【专家共识】术前抗焦虑的专家共识

术前抗焦虑的专家共识

许力（共同执笔人），罗天元（共同执笔人），喻田（负责人/共同执笔人），王东信，王振，邓小明，黄宇光

焦虑是围术期最为常见的情绪问题。焦虑症状的核心是过分担心，表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的担心。个体在压力状况下都有可能出现焦虑反应，适度焦虑有益于激活人体的应激机制，提高应对能力，但病理性焦虑常伴有过度的自主神经功能紊乱和运动性不安，常伴主观痛苦感和社会功能受损。

一、术前焦虑的流行病学及对患者预后的影响

手术前，患者常出现与手术和麻醉相关的各种担心，如手术与麻醉的安全性、手术效果和术后疼痛、术后并发症、自己手术后对家人的影响等，从而引发不同程度的焦虑情绪。术前焦虑是发生在手术之前的一种情绪障碍，由Ramsay首先定义为“患者因疾病、住院、麻醉与手术或不明原因的担心而导致的不安或紧张状态”，这种状态的发生与手术应激和压力有关，可以表现为急性焦虑发作和慢性、广泛性的焦虑情绪。研究显示，术前焦虑的发生率达25%~80%[1]。焦虑的发生会增加患者术中麻醉药用量，并影响患者预后，如术后疼痛程度加重、认知功能损害、并发症和死亡率增加，并与术后远期生活质量下降和生存率降低相关[1-3]。

二、术前焦虑的原因及影响因素

术前焦虑多与患者的手术、麻醉类型，及社会因素密切相关[4]。术前焦虑常发生在信息未知、不良手术经历和特定恐惧的患者，因对即将到来的手术、麻醉、手术室、医师团队、围术期风险和并发症、术后疼痛等充满未知，而又感到无能为力。因此，医护人员对患者个体化的了解，以及术前宣教是预防术前焦虑的重要手段[2]。

1. 社会人口学因素

小于30岁的年轻人比老年人更易发生术前焦虑，可能与他们担心一旦出现严重并发症将会拖累漫长人生的认知有关。幼儿进入手术室时最易产生分离性焦虑；而老年人患病后易产生悲观情绪，其术前焦虑可表现为不听他人劝告，尤其对年轻医务人员的意见表现更明显。女性比男性更容易发生术前焦虑；受教育程度越高，可能越倾向在术前获取手术相关信息，而不准确或不专业的信息反而可能引起误解，从而对手术风险和手术效果顾虑越多，引发焦虑。有恶性肿瘤病史的患者，术前焦虑的发生率更高[5]。

2. 社会生理学因素

社会支持常被认为是个人处理应激事件的一种潜在资源，与社会功能、个人生活与精神环境呈正相关。与家人关系疏远、缺少亲友关爱和支持的患者，容易发生术前焦虑。睡眠不足可使术前焦虑程度加重。性格特征与术前焦虑密切相关，如情感脆弱、缺乏自信、性格内向、多虑、情绪不稳定者，容易产生术前焦虑；术前存在无助感和自责的患者更易发生术前焦虑。术前焦虑与经济能力也相关，部分患者因害怕术后丧失劳动力及担心家庭经济负担问题而产生术前焦虑。

3. 手术和麻醉类型

妇产科手术和美容整形手术患者的焦虑程度高于心血管手术患者[1]。神经外科、普外科、耳鼻喉科和骨科手术患者的焦虑程度较低。患者对全身麻醉的焦虑程度高于局部麻醉，特别担心全身麻醉对智力的影响、术中苏醒以及疼痛感。

三、术前焦虑的表现和评估

1. 焦虑的临床表现

大多数患者对手术有顾虑和害怕，特别是越临近手术日期，患者心理负担越重，焦虑和恐惧情绪愈明显，甚至坐卧不安、食不甘味、夜不能寐。焦虑主要表现为睡眠障碍、注意力不集中、多汗、乏力、胃部不适、消化不良、头晕等。儿童术前焦虑表现为术前恐惧、躁动不安、深呼吸、全身发抖、哭闹、停止说话或玩耍等，有些儿童会突然出现遗尿、肌肉紧张，甚至试图挣脱医务人员。

2. 焦虑评估工具

量表评估是目前应用最为广泛的焦虑评估方法，各种不同评估量表均有其优缺点和适应人群。根据评估方式的不同又分为自评量表和他评量表，其中他评量表的评估者需要经过标准化培训方能进行评估。目前，常用的术前焦虑评估量表包括焦虑视觉模拟量表（Visual analog scale for anxiety，VAS-A），阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表（Amsterdam preoperative anxiety and information scale，APAIS评分），状态-特质焦虑问卷（State-trait anxiety inventory，STAI），改良耶鲁术前焦虑量表（Modified Yale preoperative anxiety scale，m- YPAS），术前焦虑量表（Perioperative anxiety scale，PAS-7），焦虑自评量表，手术特定焦虑问卷（Anxiety specific to surgery q  uestionnaire）等。

① 焦虑视觉模拟量表：使用最为简单，耗时最短，但缺乏焦虑的细节信息；

② 阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表：具有较好的心理学测量特性，是目前临床应用最为广泛的针对手术前患者进行评估的量表，但缺乏针对特定疾病和治疗的评价；

③ 状态－特质焦虑问卷：包括状态焦虑和特质焦虑的评估，是手术前焦虑评估的金标准，常用于术前焦虑相关的科学研究；

④ 改良耶鲁术前焦虑量表：特定针对儿童术前焦虑进行评估，可在1min内判断患儿的焦虑状态；

⑤ 术前焦虑量表：基于中国人群编制、针对围术期患者焦虑的自评量表；

⑥ 焦虑自评量表内容较为复杂，有20个项目主要评价焦虑相关症状出现的频率，得分越高表明越焦虑；

⑦ 手术特定焦虑问卷：也是针对手术患者的焦虑评估量表，评估者需要经过培训方能使用。因后两种量表均为他评工具，评估者需要经过培训合格方可使用，目前国内应用较少。

鉴于上述焦虑评估表各自的特点，以及术前焦虑评估的需求，建议酌情结合以下五种评分。

(1) 焦虑视觉模拟量表（Visual analog scale for anxiety，VAS-A）[6]

VAS-A 评分已于1976年开始实施，多年来因其具快捷有效，容易采用而不需要特殊培训的原因，而被用于拟麻醉患者的术前焦虑评估。该评分可以让患者通过找出1-10线上的位点，判断焦虑的强度，并根据焦虑程度予以干预。不足是缺乏焦虑的细节信息（图1）。

图1. 焦虑视觉模拟评分（VAS-A）

该量表的范围为0-10。最左边分数是0，表示没有焦虑；量表的极右为10，表示最大的焦虑。由患者根据自我感觉的焦虑程度在直线上做出标记，代表患者的焦虑程度。

(2) 阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表（APAIS评分）[7]

阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表，包括手术前患者对麻醉和（或）手术的焦虑，以及希望对麻醉和（或）手术相关信息的了解。简明扼要，操作简便，是临床应用最为广泛的评估量表，不足是缺乏针对特定疾病和治疗的评价。

APAIS评分含6个条目，包括焦虑量表及信息需要量表两个部分，焦虑量表共4条目，其中第1、2条目为对麻醉的焦虑，第3、4条目为对手术的焦虑；而信息需要量表包括第5、6条目 (表1) 。

6个条目均采用5级评分，1分为完全没有，5分为非常明显。6个条目可分成3个部分：麻醉相关焦虑评分 (条目1+条目2)、手术相关焦虑评分(条目3+条目4) 及信息需求评分(条目5+条目6)。其中，麻醉相关焦虑评分与手术相关焦虑评分之和记为总焦虑评分，得分越高，表示焦虑程度越高。信息需求评分 2～4分提示为低信息需求，5～7分为中度信息需求，8～10分为高信息需求。

（3） 状态-特质焦虑问卷（STAI）[8]

状态－特质焦虑问卷由Charles D.Spielbergei等编制，包括状态焦虑和特质焦虑两个分量表。状态焦虑(state anxiety)是描述一种不愉快的情绪体验，如紧张、恐惧、忧虑和神经质，伴有自主神经功能的亢进，一般为短暂性的。特质焦虑(trait anxiety)则是用来描述相对稳定的、作为一种人格特质、具有个体差异的焦虑倾向。这一量表旨在提供一种工具以区别评定短暂的焦虑情绪状态和人格特质性焦虑倾向，为科学研究与临床服务（表2）。

状态-特质焦虑问卷涵盖40个项目，进行1–4级评分。第1～第20项为状态焦虑量表(S-AI)，主要用于评定即刻或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，可用来评价应激情况下的状态焦虑。第21～第40项为特质焦虑量表(T-AI)，用于评定人们经常的情绪体验。该量表是一种自评量表，有较好的信度和效度。通过分别计算S-AI和T-AI量表的累加分，最低20分，最高80分。总分值在20～80分之间，评分越高，反映患者的焦虑程度越严重。

（4). 改良耶鲁术前焦虑量表（m-YPAS）[9]

依据该量表评估者可以在1分钟之内对患儿的焦虑程度做出判断（表3）。

m-YPAS量表主要用于儿童术前焦虑的评定，共包涵5个部分22个项目，具体内容如下：①活动，包含4个项目；②发声，包含6个项目；③情绪表达，包含4个项目；④明显的警觉状态，包含4个项目；⑤对父母的依赖，包含 4 个项目。依据各部分的项目数赋1～4分或1～6分，再换算为100分制，具体换算方法：每部分实际分数为（各部分项目得分数÷项目数）×（100÷部分数），各部分实际分数的总和即为总分数，分数越高表明患儿焦虑程度越高。

在术前等待区因有父母陪伴，分值由5部分组成，总分范围是23.33～100分；其余三个时刻，因缺少父母陪伴，分值由4部分组成，总分范围是22.92～100分。

（5）术前焦虑量表（PAS-7）

该量表是基于中国人群编制的针对围术期患者焦虑的自评量表。该量表采用0（完全没有）-4（非常明显）五级评分，共7项条目，分别从精神焦虑和躯体焦虑两个维度评估患者术前焦虑水平。内部一致性信度在0.761-0.933，具有良好信效度。当划界分为8分时，灵敏度为75.0%，特异度为84.6%，具有较高的诊断效力（表4）。

本量表将评估您（患者）有关手术的一些状况，请仔细阅读每一条，然后根据您过去几天的实际情况，在5种选择中选择适当的选项，在相应的数字上画圈。评分越高，反映患者的焦虑程度越严重。(量表编制人：王振，等。上海交通大学医学院附属精神卫生中心)

四、术前焦虑的预防

术前焦虑的预防重在对患者个体化了解的基础上，有针对性的做好术前宣教工作。

术前应由手术医师、麻醉科医师和护士介绍手术前需做的准备，耐心听取患者自我倾诉和要求，向患者及家属阐明手术的必要性及对患者健康的影响，正确认识手术的风险性与安全性。及时向患者和家属提供与手术相关的信息，如术前检查情况、手术方案、麻醉方式、术后管理特别是术后镇痛策略、医师手术经验和技术水平、医护团队的组成和配合、医院设备条件等，使患者产生信赖感，充分做好手术前的心理与生理准备[10，11]。近年来，随着ERAS的广泛开展，术前宣教被证实十分有利于患者快速康复。

手术医师往往是第一个接触患者的医护人员，应当向患者积极进行术前宣教，并建立良好的信任关系。麻醉科医师应向患者告知手术拟实施的麻醉方案，并解释麻醉相关问题，如全麻后患者虽失去意识，但麻醉科医师会始终守护在患者身边，监护患者且确保手术安全，直到手术结束后促使患者及时苏醒，由此消除患者对全麻的担忧。术前宣教可在术前1~2周于门诊对患者进行术前评估时开展，同时评估患者焦虑水平，识别严重术前焦虑的患者。研究证实，术前1~2周进行宣教效果优于术前一天。有条件的医疗机构可以借助多媒体、虚拟现实技术等更直观和更具有沉浸感的方法开展术前宣教。

五、术前焦虑的干预

术前患者焦虑情绪的发生与患者对手术及麻醉的各种担心密切相关。结合上述焦虑评量表各自的特点，以及对患者术前焦虑的评估，除术前宣教外可酌情给予非药物干预或药物干预。

1.成人

（1）非药物干预

音乐疗法：音乐干预要依据患者不同的情绪类型，选择与其情绪相吻合的乐曲，通过音乐的熏陶和感染缓解心灵的抑郁之情。适宜的音乐具有安神、镇静作用，能有效地调节其不良情绪，促使身心放松，起到改善心理状态的目的。大量研究证实，音乐疗法可缓解患者术前焦虑[1]。

心理干预：是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对患者心理活动、担忧或心理问题施加影响，使之朝预期目标变化的过程。增加与医患的沟通，加强术前教育并充分了解患者的心理状况，能够提升心理干预的效果。

催眠疗法：借助暗示性语言，以消除病理心理和躯体障碍的一种心理治疗方法。这种方法可以通过催眠，将患者诱导进入一种特殊的意识状态，并将医师的言语或动作整合入患者的思维和情感，从而产生抗焦虑效果。

引导性想象法：是心理疗法的一种，用象征性想象解决潜意识中的心理冲突。治疗时患者处于放松体位，让患者想象进入一个完全放松安全的景象，比如想象减肥手术后的曼妙身姿，想象自信满满的进入手术室，经历成功的麻醉和手术[12]。

针灸：印堂穴及耳廓处神门穴、心穴、肾穴针灸，被证明能有效减少术前焦虑，与经鼻滴注咪达唑仑的抗焦虑效果相当[13]。

（2）药物干预

理想的术前抗焦虑药应具有可靠的抗焦虑、镇静、遗忘作用，对呼吸循环影响小，易于实施，可促进麻醉诱导顺利进行等特点。

苯二氮䓬类药物：①咪达唑仑：良好的镇静、催眠、抗焦虑和明显的顺行性遗忘作用，可经多种途经给药，起效快、半衰期短，临床较为常用。②劳拉西泮：适用于焦虑障碍的治疗或用于缓解焦虑症状及与抑郁症状相关的焦虑的短期治疗，也可用于术前抗焦虑治疗。但有研究显示，术前口服劳拉西泮2.5 mg并不增加焦虑患者的术后满意度，且轻度延长拔管时间，降低早期认知功能恢复率，因此使用受限。③阿普唑仑：术前60-90min口服阿普唑仑0.5mg可减轻术前焦虑，国外有一定应用，但需注意可能导致术后早期精神运动功能的损害[14]。其中，老年人应用有增加术后谵妄发生的可能，需要谨慎。

普瑞巴林：普瑞巴林为γ-氨基丁酸类似物，具有镇痛、抗痛觉过敏、抗痉挛、抗焦虑等作用。术前一天以及术前1.5h两次分别给予普瑞巴林150mg口服可显著减轻术前焦虑，增加睡眠质量，并有效降低术后疼痛以及镇痛药的使用剂量[15]。

褪黑素：一项纳入12项随机对照试验的系统评价发现[16]，成年患者手术前50-100min服用褪黑素可以有效减轻术前和术后90min以及6h后的焦虑评分，且目前未见明显的副作用报道。使用剂量通常为3-14mg或0.05-0.2mg/kg口服或舌下含服，部分研究推荐以较小剂量（0.05mg/kg）进行治疗。

2. 儿童

预防和减轻术前焦虑主要在于，要让患儿安静合作的度过与父母的分离期和麻醉诱导期，非药物疗法（如父母陪伴下诱导、周密的术前准备方案、麻醉诱导间趣味化、音乐疗法、针刺等）与药物干预（抗焦虑药物的应用）都被证实发挥一定的改善作用。

（1）非药物干预

术前准备计划：术前准备计划旨在让儿童和家长提前对手术和麻醉有一定了解，缓解术前紧张情绪，更好地应对即将到来的手术。文献中报道的术前准备计划有很多，如经典的以家庭为中心的儿童术前准备项目，包括术前参观手术室，对父母进行麻醉手术知识宣教，使父母融入到儿童的手术体验中；提前给儿童与父母观看麻醉相关的卡通或视频以引导与教育，给儿童展示麻醉面罩模型等物品，进行流程适应；以简便易行的方式分散儿童注意力等，都被认为可以降低患儿术前焦虑水平。

父母陪伴下麻醉诱导（parent presence at the induction of anesthesia，PPIA）：麻醉诱导期是儿童及其父母压力最大、焦虑程度最严重的阶段。父母的陪伴可以减轻患儿对手术室陌生环境、陌生医护人员以及静脉穿刺和麻醉诱导等过程的恐惧，并且缓解儿童不良情绪，减少镇静药物的使用，安抚儿童不良行为，使患儿依从性更好。有研究认为，PPIA可降低学龄前儿童应激反应引起的交感肾上腺髓质系统兴奋，减轻兴奋引起的儿茶酚胺大量分泌，有效阻止有害的过强应激反应，对其身心健康发展起到一定保护作用。PPIA需术前对父母进行宣教和培训，例如通过观看视频、阅读手册和参观手术室，让父母充分了解手术室的情况、术前术中和术后可能遇到的状况，使父母在麻醉诱导时积极配合进而使儿童更加安静合作[17]。

  然而，父母陪伴下麻醉诱导一直是个有争议的问题。有相关文献荟萃分析发现，麻醉诱导时父母陪伴并没有减少孩子的焦虑。有些研究还发现，家长陪伴会增加儿童的焦虑情绪。很有可能是因为这些家长术前未接受手术相关的信息和培训，家长本身的焦虑情绪影响孩子使患儿更加焦虑。因此，该方案的可行性目前还有待于加强。

儿童转运方式：患儿在父母陪同下“自驾”玩具车的转运方式是近年兴起的一种非常受欢迎的方式。通常患儿是被放在医院推床上运送到手术室，而多数患儿不喜欢这种方式。当患者被放在推床上时，父母和孩子都表现出明显焦虑。2018年，研究者在2~5岁行先心病矫正术儿童中评价了这一方式。相比传统的推车，玩具车接送的儿童从坐上玩具车到麻醉诱导前的焦虑评分都明显降低，而且缓解麻醉诱导前焦虑的作用与术前口服咪达唑仑效果相当。因此，在学龄前儿童中，“自驾”玩具车的转运方式可作为减轻儿童术前焦虑的一条新途径。

其它：常用缓解儿童术前焦虑的方式，如分散注意力法，即通过观看视频（电视、手机、Pad等）[18]、儿童等候室的玩具、驾驶小红车[19]、小丑演员的陪伴[20]、互动音乐、针灸印堂穴等，缓解患儿术前焦虑均有一定效果。

（2）药物干预

儿童术前用药品种繁多(苯二氮䓬类、右美托嘧定、氯胺酮、芬太尼、可乐定、美索比妥等)，用药途径不一（经口、经鼻、直肠、黏膜途径以及肌肉注射和静脉注射等方式) 。

苯二氮䓬类：口服咪达唑仑（原液和单糖浆冲兑）是减少儿童术前焦虑的有效方法（1~10 岁），也是目前常用的术前用药。剂量从0.25mg/kg~1.00mg/kg（常用0.5mg/kg，最大量不超过15mg），视手术时间长短和儿童焦虑程度而定，也可经鼻给药。使用同时应注意可能显著延长麻醉苏醒时间，以及增加术后不良反应的发生率。

右美托嘧定：选择性较高的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的抗焦虑、镇静及镇痛作用。右美托咪定在对抗机体应激反应的同时不会伴有明显的呼吸抑制。镇静后诱导产生生理样睡眠，患儿可快速觉醒，当与父母分离和麻醉诱导时能表现得更为平静。

目前，推荐采用儿童右美托咪定经鼻腔给药（喷雾或滴鼻），用药后生物利用度约65%（35%~93%）、血浆浓度达峰时间38min（15~60min），常用剂量1~2 μg/kg。右美托咪定可有效减少父母分离时的焦虑，缩短麻醉诱导时间，同时一定程度减少术后镇痛药的需求。与其他经鼻用药相比，几乎无鼻刺激性[21，22]。

可乐定：可乐定是咪唑啉衍生物，具有较强的α2肾上腺素能受体激动效应。其脂溶性高，吸收良好，生物利用度75%。其可激动蓝斑核受体，抑制去甲肾上腺素的释放，因而产生较强的镇静作用；脑电图证实可乐定能延长慢波睡眠时相，缩短快波睡眠时相。可乐定对儿童具有术前镇静和抗焦虑作用。但作为术前药，因起效缓慢，儿童口服约30min后起效，需60~90min达峰浓度，而直肠给药需50min可达峰浓度，使临床应用受限。

口服芬太尼（OTFC）：是一种棒糖制剂，口服15-30min后达峰浓度，药动学显示儿童达峰浓度的时间差异较大，抗焦虑作用有限，且多数儿童会出现明显的面部瘙痒，少数出现呼吸抑制，术后恶心、呕吐发生率增加，因此除非儿童伴有疼痛，OTFC一般不宜常规应用。‍

参考文献

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