈建议避免尾骨切除术。

盆底脱垂

在多达 50% 的经产女性中，可能存在盆腔脱垂。衰老、创伤、血管断流、胶原成分改变和雌激素水平降低等多因素组合被认为是盆腔脱垂的原因。在盆底脱垂的绝经前年轻患者中，发现胶原蛋白含量低于正常对照组。黏液分泌物和尿失禁都是直肠脱垂的症状。手术治疗被认为是治疗脱垂病例的金标准方法。然而，一些盆底前部脱垂患者可能会通过使用子宫托来缓解症状。

感染性病因

盆腔疼痛可能由妇科疾病引起，例如衣原体、淋病、梅毒、HIV/AIDS、滴虫病、阴道炎和生殖器疱疹。客观发现可能有限，且伴侣未经治疗的再感染频繁发生。如果没有明显的怀疑，治疗可能会推迟。持续感染可能导致不孕。虽然CPP最常见于女性，但它通常没有得到正确的诊断，因此治疗不充分。需要更新的治疗策略来治疗慢性盆腔疼痛疾病。以下是最近关于CPP治疗的一些研究（表）1).

表1用于慢性盆腔疼痛治疗的新策略

结论

CPP在世界范围内的范围令人生畏。四分之一的育龄妇女抱怨CPP持续时间超过一年，并且大量妇科就诊与盆腔疼痛有关。患者对盆腔疾病的疼痛描述往往含糊不清，前后矛盾，反映了多种因素对其发病机制有一定影响。不幸的是，它被当作一个特定的实体来处理，而不区分通常与特定病因相关的许多症状。因此，对这些病因的临床反映进行合理的研究，强化了在评估CPP主诉患者时综合文献和深思熟虑的病史的必要性。因此，本小综述可能有助于总结CPP谱系的临床表现和病因。

Juganavar A, Joshi KS. Chronic Pelvic Pain: A Comprehensive Review. Cureus. 2022 Oct 26;14(10):e30691. doi: 10.7759/cureus.30691. PMID: 36465795; PMCID: PMC9709590.