【参考】2022年度医院感染管理工作总结

转眼新冠疫情持续了三年，2022年无疑是繁忙的一年，全国多地出现本土疫情，这一年，在医院领导班子的坚强领导下，我院各项工作稳步开展，既做好疫情防控工作，又完成医院控感各项工作计划。现将主要工作总结如下：

一、修订我院感控制度、布局流程，强化培训，加强疫情防控专项检查，做好院疫情防控工作，保障医疗安全

1、依据国家及本市疫情防控相关制度、文件，及时修订和完善我院感染管理相关制度和措施共XX份，同时对特殊科室如ICU、手术室、血透室、口腔科、耳鼻喉、内镜、呼消科等疫情防控高风险科室的诊疗流程进行几次修订，并指导完成演练。同时，作为医院疫情防控主要部门，认真完成每周一次的院疫情防控领导小组会议记录，将每次专题会议的主要内容和要求整理成会议纪要下发全院学习，并要求全院职工对医院疫情防控工作能有全面的了解并执行。

2、根据疫情防控需要，结合上级卫生行政部门疫情防控及院感督导检查时提出的建议或意见，对医院各重点部门如预检分诊、发热门诊、核酸采集点、核酸实验基地的建筑布局进行优化，使得重点部门工作流程更加符合相关要求，降低医院感染发生风险。同时，根据疫情防控要求，多次进行疫情防控应急演练。

3、强化医院感染相关知识，对在职医务人员、新入职人员、保洁人员、护工、保安、行政后勤、实习生等各级各类人员进行院感相关知识精准培训。特别是根据疫情防控需要，根据国家疫情防控下发的指南规范对全院及全区医务人员以进行三轮次的培训考核，并且承担不定期的医院以及卫健委要求的培训，如穿脱防护服、疫情防控院感重点知识等。

全年共进行疫情防控及院感知识培训大小规模XX余人次，累计培训XXX余人次。考核方式有试卷答题， 手机app答题，现场考核、下科室提问；对ICU、手术室、口腔科、内镜中心、血透室等重点科室每月一次，普通科室每季度一次检查考核，利用问卷星将感控相关试题以每次五到随机出题的形式反复练习，要求每个人每周至少答题两次，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程。

4 、为做好疫情防控工作，我科专职人员受市、区疫情指挥部的委派多次对隔离酒店、基层医疗机构、二三级医院等的疫情防控工作进行督导检查，为全市疫情防控工作尽绵薄之力。

5、 加强新冠期间的督导检查，我科室承担常态化疫情防控督导工作，每天专人负责对院疫情防控工作重点科室进行督导检查，形成督导记录台账，对发现的问题及时处理，追踪整改。

二、开展目标性监测；

1、医院感染综合性监测：2022年度共有出院病历XXX份，发生医院感染XXX人，XXX例次，医院感染率XXX%。我科专职医生对网报的感染病例及时筛查，增加了感染管理部与临床医务人员的沟通，减少漏报的发生。

2、ICU的目标性监测：主要调查在住ICU内超过48小时，且有较重基础病，并有侵袭性操作的患者。2022年共调查ICU患者XXXX人，累计监测床日数XXX天，其中发生医院感染的患者XXXX人，呼吸机相关肺炎XXX人，感染率XXX%；一般下呼吸道感染XXX例，感染率XXX%。尿管相关尿路感染XXX人，感染率XXX%；深静脉置管相关血流感染XXX人，感染率XXX%；医院感染细菌送检率为XXXX%。

3、重点部位的监测：2022在全院范围内年共监测导尿管XXX例次，监测总日数XXXX日；其中发生导尿管相关感染的XXX例，感染率XXX%；深静脉置管共监测XXX例次，监测总日数XXXX日；感染率XXX%。对于三管的监测，要求每日评估，尽快拔管。

4、对全院所有手术切口开展监测，全年共监测手术病人XXX例，其中I类切口XXXX例，占总监测数的XXX%，II类切口XXX例，III类切口手术XXXX例。监测到相关I类手术切口感染XXXX例，感染率XXX%。

5、抗菌药物监测。关注限制级和特殊级抗生素的使用和菌检情况：共监测使用抗菌药物人数XXXX人，使用限制级抗菌药物的人数XXX人，其中使用前菌检的有XXX人，菌检率XXX%；涉及特殊级抗菌药物使用人数XXX人，其中使用前菌检的有XXX人，菌检率XXX%。达到了卫健委指标要求。

6、全院现患率调查，2022年9月17日进行医院感染现患率调查，本次调查应查人数为XXX人，实查人数XXX人，实查率XXX，符合医院现患率调查要求（≥96%）。本次调查显示，调查当日的医院感染人数为XXX人，现患率为XXXX%，未发现感染漏报情况。社区感染XXX人，感染率XXX%。

7、开展多重耐药菌感染监测：2022年全院共发生多重耐药菌感染XXX人次，XXX例次，其中大肠埃希菌XXX例次，肺炎克雷伯菌XXX例次，鲍氏不动杆菌XXX例， MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）XXX例次；铜绿假单胞菌XXX例，其他不常见多重耐药菌XXXX例。对于多重耐药菌感染患者出现较多的科室，我科进行了多重耐药菌防控措施落实的督导专项检查，查找存在的问题，制定了改进措施并监督执行。

8、手卫生监测。本年度全院各科室自查+感控办抽查手卫生时机数XXX次。其中执行了手卫生的次数为XXX次，手卫生依从率为XXX%，正确率达XXX%。根据《医院感染管理责任目标考核评分表》的要求，普通科室的手卫生依从率应≥70%，正确率应≥95%，我院今年手卫生依从率及正确率已达标。

9、今年在环境卫生学监测方面依然是重点科室每月监测，普通科室每季度监测，各科将监测存在问题做出分析，制定整改措施，实施改进。

三、加强医务人员职业防护

减少职业暴露的发生和发生后的处理流程，是我科本年度下科室重点培训的内容之一。目的是严格规范医务人员诊疗行为，增强自我防护意识。本年度共有XXX例上报锐器伤，其中XXX例为针刺伤，XX例为血液喷溅。在XXX例发生的针刺伤中，暴露源为乙肝患者XXX例，梅毒患者XXX例，患者情况未知 XX例，无血液感染性疾病患者XXX例。

四、医疗废物管理

对医疗废物的检查贯穿在对科室的医院感染管理的检查中，特别加强对妇产科胎盘交接、存放及检验科菌种标本的出科前处理的检查。对专职医疗废物收集人员、新上岗人员、保洁人员强化医疗废物知识的培训，协同总务科在新冠防控期间进行多次医疗废物相关工作的演练。

六、做好各项迎检工作

2022年由于疫情防控工作持续开展，各级卫生行政部门加强日常督导检查频次，包括各种疫情防控专项检查和其他感控相关工作的检查。在各种检查中，感染管理部能够及时根据检查标准，组织相关科室学习和准备，各项工作受到检查专家的肯定。

七、积极参加国家级、省市培训，更新院感知识

提高院感管理水平，今年，控感专职人员参加了线上或线下参加感控相关学术会议XX次，及时了解全国医院感染管理新动态；将新规范新知识落实到实际工作中。 

八、  存在问题及整改措施。

（一）存在问题

1、洗衣房布局流程不合理，污染区和清洁区之间没有物理屏障；人流、物流没有按照流程走；各种记录不规范。

2、手卫生依从率有待提高。

①三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[3.4.2.1.C] 和[4.20.4.1.C]中提到

手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

医务人员手卫生知识知晓率100%。

②《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案中提到

手卫生知识知晓率≥90%；

医疗机构全员手卫生依从率≥60%，

手卫生正确率≥75%；

重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上

我院目前重点科室手卫生依从率在70%；普通科室的依从率低于70%。

3、有些医务人员院感防控意识仍比较薄弱，对医院制定的消毒隔离、手卫生及自身防护等相关制度和措施不能遵照执行。

4、科室院感监控小组未能发挥应有的作用，科级质控工作流于形式，不能认真对本科室的院感工作进行检查、督促。

5、抗菌药物部分指标未能达标。2021年10月28日国家卫健委发《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动指导意见》中要求抗菌药物送检率不低于50%，接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。针对我院现状60%左右进行整治，计划提高到70%。限制级送检率由目前的70%提高到80%。

（二）、整改计划：

（1）继续加强培训，提高医务人员院内感染控制意识，同时联合多学科、多部门联合监管，齐抓共管，落实“人人都是感控实践者”的理念。

（2）重新梳理医院感染三级管理组织，明确职责，建立兼职感控督导员制度，落实医院感染管理小组的管理作用，同时进一步加强对全院各科室的医院感染管理质量控制工作督导，杜绝医院感染的暴发，保证医疗安全。

（3）继续强化工作人员的手卫生意识，精准培训，持续监督及时反馈。

（4）针对疫情防控重点部门、环节加强监督检查力度，持续改进。

（5）联合基建、后勤等部门完善洗衣房的布局及管理。

（6）加强抗菌药物监测，制定相应措施提高抗菌药物治疗前送检率。

感染管理部

2022年12月