乡村医生常见疾病和症状手册（2022版）

（2）器械检查：心电图，胃肠镜、肝胆胰脾B超等。

4.治疗

（1）一般处理：卧床休息，吸氧，监测生命体征，建立静脉通道，禁食。

（2）补充血容量：输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐改善周围循环，血红蛋白＜70g/L时应输血。

（3）止血治疗：应区分不同原因上消化道出血，而采用不同的止血措施，先一般止血治疗，效果不理想则选用特殊止血措施。

（4）特殊止血治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血，采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫，或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。消化溃疡出血应用8mg去甲肾上腺素生理盐水100-150ml口服，H2受体拮抗剂或质子泵抑制药静脉滴注。

5.转诊指征

（1）评估为出血量较大的消化道出血。

（2）出血部位或病因不明确者，转诊进一步检查以明确诊断。

（3）在社区用药止血无效或效果不明显。

（4）胃癌等肿瘤所致出血，需手术治疗者。

第九节 腹 泻

1.定义：腹泻指排便次数增多（>3次/日），粪便量增多（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%）。腹泻可分为急性和慢性两类，病史短于3周者为急性腹泻，超过3周或长期反复发作者为慢性腹泻。

2.最常见原因

（1）急性腹泻常见病因为细菌感染（沙门菌、志贺菌）、病毒感染（轮状病毒）、食物中毒.

（2）慢性腹泻常见病因为胃部疾病、肠道疾病（感染性腹泻、非感染性腹泻、肠道肿瘤）、全身疾病（甲亢、糖尿病、尿毒症等）。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、大便常规、电解质、血气分析、肝肾功能、叶酸、维生素B12、大便培养。

（2）器械检查：腹部（超声、平片、钡餐、CT）、内镜。

4.治疗

（1）病因治疗：感染性腹泻需根据病原体进行抗感染治疗；如慢性胰腺炎可补充多种消化酶；过敏或药物相关性腹泻应避免接触过敏原和停用有关药物等。

（2）对症治疗：

①一般治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；对于严重营养不良者，应给予营养支持。

②调节肠道菌群：地衣芽胞杆菌制剂、双歧杆菌三联活菌制剂等。

③严重的非感染性腹泻可止泻治疗：蒙脱石散、洛哌丁胺、地芬诺酯。

5.转诊指征

（1）原因不明反复腹泻，应转院进一步做相关检查，明确诊断。

（2）结肠癌等肠道肿瘤需手术治疗者。

（3）严重肠道感染，腹泻量大，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，甚至休克者。

第十节 关节痛

1.定义：关节疼痛是由关节疾病或者创伤等原因引起的患者一处或者多处关节部位不同程度的疼痛。

2.最常见原因

（一）外伤

①急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。

②慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负荷不平衡，造成关节慢性损伤。

（二）感染细菌直接侵入关节内：如外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。

（三）变态反应和自身免疫：因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。

（四）退行性关节病：分原发和继发两种，原发性无明显局部病因，多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。

（五）代谢性骨病：维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。

（六）骨关节肿瘤：良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。

（7）关节滑膜炎：由于外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后产生大量积液，关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。

3.辅助检查

（一）实验室检查：类风湿因子（用于确诊系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）、红斑狼疮细胞试验（用于确诊系统性红斑狼疮）、红细胞沉降率（用于确诊各类风湿病及炎症感染）、抗链球菌溶血素“O”试验（用于确诊风湿热）、C反应蛋白（了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况）、抗核抗体（用于确诊结缔组织病，特别是系统性红斑狼疮）、免疫球蛋白和补体测定（用于观察免疫功能状况）、HLA-B27的检测（用于确诊强直性脊柱炎）、尿酸（用于确诊痛风）、关节滑液检查（评估关节有无原发疾病）。

（二）器械检查：X线、CT（可观察骨骼有无病变）、MRI（在关节及软组织疾患中具有重要的诊断帮助作用）、关节镜等。

4.治疗

（一）一般治疗：注意休息，限制受伤脚活动。局部冰敷，伤后24-48小时内，用冰袋等冰敷。加压包扎，有助于减轻肿胀。临时固定，避免再次受到外力伤害。夜间睡眠垫高患肢，有利于减轻肿胀。

（二）药物治疗

①非甾体抗炎药：如布洛芬缓释胶囊、扶他林口服或外用。一般在数日内即可发挥作用，疼痛症状减轻，但不能控制病情的发展。

②慢作用抗风湿药：如青霉胺、雷公藤多甙等除了改善临床症状外还可以阻止和延缓病情的发展。

③糖皮质激素：强的松、得宝松等有抗炎和免疫抑制双重作用，并可控制疼痛。

④免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤等，可以改善病情和延缓病情的发展，可以防止和延缓关节骨结构的破坏。

（三）物理治疗：对于药物不能缓解症状或不能耐受的，可以用微波治疗，微波治疗有止痛，消肿，改善局部血液循环的作用。

（四）手术治疗：关节滑膜切除术、经关节镜治疗、关节切开引流、关节置管术。

（五）日常护理：鼓励病人晨起后行温水浴，或用热水浸泡疼痛和僵硬的关节，而后活动关节；或起床前先活动关节再下床活动。夜间睡眠戴弹力手套，注意保暖，可减轻晨僵程度。教病人及家属进行关节痛的护理及预防关节废用。指导和鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，避免长时间不活动。可做肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动，也可配合理疗、按摩等。

（六）心理护理：关节痛的患者可能会有出现紧张恐惧，家人应细心、耐心安慰，消除其紧张情绪，使患者配合医生治疗。医生再检查、治疗患者时，动作要轻柔，并给予患者鼓励和安慰。

5.转诊指征

1．关节痛的病因诊断不明。2．药物治疗效果不佳，或出现药物不良反应。3．多系统表现考虑风湿病。4．需进一步指导物理治疗和功能锻炼。5．关节功能严重受损，考虑行手术治疗。

第十一节 头 痛

1.定义：指头颅内外各种性质的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性，全身感染发热性疾病往往伴有头痛，精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。

（1）根据发病的缓急：

急性：2周内。

亚急性：3个月内。

慢性：3个月以上。

（2）根据头痛严重程度：轻度、中度和重度头痛，与病情轻重无平行关系。

（3）根据病因：原发性和继发性头痛。继发性头痛具有明确病因，例如感染、心脑血管疾病、脑肿瘤、颅脑外伤等导致的头痛，感染、心脑血管疾病、脑肿瘤、颅脑外伤等是原发疾病，头痛只是原发疾病的一个症状；约90%的患者无明确病因，这部分头痛属于原发性头痛。原发性头痛分为多种类型，如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、三叉神经自主神经痛及其他（特殊性头痛、睡眠性头痛等），其中最常见的是偏头痛与紧张型头痛。

2.最常见原因

（1）头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。

（2）头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等。

（3）头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。

（4）慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。

（5）慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。

（6）头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。

（7）头痛伴脑膜刺激征者提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

（8）头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤等。

（9）头痛表现为一连串密集发作且有数月甚至数年的缓解期者可能为丛集性头痛。

（10）头痛伴重压、紧箍感可能为肌收缩性头痛。

（11）头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血、尿、大便常规、肝肾功等。

（2）器械检查：可根据病情需要选择外周血管超声、头颅CT或MRI等。

4.治疗

（1）及早明确病因，针对病因治疗，不可一味止痛。

（2）适当使用解热镇痛药缓解头痛症状。

（3）对于焦虑烦躁者可酌情使用镇静药物。

（4）针对发病机理进行治疗，若颅高压者给予脱水利尿剂，低颅压者给予低渗液。

5.转诊指征

（1）存在提示继发性头痛临床情况的患者。

（2）经社区初步诊治，诊断不明确或治疗效果欠佳者。

（3）疑颅内感染、颅内占位、颅脑外伤或脑血管病变等急危重病变是。

（4）存在严重的全身情况如心肺功能不全、尿毒症、气体或金属中毒等。

第十二节  水  肿

1.定义：指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿不包括内脏局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

2.最常见原因：全身性水肿和局部性水肿

（1）全身性水肿：

①心源性水肿：主要是右心衰，还可见于某些缩窄性心脏疾病，如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。

②肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。如肾病综合征、急性肾炎、慢性肾炎。

③肝源性水肿：最常见原因是肝硬化。

④内分泌代谢疾病所致水肿：如甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、腺垂体功能减退症、糖尿病。

⑤营养不良性水肿。

⑥妊娠性水肿。

⑦结缔组织疾病所致水肿：可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。

⑧变态反应性水肿。

⑨药物所致水肿：可见于药物性过敏、药物致内分泌紊乱、药物性肾损害。

⑩经前紧张综合征：育龄妇女在月经来潮前7－14天出现眼睑、下肢水肿。

⑪特发性水肿：水肿原因不明，可能与内分泌功能失调有关，绝大多数见于女性，水肿多发生在身体低垂部位。

⑫功能性水肿：患者无引起水肿的器质性疾病，而在环境、体质、体位等因素的影响下，使体液循环功能发生改变而产生的水肿，称为功能性水肿。包括高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐椅者水肿。

（2）局部性水肿

①炎症性水肿：蜂窝织炎、痈介、疖肿、丹毒、高温及化学灼伤等。

②淋巴回流障碍性水肿：非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等。

③静脉回流障碍性水肿：静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等。

④血管神经源性水肿。

⑤局部黏液性水肿。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血、尿常规及肝肾功能测定、24小时尿蛋白定量、尿浓缩和稀释试验等。

（2）器械检查：X线胸片、心脏彩超、胸部及腹部CT等。

4.治疗

（1）心源性水肿：改善心肌收缩：主要为洋地黄类药物，如西地兰、地高辛等；利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等；适当限盐。

（2）肾性水肿：首要积极治疗原发病，对症治疗：利尿、低蛋白血症可输入白蛋白、严重水肿经利尿等处理效果不佳的可行血液透析治疗。

（3）肝源性水肿：限盐限水的摄入；纠正低蛋白血症，可补充白蛋白；放腹水，每次2000－3000ml。利尿剂治疗。

（4）特发性水肿：减轻负担、减少刺激，避免紧张和过长时间站立；控制体重，减少盐的摄入；可短期使用利尿剂。

（5）急性下肢静脉血栓性水肿：抬高患肢、绝对卧床休息；抗凝：低分子肝素、利伐沙班；溶栓可用尿激酶；手术取栓。

5.转诊指征

（1）严重的心力衰竭、经治疗后呼吸困难或水肿无明显好转时。

（2）肾源性水肿患者出现肾衰竭时。

（3）肝硬化患者出现严重的水肿，伴有大量腹水或出现肝性脑病、肝肾综合征时。

（4）水肿推测是由肿瘤、静脉血栓等原因引起，无法确诊或进一步治疗。

（5）病因不明的水肿患者。

第十三节  呕吐

1.定义:呕吐是通过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

2.最常见原因

（1）反射性呕吐

①咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

②胃、十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张、幽门梗阻及十二指肠溃疡壅泄症等。

③肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

④肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎、胆石症急性发作或胰腺炎等。

⑤腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。

⑥其他疾病：泌尿系结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正，颈椎病等亦可出现恶心、呕吐。

（2）中枢性呕吐

①神经系统疾病：

A.颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

B.脑血管疾病：脑出血、各种缺血性脑病、高血压脑病及偏头痛等。

C.颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等。

D.癫痫：特别是癫痫持续状态。

②全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病胃轻瘫、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

③药物：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

④中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

⑤精神因素：胃神经官能症、癔症、神经性厌食、周期性呕吐等。

（3）前庭障碍性呕吐

凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病、耳石症等，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

3.辅助检查

（1）实验室检查：呕吐物隐血试验（判断有无消化道出血）、血常规（判断是否感染）、生化（评价机体一般情况）。

（2）器械检查：立位腹平片（判断是否有肠梗阻）、腹部超声/CT（判断是否有肿瘤、胆结石、梗阻）、胃镜（判断上消化道是否有病变）、头颅CT（判断是否有神经系统疾病）。

4.治疗：止吐、维持电解质平衡、清理口腔防止误吸，尽快明确病因针对病因进一步诊治。

5.转诊指征

（1）中枢性呕吐需急诊转院。（2）由肿瘤所致呕吐。（3）考虑消化道畸形或外科急腹症，需要手术治疗。（4）呕吐严重及全身感染中毒症状重、代谢紊乱或考虑先天代谢性疾病。（5）呕吐原因较复杂、诊断困难者。

第十四节  抽搐

1.定义：指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直。

（1）根据临床表现形式：

全身性抽搐：以全身骨骼肌痉挛为主要表现，多伴有意识丧失，如癫痫大发作、癔症性发作。

局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。

（2）根据引起肌肉异常收缩的兴奋信号来源：

大脑功能障碍：如癫痫大发作等。

非大脑功能障碍：如破伤风、低钙血症性抽搐等。

（3）根据病因：

特发性：常由于先天性脑部不稳定状态所致。

症状性：

脑部疾病：颅脑感染、外伤、肿瘤、血管疾病、寄生虫病、先天性脑发育障碍、大脑变性等。

全身性疾病：局部或全身感染、中毒、心血管疾病、代谢障碍、风湿免疫性疾病、热射病、溺水、触电、突然撤停安眠药或抗癫痫药等。

神经官能症：如癔症发作，亦称假性抽搐。

2.最常见原因

（1）伴发热者多见于小儿的急性感染，也见于胃肠功能紊乱、重度失水等。

（2）伴血压增高者见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。

（3）伴脑膜刺激征者见于脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血等。

（4）伴瞳孔扩大与蛇咬伤者见于癫痫大发作。

（5）伴剧烈头痛者见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。

（6）伴意识丧失者见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血、尿、大便常规、肝肾功、电解质、脑脊液等。

（2）器械检查：可根据病情需要选择脑电图、头颅CT或MRI等。

4.治疗

（1）急诊处理：侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，减少不必要刺激，防治舌咬伤。

（2）迅速控制抽搐：抗癫痫药物，首选地西泮，其次氯硝西泮、苯妥英钠等，小于6月婴儿慎用，注意剂量。

（3）明确病因，针对病因治疗。

注意：

（1）问诊方面：必须详细询问病史，发作的年龄、病程、诱因、持续时间、是否孕妇、部位呈全身性或局限性、性质持续性强直还是间歇性阵挛性，发作时有无意识障碍，有无二便失禁、舌咬伤、肌痛等；有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触史、外伤病史等；有无发热、高血压、脑膜刺激征、瞳孔大小等；病儿应询问分娩史、生长发育异常史。

（2）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理。

（3）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察。

5.转诊指征

（1）任何抽搐发作或可疑抽搐发作者，在检查血糖排除低血糖抽搐后均需立即转诊。

（2）癫痫持续状态的患者在保证生命征稳定的基础上，在院前急救人员监护下转诊。

（3）反复抽搐，病因未明者。

（4）合并严重心肺基础病者。

第二篇 常见内科疾病

第一章 心血管系统疾病

第一节 心力衰竭

1.定义：心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

分类：根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

2.临床表现

（1）危险因素：识别患者是否有心衰的危险因素，病史中是否存在冠心病、心肌梗死、瓣膜心脏病、高血压、心肌病、2型糖尿病、心脏毒性药物、放射线暴露史等。

（2）临床症状：心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差等。

（3）体征：心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。

3、辅助检查

（1）实验室检查：①利钠肽，临床上常用BNP及NT-proBNP；②心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn）。

（2）器械检查：心电图、 X 线胸片、经胸超声心动图。

（3）其他：6 min 步行试验，用于评估患者的运动耐力。6 min 步行距离<150 m 为重度心衰，150-450 m为中度心衰，>450m为轻度心衰。

4.诊断：心力衰竭须综合病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。主要诊断依据为原有基础心脏病的证据及循环淤血表现。

5.治疗

急性心衰急诊处理：

（1）一般治疗：半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。立即高流量吸氧。静脉通道开放，留置导尿管等。

（2）药物治疗：镇静：吗啡3-5mg静脉注射，老年患者可减量或肌注。快速利尿：呋塞米20-40mg静脉注射，4小时候可重复一次。氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。洋地黄类药物：毛花苷C静脉给药，每次0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射（注意禁忌症）。

6.转诊指征

（1）当患者表现为急性肺水肿和急性呼吸困难甚至是心源性休克时。

（2）急性患者需要使用机械辅助治疗措施，如主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统特殊治疗手段者。

（3）急性心衰经治疗已稳定，无法确定急性心衰病因诊断者。

（4）已确定急性心衰病因诊断并拟针对病因行介入治疗或外科手术治疗者。

（5）拟行心脏移植者：严重急性心衰已知其预后不良可考虑心脏移植，且经过辅助装置或人工泵帮助病情稳定。

第二节 心律失常

1.定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。正常窦性心律起源于右心房上部的窦房结。在窦性心律情况下，心率处于正常范围内，心电图P波正常且心率稳定。

分类 ：根据心律失常发生部位和发生机制、心律失常是心率快慢可分为冲动形成异常和冲动传到异常。

（1）冲动形成异常

①窦性心律失常：包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。

②异位心律失常：

A、被动性异位心律：房性逸搏及房性逸搏心律；交界区逸搏及交界区逸搏心律；室性逸搏及室性逸搏心律。

B、主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、 房室交界区性、房室折返性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。

（2）冲动传导异常

①生理性：干扰及干扰性房室分离。

②病理性：

A、心脏传导阻滞:窦房传导阻滞；房内传导阻滞;房室传导阻滞（一度、二度和三度 房室阻滞）；束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。

B、折返性心律：阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返）。

C、房室间传导途径异常：预激综合征。

2.临床表现

心律失常引起的症状可与其他疾病引起的症状相似，包括心悸、头晕、头晕目眩、晕厥、胸部不适、颈部不适、呼吸困难、乏力及焦虑等；也可表现为不常见的症状，如耳鸣、视力改变、尿频、腹部不适、外周水肿，这可能与心律失常导致交感和迷走神经张力改变、激素水平改变、静脉压升高及心输出量降低有关。

3.辅助检查

心电图或动态心电图。

4.诊断

虽然患者年龄、病史和体格检查可强烈提示诊断，例如有头晕目眩和心律绝对不齐（房颤）时，但确诊需要使用心电图或动态心电图等。很多疑似心律失常的患者呈阵发性发作模式，因此，在无症状时记录的心电图正常不能提示某种特定的心律失常。

5.治疗

无症状患者：无症状心律失常极少需要紧急治疗，但需根据基础疾病来认识心律失常，如偶发无症状室性期前收缩对平素体健的年轻人无特殊意义，但是心力衰竭和心肌病患者的不良预后因素。

有症状患者：对于任何有意识的患者，无需行紧急心脏复律，除非血流动力学受损。但若患者耐受不良，则需紧急心脏复律。

6.转诊指征

社区医生对其诊断或处理不自信的任何心律失常患者。

第三节 高血压

1.定义：高血压是以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高（≥140/90mmHg）为特点的全身性疾病。

分类：

（1）原发性高血压（高血压病）以不明原因血压升高为主要表现的临床综合征，占高血压的90%。

（2）继发性高血压（症状性高血压）指一些确定的疾病或病因引起的血压升高。

2.临床表现

（1）血压变化：呈波动性，与情绪激动、紧张、焦虑、体力活动等相关，休息或去除诱因血压可有所下降。

（2）症状：大多起病隐匿，症状不明显，仅体检时发现。出现并发症时可出现各脏器功能损害的相应症状。

（3）高血压急症：持续血压≥180/110mmHg，伴或不伴心脑肾并发症（头晕、头痛、意识改变、胸痛、下肢水肿、呼吸困难等）。

3.辅助检查

（1）实验室检查：尿常规、 血气分析、血脂、肾功能等。

（2）器械检查：监测血压、动态血压、常规心电图（可出现ST段、T波等反映心肌缺血等表现）、颈动脉超声（可出现颈动脉内膜增厚或动脉斑块形成）、心脏超声（可室间隔增厚）、胸片（可出现心影增大）等。

测量血压：安静放松（测量前休息至少休息5分钟以上，排空膀胱，测量前30分钟禁烟酒，坐位，自然放松，双脚触地），位置规范（右上臂，与心脏水平，松紧合适），读数精准。

4.诊断

18岁以上成人在未服用降压药物的情况非同日三次诊室血压≥140/90mmHg可诊断。

5.治疗：一旦诊断，建议在生活方式干预的同时启动药物治疗

（1）一般治疗：戒烟限酒、控制体重，适当、规律运动，低盐、低脂饮食，规律作息，保持睡眠质量，保持稳定的情绪。

（2）降压药物

①使用原则：小剂量起步，个体化，联合降压，选择证据明确、长效且可改善预后的五大类降压药物，即A（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂ARB）、B（β受体阻滞剂）、C（钙通道拮抗剂CCB）、D（噻嗪类利尿剂）。

②经验选用

A、无合并症：＜160/100mmHg，可单药（A、C、D），2-4周血压控制欠佳，可原药加量或更换药物或联合；＞160/100mmHg，可考虑小剂量联合用药，2-4周降压效果欠佳，可原药加量或更换药物或联合，甚至三联至四联降压药物，以2-4周为观察疗效周期。

B、伴合并症：血压控制更严格，联合药物控制血压、改善预后为主，或转诊。

③给药途径：多可口服，严重并发症或持续血压＞180/110mmHg不降将需要静脉给药或转诊。

④疗程评估：启动降压治疗后2-4周应对血压情况进行评价，符合以下指标提示病情控制。心率≤80次／分，血压维持在120/80mmhg可减少并发症发生概率。

6.转诊指征：起病急，症状重，难控制，可疑继发。

（1）血压≥180/110mmHg，短期处理无法控制，经三联以上降压仍无法控制，血压波动明显。

（2）怀疑出现新发严重心脑肾并发症（心梗、脑梗、心衰、心律失常等）或难以处理临床情况。

（3）妊娠、哺乳期女性。

（4）非利尿剂所致反复低血钾、难以纠正。

（5）伴蛋白尿或血尿。

（6）阵发性血压升高，伴头痛、心悸、冷汗、面色潮红。

（7）双上肢收缩期血压相差20mmHg以上。

（8）考虑出现与降压药相关等难以处理不良反应。

第四节 冠心病

1.定义：指冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能改变即冠状动脉痉挛一起，统一称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。常见危险因素：饮食、职业、吸烟、肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、家族史或其他。

分型

（1）慢性冠脉病：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病。

（2）急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、猝死。

2.临床表现

（1）症状

①胸痛：发作性胸痛，多为主胸骨下段或心前区。

②胃肠道症状：疼痛剧烈可有恶心、呕吐、腹痛。

③全身症状：可出现心悸、大汗、皮肤湿冷、烦躁、血压升高，严重者可有呼吸困难。

（2）体征

①心脏：一般无特殊体征，发作时可出现各种心律失常，一旦出现心律失常，常持续存在。

②其他：除早期可出现血压升高，几乎所有人可出现低血压，若疼痛缓解血压收缩压仍低于80mmHg，可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、神志迟钝、脉搏细而快，甚至出现休克，可导致猝死。

3、辅助检查   

（1）实验室检查：心血管损伤物质，如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。

（2）器械检查：动态心电图可帮助诊断，根据异常程度和范围评估冠心病预后及严重程度，可提高心肌缺血、心律失常等诊断率，心脏超声、胸片、CTA均有不同临床意义，冠脉造影具有明确的诊断意义。

4.诊断

根据冠心病的临床表现、年龄、相关危险因素，结合相关辅助检查，如心电图、心血管损伤标志物、超声心电图、冠脉CTA、冠脉造影等综合评估，冠脉造影提示冠脉狭窄程度＞50%即可诊断。

5.治疗：恢复血供、预防严重不良反应（心肌梗死、再发心梗、猝死等）、保护心功能，及时预防各种并发症。

（1）一般治疗：监测心率、血糖、血压、血脂等并尽可能达标，休息，保持平静，建立静脉通道，避免各种诱发因素，积极处理可能心肌氧耗增加疾病。

（2）冠心病治疗

①抗心肌缺血治疗：硝酸酯类、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂。

②预防心肌梗死，改善预后治疗：抗血小板聚集药物、调脂稳定斑块药物、ACEI、ARB等。

③抗凝治疗：常规用于高危不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死病人。

④血运重建：冠脉支架植入、溶栓、冠脉搭桥等治疗。

6.转诊指征

（1）诊断明确者，出现心率、血压、血糖、血脂难以达标或反复心绞痛发作无法控制时。

（2）初诊疑似者，建议转至上级医院明确诊断及完善相关风险评估。

（3）诊断明确者，出现夜间阵发性呼吸困难、气促、下肢浮肿等心功能不全表现时。

（4）诊断冠心病明确者合并糖尿病、高血压、脑梗等。

第二章 呼吸系统疾病

第一节 普通感冒

1.定义：大部分普通感冒是由病毒感染引起的，最常见的是鼻病毒，其他病毒包括冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。常在季节交替、冬春季节发病，起病急。

2.临床表现

（1）症状：早期表现主要有流清鼻涕、鼻塞、喷嚏，初期也有咽部不适，如咽干、咽痒、咽部烧灼感，2－3天后变为稠涕，可有咽痛、声嘶、咳嗽、少痰、呼吸困难等症状，一般低热或无发热及全身症状。无并发症的普通感染一般5－7天后可痊愈。

（2）体征：可表现为鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血常规（白细胞可正常、偏高或偏低）。

（2）器械检查：胸部X线检查阴性。

4.治疗：原则治疗以对症治疗为主。

（1）一般治疗：戒烟、注意休息、多饮水，食用富含维生素饮食，保持室内空气流通。

（2)药物：伪麻黄碱、对乙氨基酚、止咳化痰药（氨溴索等）。

5.转诊指征

（1）婴幼儿、高龄、多种基础病、心肺功能差的患者以感冒为诱因，出现肺部感染、呼吸衰竭、心功能衰竭、低氧血症等严重并发症者。（2）经治疗后病情仍有进展者应及时转上级医院。

第二节 肺炎

1.定义：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

2.临床表现

（1）症状：咳嗽、咳痰（脓痰或血痰），或原有呼吸道症状加重，多数伴有发热（多为持续高热），可伴有胸痛，严重者可有呼吸困难。

（2）体征：体温升高，呼吸频率加快，鼻翼煽动，紫绀；肺实变体征：患部叩诊实音，语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰。严重病例可有意识改变，低血压等。

3.辅助检查    

（1）实验室检查：血常规:白细胞＜4×10*9/L或＞20×10*9/L；血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH值降低。

（2）器械检查：X线胸片（常用且很重要）可确立诊断。

4.诊断

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰痰，伴或不伴胸痛。

（2）发热。

（3）肺实变体征或/和湿性啰音。

（4）血常规:白细胞＜4×10*9/L或＞20×10*9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

（5）胸片检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上（1）－（4）项中任何一项加第（5）项，除外非感染性疾病可作出诊断。

5.治疗

（1）一般治疗：监测体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征，有低氧血症者应予吸氧，口腔或静脉补液，以纠正脱水，退热，化痰。

（2）抗生素使用

①使用原则：根据临床表现及病原学检查调整使用。

②经验选用：青霉素类药（阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）、第一代头孢霉素、呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星）或大环内酯类。严重病例需选用第二代或第三代头孢霉素，必要时同时使用大环内酯类或喹诺酮类。

③给药途径：轻症者可口服，严重或有呕吐者需要静脉给药。体温、血象正常3日后静脉抗炎可改口服抗炎。

④疗程评估：抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，符合以下指标提示病情控制。体温≤37.8℃，心率≤100次／分，血压：收缩压≥90mmHg。

6.转诊指征

（1）当患者出现重症肺炎即需转出。（重症肺炎：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/分；③ Pa02＜60mmHg, Pa02/Fi02＜300,需进行机械通气治疗；④血压：＜90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。）

(2)经抗炎治疗72小时后症状无改善，需转专科医院明确原因，寻找病原菌等进一步诊治。

第三节 支气管哮喘

1.定义：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

2.临床表现

（1）症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒上呼吸道感染及运动有关。

（2）体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长，严重时可出现心率增快、奇脉、胸腹反复运动和发绀。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、痰液检查、动脉血气分析、特异性变应原的检测等。

（2）器械检查：呼吸功能检查、支气管舒张试验、支气管激发试验、胸部X线检查等。

4.诊断

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性: ①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。

符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

5.治疗（急诊处理）：治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症。

（1）脱离变应原

（2）药物治疗：缓解哮喘发作：茶碱类（口服茶碱缓释片，严重时可在5%葡萄糖溶液250ml中加入氨茶碱0.25g，静脉滴注，每日用量一般不超过1g）；抗胆碱药（异丙托溴铵雾化吸入）、 β2激动剂（沙丁胺醇雾化吸入）；控制哮喘发作：糖皮质激素（甲泼尼龙80－160mg/d或地塞米松10－30mg/d，静脉滴注。

（3）密切检测生命征。

（4）联系急救车转上级医院。

6.转诊指征

（1）严重哮喘发作。

（2）哮喘并发气胸、肺不张、纵隔气肿等。

（3）哮喘长期反复发作和感染并发COPD、肺纤维化、肺源性心脏病而处理困难者。

第四节 慢性阻塞性肺疾病

1.定义：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

2.临床表现

（1）症状：起病缓慢，病程较长。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。

（2）体征：

视诊及触诊：桶状胸，部分患者呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等，

触觉语颤减弱。

叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性或湿性啰

音。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、痰培养、血气检查等。

（2）器械检查：胸片、肺部CT，肺功能检查（吸入支气管舒张剂后，1秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比FEV1/FVC<70%及FEV1/<80%预计值，提示为不能完全可逆的气流受限，不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件。有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1/≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。）等。

4.诊断

凡有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，和（或）有危险因素接触者，均应考虑到COPD可能。做出COPD诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限即可诊断COPD。

5.治疗（急诊处理）

（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

（2）支气管舒张药：主要包括β2激动剂、抗胆碱能药及茶碱等药物。首先吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用；长效制剂用于中度以上患者，可预发和减轻症状，增加运动耐力。

β2激动剂：短效（SABA）主要有沙丁胺醇、特布他林等气雾剂；长效（LABA）主要有沙美特罗、福莫特罗等，每日吸入2次，每12小时一次。

抗胆碱能药：短效抗胆碱能药（SAMA）主要有异丙托溴胺气雾剂，每日3－4次；长效抗胆碱能药主要有噻托溴铵，每日一次。

茶碱类药物：氨茶碱、茶碱缓释片。

（3）控制性吸氧：持续低流量吸氧。

（4）抗生素：头孢类、青霉素类、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

（5）糖皮质激素：口服泼尼松龙30－40mg/d或静滴甲泼尼龙40－80mg，每日一次，连续5－7天。

6.转诊指征

（1）初始治疗方案失败，病情加重。

（2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿或合并气胸等。

（3）气道分泌物多，随时可能发生窒息，需要建立人工气道。

（4）严重呼吸衰竭，需要进行呼吸机通气治疗。

（5）出现精神障碍，如嗜睡、昏迷。

（6）新近发生严重的心律失常。

第三章 消化系统疾病

第一节 慢性胃炎

1.定义：慢性胃炎为不同致病损伤因子长期作用于胃粘膜引起的慢性炎性改变或萎缩性的改变，其中Hp感染是一个很重要的因素。慢性胃炎的病因、临床症状多种多样，用药治疗亦要个体化治疗，尤其要注意精神、心理因素。

2.临床表现

多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气和恶心等非特异性的消化不良症状。症状无明显节律性，进食可加重或减轻。消化不良症状的有无及其严重程度、慢性胃炎的胃镜所见和组织学分级无明显肯定的相关性。胃黏膜糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血患者可伴有贫血表现、乏力、胃体胃炎严重者可有舌炎和贫血。慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致。

3.辅助检查

（1）实验室检查：胃液测定、Hp检测。

（2）器械检查：胃镜及活组织检查是最可靠的诊断方法，可分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎及特殊类型胃炎。亦可根据炎症分布的部位，再分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。无法耐受胃镜检查者可完善上消化道造影。

4.治疗

（1）一般治疗：保持精神愉快、生活规律，戒烟戒酒，避免使用损害胃粘膜的药物（如非甾体类药等），忌食用过酸、过辣、刺激性及生冷不易消化食物。饮食要细嚼慢咽，饮食宜规律、营养丰富，多食富含维生素A、维生素B、维生素C及叶酸食物，少食油炸、烟熏、腌制食物，忌服用浓茶、浓咖啡等刺激性饮料。

（2）药物治疗：

①根除Hp(方案见消化溃疡篇)，Hp感染病人如有明显黏膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、异形增生的慢性胃炎、有胃癌家族史者、消化不良症状明显、常规治疗疗效差者可根除Hp治疗。

②抑酸、抗酸治疗（详见消化溃疡篇）。

③保护胃黏膜（详见消化溃疡篇）。

④促胃动力：多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西沙比利等。

5.转诊指征

（1）有出血等严重并发症。

（2）怀疑有癌变可能。

（3）重度异型增生需手术患者。

（4）对严重萎缩性胃炎伴中度贫血、肠上皮化生者。

第二节 消化性溃疡

1.定义：指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡。胃、十二指肠溃疡是常见的消化性溃疡。

2.临床表现：

（1）症状：以慢性病程、周期性、节律性发作的上腹痛为特点，与季节变化、精神刺激、过度疲劳、饮食不当有关，容易复发。胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，多为进食后疼痛，十二指肠溃疡多位于上腹偏右，多为空腹痛、夜间痛，进食后疼痛减轻或消失。疼痛多为隐痛、胀痛、灼烧痛、钝痛、剧痛或饥饿样不适感。可伴随反酸、嗳气、恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退的消化道症状。

（2）并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等。

（3）体征：发作期上腹痛可有局限性固定压痛，缓解期可无阳性体征。

3.辅助检查

（1）实验室检查：胃液分析和胃泌素测定，Hp检测。

（2）器械检查：内镜检查：内镜下可分为活动期（A期）、愈合期（H期）及疤痕期（S期）。无法耐受胃镜检查者可完善上消化道造影。

4.治疗

（1）一般治疗：注意生活，饮食规律，避免过度劳累及精神紧张，进食不宜过快，避免过饱过饥及刺激性食物。戒酒、戒烟。停用非甾体类镇痛药。

（2）药物治疗：

①抑酸剂：A.PPI 常用的有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，十二指肠溃疡疗程一般为4周，胃溃疡一般6-8周。B.H2受体拮抗剂（H2RA） 常用雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等，十二指肠溃疡疗程一般为4周，胃溃疡一般8周。

②抗酸剂：常用有铝碳酸镁、碳酸氢钠、氢氧化铝、次碳酸铋、复方氢氧化铝及铝镁合剂。

③黏膜保护剂：常用硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、前列腺素等。

④Hp根除方案:铋剂+PPI+2种抗菌药物（四联疗法），疗程为10天或14天。复查时间应在Hp根除治疗停止后至少4周进行。

注：推荐四联方案为标准剂量质子泵+标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前0.5h服用）+2种抗菌药物（餐后服用）；标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(Maastricht 共识推荐20mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂枸橼酸铋钾220mg，2次/d。

青霉素过敏者的推荐方案为：克林霉素+左氧氟沙星；克林霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑；四环素+呋喃唑酮；克林霉素+甲硝唑（抗生素使用剂量和用法如上表相同）。

⑤预防复发：有效根除Hp及彻底停服非甾体类抗炎药可消除消化性溃疡的两大常见病因，对于Hp阴性溃疡或Hp相关性溃疡者，虽Hp已根除但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病者需长程维持治疗，一般以H2RA或PPI常规剂量的半量维持，而非甾体类抗炎药溃疡复发的预防多用PPI或米索前列醇。

5.转诊指征

（1）顽固性或难治性溃疡。

（2）有出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症。

（3）器质性幽门梗阻、上腹饱胀、呕吐、宿食，查体可见胃型及振水音者。

（4）长期慢性胃溃疡病史、年龄45岁以上，溃疡不愈需警惕癌变者。

第三节 胃食管反流病

1.定义：胃内容物（包括胃液和十二指肠液）反流入食管产生灼热感、食物反流等症状或并发症时，称为胃食管反流病（GERD）。酸性反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎（RE）。

2.临床表现

（1）症状：包括胃灼热感、反胃，多出现于餐后，尤其是饱食或脂肪餐后，症状多于卧位或前屈位时加重，抑酸剂可使症状减轻。部分患者上述症状可在夜间入睡时发生。可有咳嗽、哮喘（无季节性）、胸骨后、剑突下痛、声音嘶哑、喉炎、吞咽困难、咽部异物感（癔球）及龋齿等不典型表现。

（2）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。

3.辅助检查

①内镜检查：是诊断GERD的一线方法。RE内镜下分级：0级：食管黏膜正常；Ⅰ级：点状或条状发红、糜烂，无融合现象；Ⅱ级：条状发红、糜烂，并有融合；Ⅲ级：病变广泛，黏膜发红，糜烂融合呈全周性，或有溃疡形成。0~Ⅰ级为轻度，Ⅱ级为中度，Ⅲ级为重度。

②上消化道造影。

③24小时食管pH值监测。

④24小时胆汁测试。

⑤食管测压。

⑥质子泵抑制剂试验：奥美拉唑20mg，每日2次，治疗7日，患者症状消失或显著好转，提示为GERD。需除外消化性溃疡等其他疾病。4.治疗

GRED治疗的目的是愈合RE，缓解症状，维持缓解，提高生活质量及预防并发症。

（1）一般治疗：改变生活方式是治疗的基本措施。

①抬高床头15-20cm，减少脂肪摄入、戒烟、避免睡前3小时饱食。②禁酒、降低腹压，避免系紧身腰带，肥胖者或减轻体重，低脂、低糖、低刺激性食物等。

（2）药物治疗：

①抑制胃酸分泌：

初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎，H2受体抑制剂（H2RA）仅适用于轻-中度GRED治疗，常用雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等，疗程4-6周。PPI是GRED治疗中最常用的药物，主要药物有常用的有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，疗程8周。

维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施。治疗方法：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。

控制夜间酸突破，调整PPI用量，睡前加用H2RA，应用血浆半衰期更长的PPI等。

②促胃动力药：多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西沙比利等。

5.转诊指征

（1）疑有GRED，需要明确诊断及治疗者。

（2）呕血、黑便导致低血压、休克者。

（3）出现食管狭窄、Barrett食管、上消化道出血并发症者。

（4）治疗中出现不能解释或严重的药物不良反应。

第四节 肠易激综合征

1.定义：肠易激综合征（IBS）是临床上最常见的一种胃肠道功能紊乱性疾病，是一类具有特殊病理生理基础的身心疾病，表现为与排便相关的腹痛和腹部不适，伴排便习惯改变或粪便性状改变。

2.临床表现

（1）腹痛或腹部不适：为主要症状，伴大便次数或形状的异常，腹痛多于排便后缓解。

（2）腹泻：持续性或间歇性腹泻，粪量少，禁食72小时候症状消失。

（3）便秘：可间断或与腹泻与便秘交替现象。

（4）腹胀。

（5）近半数患者可有烧灼感、恶心、呕吐等上消化道症状。

（6）通常无阳性体征。

3.辅助检查

（1）实验室检查：大便常规、大便培养、大便潜血等。

（2）器械检查：肠镜、腹部B超等。

4.诊断

（1）一年内至少应累积3个月有反复发作腹痛或腹部不适，伴下列异常中2项：①排便后腹痛缓解或消失;②排便频率异常（>3次/d，或<3次/周）；③粪便性状异常。

（2）IBS分为腹泻为主型和便秘为主型。

（3）需排除组织结构或生化异常对症状的解释。

5.治疗

对IBS的治疗应采取心理治疗、饮食调整和药物治疗相结合的综合治疗。另外，IBS初步确诊后即可开始治疗，在观察疗效的同时进行有关检查，进一步排除器质性疾病。IBS的治疗应该遵循分级化、个体化、综合治疗的原则。

（1）解痉药：主要用于解除胃肠痉挛、缓解腹痛，主要是抗胆碱药，如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。

（2）双向调节肠道功能：曲美布汀。

（3）止泻药：蒙脱石散、洛哌丁胺、地芬诺酯。

（4）调节肠道菌群：地衣芽胞杆菌制剂、双歧杆菌三联活菌制剂等。

6.转诊指征

（1）腹痛原因不明，需进一步明确者。

（2）便血、黑便导致低血压、休克者。

第五节 便秘

1.定义：便秘是指排便次数减少（量化指标为便次<3次/周，更有意义的是比以前减少），排便困难及粪便干结等症状，而不是一种疾病。便秘多为功能性的，少数是器质性疾病所继发的。

2.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、甲状腺功能、血钙、大便常规等。

（2）器械检查：消化道造影、肠镜、腹部B超等。

2.诊断：凡有排便困难费力，排便次数减少（量化指标为便次<3次/周，更有意义的是比以前减少），粪便干结、量少，即可诊断。但要区别功能性便秘及器质性便秘。

3.治疗：便秘的治疗目的是改善症状，消除病因，恢复正常肠动力和排便的生理功能。

（1）一般治疗：对于器质性疾病继发的便秘，应重视器质性疾病的诊断及治疗，可同时对便秘症状给予相应处理。对于功能性便秘者，治疗原则是首先对患者进行良好的精神、心理状态，合理的饮食结构和良好的排便习惯的培养。除特殊情况，如冠心病不能用力排便者或有痔出血风险者，一般不首先使用泻药，更不能滥用泻药。对于以上措施仍不能解除便秘的患者，可选择药物治疗。

（2）药物治疗：

①容积性泻药：可用于结肠造口术、回肠造口术、痔疮、肛裂、便秘型肠易激综合征。但必须保证充分的水分摄入，以防肠梗阻的发生。粗加工的麸皮是最好的容积性泻药，可以配合食物或果汁使用。精加工的麸皮虽然口感好，但是吸水性较差。燕麦麸皮也可以作为容积性泻药。

②渗透性泻药：如乳果糖、聚乙二醇、硫酸镁、开塞露等。

4.转诊指征

（1）考虑存在肠梗阻。

（2）便秘原因尚不明确，需要进一步检查。

（3）出现剧烈腹痛、便血症状。

第四章  泌尿系统

第一节  慢性肾功能不全

1.定义：慢性肾功能不全是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，临床出现以代谢产物潴留（如水、电解质、酸碱平衡紊乱)、全身各系统受累为主要表现的临床综合征。

2.临床表现

患者早期可无症状，大多数患者常常由于某些应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。

（1）消化系统：可表现为食欲减退和晨起恶心、呕吐。晚期可出现胃溃疡、胃出血。

（2）心血管系统：高血压、左心肥大；冠状动脉粥样硬化和周围血管病；充血性心衰、心包炎。

（3）血液系统：贫血、出血。

（4）呼吸系统：尿毒症肺。

（5）神经肌肉改变：表现为中枢神经系统功能紊乱（尿毒症性脑病）和周围神经病变。

（6）皮肤瘙痒

（7）肾性骨病或肾性骨营养不良。

（8）内分泌代谢紊乱

（9）感染

（10）代谢性酸中毒

（11）水及电解质平衡失调：水钠潴留、低钠血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、尿常规、肾功能检查。

（2）B超：双肾对称性缩小。

4.治疗

（1）低蛋白饮食

（2）控制高血压：以ACEI（依那普利等，血压目标值＜130/80mmhg，在Ccr＜30umol/min或Scr＞354umol/L时慎用）、ARB、钙拮抗剂常用，可单用或联合应用。

（3）促进毒物的肠道排泄：口服大黄制剂、活性炭制剂等。

（4）纠正酸中毒：口服碳酸氢钠片，严重时可静脉滴注。

（5）纠正水钠紊乱，限制钠的摄入。

（6）纠正高钾血症：限制钾摄入，同时纠正酸中毒，可用呋塞米利尿。

（7）纠正贫血：可用铁剂、基因重组人红细胞生成素。

（8）治疗肾性骨病：可补钙、口服骨化三醇。

（9）防止心血管并发症。

（10）控制感染。

慢性肾功能不全如发展到尿毒症期即应进行肾脏替代治疗。

5.转诊指征

（1）出现严重的继发感染。

（2）出现严重的心血管、呼吸系统、消化系统等并发症。

（3）合并水电解质紊乱和酸碱紊乱。

（4）定期到上级医院进行透析治疗。

（5）短期内肾功能恶化较快而不能找出原因者。

第五章  血液系统

第一节  贫血

1.定义：指人体外周红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的一系列综合征。我国血液病学家认为我国海平面地区，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L就可诊断为贫血。本章重点介绍缺铁性贫血、巨幼细胞贫血和慢性病贫血。

（1）缺铁性贫血

1.定义：指由于体内贮存铁消耗殆尽、不能满足正常红细胞生成需要的原料而发生的贫血。

2.临床表现

（1）常见症状：活动后心悸、气短、头晕、耳鸣、记忆力减退、乏力、耐力下降及食欲不振；小儿贫血可表现哭闹不安、注意力不集中、躁动、易激惹；少见症状有吞咽困难和异嗜癖。

（2）体征：皮肤、粘膜苍白；心率加快、呼吸深快；平甲、匙状甲、指甲脆薄易裂、口淡、舌淡；贫血严重者可出现贫血性心脏病，如心脏扩大、心功能不全。

3.辅助检查

（1）血常规：为小细胞低色素贫血。

（2）铁代谢：血清铁＜8.95umol/L（500ug/L），总铁结合力＞64.44umol/L（360ug/L），运铁蛋白饱和度＜0.15，血清铁蛋白＜14ug/L。

（3）骨髓象 增生明显活跃，红系增生以中晚幼红细胞为主。骨髓铁染色示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞小于15%。

4.治疗

（1）病因治疗：治疗原发疾病。

（2）常用药物：硫酸亚铁（口服：成人0.3-0.6g，每天三次；儿童每次0.1-0.3g，每日3次，餐后服用。）；富马酸亚铁（成人每次0.2-0.4g，每日3次，一般疗程轻症2－3周、重症用3－4周；儿童每次0.05-0.2g，每日3次，一般疗程为4－6个月）。

铁剂不宜与茶叶、四环素族抗生素、青霉胺类药物及碘化钾、多钙类食品同时服用。

5.转诊指征

（1）重度贫血（Hb＜60g/L）伴明显缺氧表现需酌情输血治疗的患者。

（2）失血性贫血无明确出血部位需转诊。

（2）巨幼细胞性贫血

1.定义：巨幼细胞性贫血由于脱氧核糖（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。

2.临床表现

（1）常见症状：疲乏、软弱无力、困倦；食欲减退、恶心、腹胀、腹泻及舌淡较为突出；手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性；小儿和老年患者出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱，叶酸缺乏可引起性格改变等神经系统表现。（2）体征：舌质红、舌乳头萎缩、舌面光滑，俗称“牛肉舌”、“镜面舌”，可伴疼痛。

3.辅助检查

（1）血常规：呈大细胞性贫血改变，白细胞和血小板形态常有巨幼改变，也可伴有计数减少。

（2）血清叶酸＜6.91nmol/L(＜3ng/ml），维生素B12（放免法）74－103pmol/L（＜100－140ng/ml)。

（3）间接胆红素增高，乳酸脱氢酶明显增高。

（4）骨髓增生活跃，呈典型巨幼红细胞增生，巨幼红细胞＞10%；粒系巨核亦有巨幼变，晚幼粒更明显。

4.治疗

（1）积极治疗原发病。

（2）补充维生素B12或叶酸。

维生素B12 100ug/天，肌肉注射：首剂0.5mg，隔日1次，1－2周后改为0.25-0.5mg，1周2次。叶酸10mg，3次/日，口服4周（或至贫血好转）。

5.转诊指征

重度贫血（Hb＜60g/L）伴明显缺氧表现者需酌情输血治疗。

第六章  内分泌系统

第一节  糖尿病

1.定义:糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群，由胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用缺陷所引起。

2.临床表现

典型的糖尿病患者可出现“三多一少”的症状，即多尿、多饮、多食和体重减少。大部分糖尿病诊断时无上述典型表现。如不明原因的全身乏力，视物模糊，经常患有泌尿系感染，皮肤癣、疖、痈，皮肤干燥发痒，四肢麻木伴感觉异常，男性性功能减退，女性外阴皮肤瘙痒等不典型症状都应考虑是否有糖尿病可能。

3.实验室检查

血糖、尿糖、糖化血红蛋白（可反应抽血前2－3个月血糖的总体水平）、OGTT试验。

4.诊断标准

糖尿病诊断标准

糖代谢分类

5.治疗

治疗原则：IDF提出糖尿病综合管理五个要点：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。

（1）糖尿病教育包括：

①糖尿病的自然病程、临床表现、糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症。

②个体化的治疗目标、个体化的生活方式干预和饮食计划；

③规律运动和运动处方。

④饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。

⑤自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义应采取的相应干预措施。

⑥自我血糖监测、尿糖监测等具体操作技巧。

⑦口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。

⑧当发生特殊情况时 ，如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施。（2）医学营养治疗总原则：合理控制总热量摄入；平衡膳食，各种营养物质摄入均衡；称重饮食，定时定量进餐；少量多餐，每日3－6餐。

（3）糖尿病的运动疗法：适合于病情控制稳定的2型糖尿病，尤其体重超重的患者为最佳人群；稳定的1型糖尿病；稳定期的妊娠糖尿病。

通常每周运动3－5次，每次30分钟为宜，不超过1小时。运动应从低强度开始，逐步进入中等强度，可通过计算率来确定，运动中的脉率（次/分钟）＝170－年龄。

（4）糖尿病的自我监测

①定期测血糖和尿糖。

②定期检查肝功能、肾功能、血脂、糖化血红蛋白、尿蛋白、尿酮体。

③定期对体重、血压、血脂等心脑血管危险因素进行监测和评估，每2－3个月/次。

④定期检查微量白蛋白尿和眼底病变，以观察有否微血管并发症，每6－12个月/次。

⑤每年进行1次心、脑、肺、神经的系统检查。

（5）药物治疗（常用药物）

口服药物

①磺酰脲类促胰岛素分泌药

格列本脲：起始剂量2.5mg（1片），早餐或午餐前，一般用量为每日5－10mg（每日2－4片），最大用量每日不超过15mg（6片）。

格列齐特：仅用于成年人，年龄低于65岁初始剂量每天1片，每次增加剂量应间隔至少14天，维持剂量每天1－3片，分两次服用。年龄超过65岁治疗时每天一次，每次半片。

格列吡嗪：控释片起始剂量5mg/日，与早餐同服，最大剂量20mg；普通片2.5－20mg，早餐前30分钟服用。

格列美脲：起始剂量一次1mg，顿服；如漏服一次，不能以加大下次剂量来纠正。可每隔1－2周逐步增加剂量，最大推荐剂量为一日6mg。

此类药不良反应：常见低血糖，多见于老年患者和肝、肾功能不全者；体重增加；少见胃肠道反应、皮肤瘙痒。

禁忌症：1型糖尿病患者；糖尿病急性并发症者；妊娠或哺乳期妇女；严重感染、手术、创伤、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态。

②非磺酰脲类促胰岛素分泌药

瑞格列奈：餐前15分钟服用，起始剂量为0.5mg，接受其它口服降糖药治疗的患者转用本品时的推荐起始剂量为1mg，最大剂量不应超过16mg。

那格列奈：起始剂量一次60mg，一日3次，餐前15分钟服用。

此类药物不良反应：低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。

禁忌症：1型糖尿病患者；急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者。

③二甲双胍

起始剂量为一次0.5g，一日2次，随餐服用了；可逐渐加至一日2g，分次服用。成人最大推荐剂量为一日2550mg。

不良反应：常见胃肠道反应，如厌食、恶心、腹泻等；肾功能受损者易出现乳酸性酸中毒。

禁忌症：肾功能不全；肝功能不全；严重感染、缺氧或接受大手术；静脉注射碘化造影剂期间；维生素B12、叶酸缺乏未纠正者；严重心肺疾病；长期酗酒者。

④噻唑烷二酮类

吡格列酮：初始剂量为一次15mg或30mg，一日1次，可加量直至45mg，一日1次。联合用药勿超过30mg。

不良反应：体重增加、水肿、增加骨折和心衰风险；

禁忌症：有心衰、活动性肝病转氨酶增高超过正常上限2.5倍；严重骨质疏松和骨折病史的患者。

⑤α－葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖：用餐时与前几口食物一起嚼服，推荐剂量为一次50mg，一日3次，逐渐增加至一次100mg，一日3次；个别情况下可增至一次200mg，或遵医嘱。

伏格列波糖：成人一次0.2mg，一日3次，餐前服用，服药后即可进食。可将一次量增至0.3mg。

此类药物不良反应：常见胃肠道反应，如腹胀、排气等。

禁忌症：明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者。

⑥二肽基钛类－Ⅳ抑制剂（DPP－Ⅳ抑制剂）

西格列汀：适用于诊断2型糖尿病后早期、β细胞功能尚可的患者。单药治疗的推荐剂量为100mg，每日一次，不建议中重度肾功能不全的患者使用。

（6）胰岛素治疗

6.转诊指征

（1）立即转诊：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗透压综合征、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖、糖尿病伴发严重感染、视力突然丧失，玻璃体出血或视网膜剥离或虹膜炎的糖尿病患者。

（2）普通转诊：糖尿病分型诊断不明确；经规范治疗3个月血糖控制欠佳，HbAlc＞8%；合并靶器官损害，如心血管疾病变引起的冠心病（心肌梗死）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽，合并肾脏损害引起的蛋白尿、水肿、高血压等。

第二节  血脂异常

1.定义：血脂异常是指血浆中胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）升高，俗称高脂血症。

2.临床表现

黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变；动脉粥样硬化、严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎；严重的高甘油三脂血症可引起急性胰腺炎。

3.实验室检查：血脂检查

4.治疗

（1）原则:饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。

血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL－C值及其目标值

（2）常用药物

A、他汀类：辛伐他汀（20－40mg/d)、阿托伐他汀(10-20mg/d)、瑞舒伐他汀(5-10mg/d)、普伐他汀(10-20mg/d),均为睡前顿服。

B、贝特类：非诺贝特（200mg/d)、苯扎贝特(200mg/次，一天三次）

5.转诊指征

（1）最大剂量用药不能达到血脂目标水平。

（2）服调脂药物出现药物不良反应，如肌炎或明显的肝功能损害。

（3）有慢性肝脏、肾脏疾病的患者。

（4）特殊人群的血脂异常的治疗：合并有冠心病、脑卒中、糖尿病患者的调脂方案的确定。

第三节  甲状腺功能亢进症

1.定义：甲状腺功能亢进症简称甲亢，指多种病因导致甲状腺激素分泌过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。临床上以Graves病最常见。

2.临床表现

甲状腺毒症表现

（1）高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食易饥及体重下降等。

（2）精神神经系统：紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中及手震颤。

（3）心血管系统：心悸气短、心动过速。

（4）消化系统：大便次数增多或腹泻。重者可有肝大、肝功异常。

（5）肌肉骨骼系统：可伴发甲亢性周期性麻痹。

（6）造血系统：白细胞减少，可伴发血小板减少性紫癜。

（7）生殖系统：女性月经减少或闭经，男性勃起障碍。

（8）少数老年患者高代谢性症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡及体重明显减少，称之为“淡漠型甲亢”。

甲状腺肿

眼征：一类为单纯性突眼，另一类为浸润型突眼，也称Ganves眼病。

3.辅助检查

（1）甲状腺功能检测：血清TSH水平降低，血清甲状腺激素水平升高。

（2）甲状腺自身抗体。

（3）甲状腺摄碘率增高。

（4）甲状腺B超检查。

4.治疗

（1）一般治疗：注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。失眠可苯二氮卓类镇静药，如安定片。心悸明显者可给予β受体阻滞剂，如普萘洛尔或美托洛尔。

（2）针对性治疗（抗甲状腺药物、碘131和手术治疗）。

常用药物

丙硫氧嘧啶：成人起始剂量为一次100mg，一日3次，最大量为600mg/天。当症状消失，甲状腺激素接近正常后逐渐减量至最低有效剂量一日50－100mg是维持治疗，总疗程一般为1.5－2年。

甲硫咪唑：成人初始剂量一日30mg，可按病情调整为一日30－45mg。一日最大量60mg，一般分3次口服。

5.转诊指征

（1）甲亢的首次诊断及确定治疗方案。

（2）服用抗甲状腺药物出现严重的药物不良反应。

（3）妊娠期甲亢。

（4）怀疑甲亢危象或危象前期。

（5）甲亢合并严重的眼病。

（6）甲亢性心脏病的诊治。

（7）甲亢拟行外科手术或碘131治疗。

（8）药物治疗停药判断。

第四节  甲状腺功能减退症

1.定义：甲状腺功能减退症简称甲减，指由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。根据甲状腺功能减低的程度可分为临床甲减和亚临床甲减。

2.临床表现

（1）症状：典型患者可有畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、皮肤干燥、粗糙、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。

（2）体征：可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面或眼睑水肿等，脱皮屑、皮温低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥。可有胫前粘液性水肿。如累计心脏可出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生粘液性水肿昏迷。

3.辅助检查

（1）甲状腺功能检测、血常规、肝肾功能、血脂等检查。

（2）心电图。

（3）心脏彩超及胸部X线检查。

4.治疗

（1）治疗原则主要是甲状腺激素的补充或替代治疗，多数患者为终身替代。

（2）常用药物：左甲状腺素，治疗量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者替代量50－200ug/d，平均125ug/d。可以每日早晨服药1次。

5.转诊指征

（1）甲状腺功能减退的首次诊断、病因鉴别及治疗方案的确定。

（2）甲减替代过程中出现药物不良反应。

（3）妊娠甲状腺功能减退症的诊治。

（4）甲减伴发较严重的合并症，如甲减性心脏病、粘液性水肿昏迷。

（5）甲减合并其他内分泌疾病或自身免疫性疾病。

第七章  风湿免疫系统

第一节  类风湿性关节炎

1.定义：类风湿性关节炎是一种累及全身多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵，肿痛，功能障碍，部分患者伴有低热、乏力、血管炎等。

2.临床表现

（1）病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。

（2）受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限。

（3）关节炎常表现对称性、持续性肿胀和压痛，常伴晨僵。

（4）最常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的伴脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。

（5）重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

（6）除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。

3.诊断

（1）晨僵持续至少1小时。

（2）至少同时3个关节区软组织或积液。

（3）腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。

（4）对称性关节炎

（5）有类风湿结节。

（6）血清RF阳性（所用方法正常人不超过5%阳性）。

（7）X线平片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

符合7项中4项者可诊断为RA（第1至第4项病程至少持续6周）。

4.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、类风湿因子、自身抗体等。

（2）X线检查及CT等。

5.治疗

（1）一般治疗：包括适当休息、理疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼。

（2）药物治疗：抗风湿药、非甾体抗炎药、糖皮质激素。

6.转诊指征

（1）多关节（包括至少1个小关节）肿胀及压痛需要确诊者。

（2）晨僵明显，且累及手足小关节。

（3）关节痛且有口干、眼干症状需要确诊者。

（4）关节疼痛明显伴有皮疹，或合并其他慢性病。

第二节  骨关节炎

1.定义：骨关节炎是好发于中年以后的慢性关节炎，多累及负重关节如膝、颈、腰椎以及手的小关节。主要表现为关节痛、晨僵（短暂）、肿胀、受累关节骨性肥大、骨擦音及功能障碍，急性发作时可出现关节腔积液，重症患者出现关节畸形。

2.临床表现

关节疼痛及压痛；关节僵硬；关节肿大；骨摩擦音（感）；关节无力、活动障碍。

3.诊断

（1）手骨关节炎分类标准L：①近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵；②10个指间关节骨性膨大的关节≥2个；③掌指关节肿胀≤2个；④远端指间关节骨性膨大＞2个；⑤10个指间关节中，畸形关节≥1个。满足及1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎。

（2）膝骨关节炎分类标准：临床标准①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵时间≤30分钟；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎。临床+放射学+实验室标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵时间≤30分钟；⑥有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎。

4.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白电泳、蛋白电泳等。

（2）X线平片、CT和MRI检查。

5.治疗

（1）治疗原则：非药物治疗与药物治疗相结合，必要时手术治疗。

（2）常用药物（包括非甾体类药）

玻璃酸钠：关节腔内注射，成人1次1支，1周1次，连续5次注入关节腔内。

氨基葡萄糖：一次0.25－0.5g，3次/天，持续服用4－12或根据需要延长。每年可重复治疗2－3个疗程。

双醋瑞因：一次50mg，1－2次/天。疗程不应短于3个月。

6.转诊指征

（1）创伤后初诊骨关节炎者。

（2）治疗效果欠佳，症状改善不明显或加重者。

（3）需外科手术治疗者。

（4）因药物级别限制无法在社区获得有效治疗者。.

第三节  痛 风

1.定义：痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石和高尿酸血症。

2.临床表现

（1）多在午夜或清晨突然发作的剧痛，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，首次发作以单侧脚拇趾及第一跖趾关节最常见；

（2）可伴有发热，经秋水仙碱治疗后，关节炎症状可迅速缓解；

（3）可伴有高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；

（4）关节液内有尿酸盐结晶是确诊本病的依据。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血尿酸检查、血常规等。

（2）滑囊液或痛风石内容物检查。

（3）X线检查。

4.治疗

（1）一般治疗：改善生活方式，如禁酒、饮食控制、限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉类、浓的肉汤等）的大量摄入；多饮水。避免应用升高尿酸的药物，如噻嗪类利尿药、糖皮质激素等。

（2）急性痛风性关节炎：①秋水仙碱：首次剂量为0.5－1.0mg，然后每小时服用0.5mg，直到疼痛和炎症明显改善或出现明显胃肠道反应。正常肝、肾功能时每日量不超过6.0mg。②非甾体类药物；③如上述2种药物治疗无效或不能使用秋水仙碱和非甾体类药物时，可可考虑使用糖皮质激素短程治疗。如泼尼松，起始剂量0.5－1mg/（kg.d)，3－7日后迅速减量或停药，疗程不超过2周。

（3）间歇期和慢性关节炎治疗用药：

①碳酸氢钠：一次1－2片，每日3次；苯溴马隆：初始剂量一日25mg，之后根据血清或尿中尿酸浓度调整剂量，无不良反应可渐增至一日100mg。

②非布司他：40mg/日。

5.转诊指征

（1）伴关节疼痛而痛风诊断无法明确者。

（2）急性痛风性关节炎的治疗。

（3）合并痛风性肾病的治疗。

（4）高尿酸血症患者应用降尿酸药物出现严重不良反应。

第八章  神经系统疾病

第一节  短暂性脑缺血发作

1.定义：短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。

2.临床表现

（1）起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜功能缺损的症状和体征，如偏身感觉、运动障碍，单眼一过性黑矇或交叉性运动障碍和/或感觉障碍等。

（2）持续时间短暂，发作持续十几分钟至数十分钟，多在1小时内恢复，常反复发作。

（3）完全恢复，不遗留神经功能缺损体征。

（4）神经影像学未发现任何急性梗死病灶。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血、尿、大便常规、血生化（血糖、电解质、血脂、肝功、肾功能）。

（2）心电图、排除诊断需行头颅CT及头颅MRI检查。

4.治疗

常用药物：抗血小板聚集药物：阿司匹林50－150mg；双嘧达莫25－50mg，每日3次；氯吡格雷75mg，每日一次。

5.转诊指征

（1）对突然起病，迅速出现局灶性神经系统或视网膜功能缺损的症状体征的疑似脑卒中患者，应立即转诊。

（2）对1周内频繁发作、程度严重、症状逐渐加重、24小时内反复发作者应紧急处理后转诊。

第二节  脑卒中

1.定义：脑卒中是指急性起病，由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，症状持续时间至少24小时，又称中风或脑血管意外。

2.临床表现

(1)多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见。

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；言语含糊或理解语言困难、意识障碍或抽搐；双眼凝视、一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；既往少见的严重头痛、呕吐。

3.辅助检查

(1)实验室检查：血生化、血、尿、大便常规等。

(2)心电图、胸部X线、颈动脉超声、头颅CT、核磁共振等。

4.治疗

（1）紧急处理：保持呼吸道通畅，防止窒息；判断呼吸，呼吸困难者可用面罩或鼻导管给氧；维持循环稳定。

（2）早期急诊处理

①保持气道通气。

②常规建立静脉通道。

③控制并监测血糖。

④血压的管理：一般不需要紧急治疗，除非有其他内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层动脉瘤）。如反复测量收缩压＞220mmhg，舒张压＞120mmhg，可以给予抗高血压治疗；避免过度降压治疗。

⑤控制体温。

⑥维持水及电解质平衡。

5.转诊指征

(1)突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。

(2)突然出现的单或双眼视觉障碍。

(3)眩晕：突然或持续存在的眩晕。

(4)突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。

(5)突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调，

(6)突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。

第三篇 常见急症

第一节  心脏骤停

1.定义：心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止。其中心脏自身病变以冠心病最多见。

2.临床表现

(1)突然意识丧失，昏迷 刺激患者有无意识的方法是轻轻摇动患者肩部，高声呼喊：“喂!你怎么啦?”若无反应立即手指甲掐人中5s，若仍没反应就可认为意识丧失。

(2)呼吸骤停或由抽泣样呼吸逐渐减慢继而停止。

(3)颈动脉搏动消失。

(4)其他如心音消失，面色发绀，双侧瞳孔散大可作为参考指标，有利于心搏呼吸骤停的诊断。

(5）体征：心脏骤停发生后，血液循环立即停止，查体可发现心音消失、意识丧失、瞳孔散大、大动脉搏动消失、血压测不出呼吸停止或断续等一系列症状和体征。

3.辅助检查

（1）心脏骤停患者的血酸度增高，另外，由电解质紊乱引起的猝死经血生化检查可发现相应的病因如低血钾、高血钾、低血钙等。

（2）器械检查：心电图，不仅可对病因进行诊断，还能够对心肺复苏提供重要依据。心脏骤停的心电图表现有以下三种类型：

A、心室颤动

最为多见，特别是在心搏骤停的最初4～6min内，多见于冠心病与其他器质性心脏病、低血钾、麻醉意外、奎尼丁晕厥、电击、心脏手术、溺水等情况下。

B、心室停搏

心电图呈直线，多发生于病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞及高血钾基础上。持续者常是临终表现，短暂者可发生于应用普荼洛尔或维拉帕米之后。

C、电-机械分离

呈现缓慢而不规则的心室自主节律或电蠕动波，多见于器质性心脏病泵衰竭的临终期，或心肌梗死心脏破裂后，复苏常无效。

4.治疗

（1）基础生命支持：识别心脏骤停、启动呼叫急救系统、心肺复苏（重建循环、通畅气道、重建呼吸即CAB）和体外自动除颤器（AED）使用：

C（循环）：胸外心脏按压部位两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），按压深度5-6cm,按压频率100-120次/分，按压和人工呼吸比例30:2,5个周期观察1次心脏是否复跳。持续按压直到脉搏恢复。如有室颤，电除颤是最快速有效的复苏手段。

A（气道）：开放气道，完善30个心脏按压后评估患者气道开放情况，给予2次人工呼吸支持。抬头仰颌法开放气道，清除呼吸道异物（分泌物、义齿）、气管插管或喉罩，必要时环甲膜穿刺、气管切开。

B（呼吸）：人工呼吸，包括口对口人工呼吸、气管插管前应用简易呼吸器辅助呼吸，迅速气管插管后应用呼吸机辅助通气。

（2）心电监护：便于评估心肺复苏的效果。

（3）迅速建立静脉通路，给予药物治疗，维持血压、抗心律失常，保证脑灌注。

（4）常用药物

①血管加压药

盐酸肾上腺素注射液：可增加自主循环恢复、存活出院率和神经功能完好存活率。用法：静脉注射：成人心脏骤停可用肾上腺素1mg以10ml生理盐水稀释后静脉注射，每3-5分钟后重复使用。

②抗心律失常药

a.胺碘酮：一线抗心律失常药，当出现室颤、室速对心肺复苏、除颤和肾上腺素治疗无效时可使用胺碘酮，如没有，可使用利多卡因。用法：静脉注射：初始给药剂量为300mg(5mg/Kg),稀释于20ml5%葡萄糖溶液中快速注射。室颤持续存在需考虑静脉途径追加150mg(2.5mg/Kg)，随后6小时内给予1mg/min,6小时后给予0.5mg/min维持给药。

b.盐酸利多卡因注射液：用法静脉注射：1-1.5mg/Kg(一般50-100mg)做首次负荷量静注2-3分钟，必要时每分钟后重复静脉注射1-2次，1小时内总量不得超过300mg。静脉滴注：一般以5%葡萄糖注射液配成1-4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。在用负荷量后可继续以每分钟1-4mg速度静滴维持。心衰、肝肾功能、老年人应减少用量，以0.5-1mg/min静滴，每小时不超过100mg。最大维持量为每分钟4mg。

注意：用药期间监护血压、心电监护，出现其他心律失常或原有病情加重应立即停药。

5.转诊指征

（1）心肺复苏成功后出现低血压、休克时。

（2）不能恢复自主呼吸需要无创呼吸机辅助通气时。

（3）出现脑水肿、意识障碍、活动障碍、少尿或无尿损伤时。

第二节  过敏性休克

1.定义：过敏性休克指人体接触特异性过敏原后出现的以急性周围循环灌注不足为主的全身变态反应。

分型：1、急发型：多见于药物注射、昆虫蜇伤或抗原吸入，常在接触过敏原后半小时内出现。2、缓发型：多见于服药过敏、食物或接触过敏，休克多在接触过敏原半小时以上出现，长者可达24小时。

2.临床表现

（1）血压急剧下降至休克水平，即80/50mmHg以下，如果原来患有高血压的患者，其收缩压在原有的水平上猛降至80mmHg，亦可认为已进入休克状态。

(2)意识状态开始有恐惧感，心慌，烦躁不安，头晕或大声叫喊，并可出现弱视，黄视，幻视，复视等;继而意识朦胧，乃至意识完全丧失，对光反射及其他反射减弱或丧失。

具备有血压下降和意识障碍，方能称之休克，两者缺一不可，若仅有休克的表现，并不足以说明是过敏性休克。

(3)过敏的前驱症状：包括皮肤潮红或一过性皮肤苍白，畏寒等;周身皮痒或手掌发痒，皮肤及粘膜麻感，多数为口唇及四肢麻感，继之，出现各种皮疹，多数为大风团状，重者见有大片皮下血管神经性水肿或全身皮肤均肿，此外，鼻、咽喉粘膜亦可发生水肿，而出现喷嚏，流清水样鼻涕，音哑，呼吸困难，喉痉挛等，不少患者并有食管发堵，腹部不适，伴以恶心，呕吐等。

(4)过敏原接触史 于休克出现前用药，尤其是药物注射史，以及其他特异性过敏原接触史，包括食物，吸入物，接触物，昆虫螯刺等。

3.辅助检查

（1）动脉压测定。

（2）中心静脉压(CVP)测定。

（3）肺毛压(PCWP)测定。

（4）尿量测定。

（5）心排出量(CO)和心脏指数(CI)测定。

（6）心电图监测。

（7）动脉血气分析。

（8）红细胞计数，血红蛋白和红细胞压积测定。

4.治疗

基本治疗：1.仰卧位，安静，保暖。有呼吸困难者可适当抬高上半身，脱离过敏原。2.心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、指脉氧。3.建立大口径静脉通道。4.保持气道通畅，吸氧，必要时气管插管。5.留置导尿管，记尿量。

药物治疗：改善症状、抗过敏、补充血容量。

常用药物

（1）肾上腺素注射液：兴奋心肌，升高血压、松弛支气管。用法：皮下注射或肌注0.5-1mg，严重者0.5mg溶于10ml生理盐水缓慢静注，3-5分钟可重复使用。疗效不好可用4-8mg溶于500-1000ml生理盐水或5%葡萄糖注射液静滴。（注意甲亢、洋地黄中毒、出血性休克、心源性哮喘禁用）。

（2）地塞米松磷酸钠注射液：抗炎、抗过敏作用。用法：2-20mg静脉滴注或肌肉注射。滴注时应以5%葡萄糖注射液稀释，2-6小时重复给药至病情平稳，大剂量连续给药不超过72小时。

（注意糖尿病、骨质疏松、甲减、肾功能不全病人慎用）

（3）10%葡萄糖酸钙注射液：改善细胞膜通透性，增加毛细血管致密性，使渗出减少。用法：10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml应用等量的10%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注，每分钟不超过5ml。（注意静脉注射时如漏出可致注射部位发红、皮疹和疼痛，出现脱皮和软组织坏死，应用强心苷类药物期间禁用本品。）

（4）盐酸苯海拉明注射液：用法：一次20mg深部肌内注射，1-2次/日。（注意甲亢、幽门十二指肠梗阻、幽门狭窄慎用）

（5）盐酸异丙嗪注射液：用法：25mg肌内注射，2小时后可重复，严重过敏者可肌注50mg/次，最大量不超过100mg。(注意急性哮喘、膀胱颈狭窄、前列腺肥大、幽门梗阻病人慎用)

5.转诊指征

（1）当患者出现少尿或者无尿急性肾功能损害表现时；

（2）当患者出现呼吸衰竭或呼吸困难需要无创呼吸辅助通气或气管插管、气管切开时；

（3）当经过抢救患者仍循环障碍衰竭时。

第三节  糖尿病酮症酸中毒

1.定义： 是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。

2.临床表现

临床上对原因不明的恶心、呕吐、腹痛、发热、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，均应考虑此症。

血糖升高，多为16.7-33.3mmol/L,尿酮阳性，血气分析提示代谢性酸中毒。

3.辅助检查

血糖明显升高，尿酮体阳性

4.治疗

（1）补液：是首要及关键的措施，尽快补液以恢复血容量，恢复肾灌注。①补液总量：一般按患者体重（Kg）的10%估算，成人DKA一般失水4-6L，严重者可达6-8升。②补液种类：开始以生理盐水为主，当血糖下降至13.9mmol/L时，输入5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为2-4g：1U加入胰岛素，静脉滴注以利消除酮症。③补液速度：按先快后慢为原则，在1-2小时内输入1-2L液体。原则上前4小时输入总失水量的1/3-1/2,在前12小时内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分24小时内补足。合并心脏病患者适当减少补液量和速度。清醒者鼓励饮水。

（2）纠正电解质及酸碱平衡失调：①DKA时总体钾丢失严重，除非患者已有肾功能不全、无尿或高钾血症（>5.5mmol/L），一般在开始静脉滴注胰岛素和有尿后即行静脉补钾。②纠正酸中毒：严重酸中毒可降低胰岛素敏感性，积极纠正酸中毒可改善预后。补碱指征：①严重酸中毒，血PH<7.1或CO2CP<10mmol/L或HCO3-<10mmol/L。②呼吸抑制。③严重高血钾（>6.5mmol/L）。④对补液无反应的低血压。⑤治疗后期发生严重的高氯性酸中毒。⑥乳酸性酸中毒。

（3）处理诱发病，防治并发症，消除诱因，积极治疗休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿等并发症。

常用药物

胰岛素注射液

DKA发病的主要因素是胰岛素缺乏，一般采用小剂量胰岛素注射方案，既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的风险。

用法用量：与生理盐水加短效胰岛素注射液持续静脉滴注，剂量按每小时4-6U（可使用微量输液泵，50U或100U胰岛素加入50ml0.9%氯化钠注射液）持续静脉输注，每1-2小时复查血糖，根据血糖下降情况进行调整，以血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，当血糖降至13.9mmol/L为宜。当血糖降至13.9mmol/L时将静脉持续输注的胰岛素减量至每小时2-4U，至尿酮稳定转阴后，可过度到平时治疗。在停止静脉持续输注胰岛素前1小时，皮下注射短效胰岛素1次，一般剂量8U，或在餐前胰岛素注射后1-2小时再停止静脉输注胰岛素，以防止血糖回升。

碳酸氢钠注射液

当血PH<7.1mmol/L时给予5%碳酸氢钠100-200ml，30-45分钟内输入。依据PH及碳酸氢炎再次决定以后的用量。待血PH>7.2或碳酸氢盐>13mmol/L时停止补碱。

注意事项：DKA的基础是酮酸生成过多而非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA的酸中毒自然会被纠正。过多过快补碱可产生不利影响：（1）因二氧化碳透过血脑屏障的弥散功能快于碳酸氢根，快速补碱后脑脊液PH呈反射性降低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；（2）血PH骤然升高，而红细胞低2,3-二磷酸甘油和高糖化血红蛋白状态改变较慢，使血红蛋白与氧亲和力增加，加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿；（3）促进钾离子向细胞内转移，加重低血钾和出现反跳性碱中毒。

5.转诊指征

（1）当患者出现严重并发症如脑水肿、低血容量性休克、急性肾损伤。

（2）脑水肿：出现意识模糊或昏迷，大脑长时间缺氧。

（3）低血容量性休克：酸中毒循环可导致低血容量性休克。

（4）急性肾损伤：长时间少尿、无尿导致急性肾损伤。

第四节  急性中毒

1.定义：是指毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍,导致暂时性或持久性损害。

分类：一氧化碳中毒、有机磷农药中毒、杀鼠剂中毒、镇静催眠药中毒、阿片类药物中毒、急性酒精中毒、亚硝酸盐中毒、毒蕈中毒、河豚鱼中毒、急性细菌性食物中毒

（一）一氧化碳中毒

1.定义：是指人吸入高浓度一氧化碳所致急性脑缺氧性疾病。

2.临床表现

轻度：头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状，吸入新鲜空气或离开中毒场所数小时后症状逐渐消失。

中度：除上述症状外有面部潮红、多汗、脉搏增快，呼吸困难、意识模糊等，如及时识别采取有效治疗基本可治愈，很少有后遗症。

重度：面色口唇呈樱红色，出现抽搐、深昏迷、瞳孔缩小、牙关紧闭、大小便失禁等。常并发脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克、急性肾衰等。

迟发脑病：患者意识恢复后，经过2-60日的“假愈”，突发出现定向力丧失、反应迟钝、记忆障碍、幻视、行为失常等精神系统症状及椎体外系损害。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血液碳氧血红蛋白浓度增高，轻度10%-30%，中度30%-50%,重度>50%.

（2）心电图：可出现ST-T改变、传导阻滞、一过性室性心动过速。

（3）脑电图：低波幅慢波增多。

（4）CT/MRI：少数患者出现异常。

4.治疗

（1）迅速撤离中毒环境：切断毒源、开窗通风转移到空气清新环境，松开衣领、保持呼吸道通畅，有心脏骤停者立即行心肺复苏。

（2）纠正缺氧：充分吸氧，尽早行高压氧治疗，减少后遗症及迟发脑病的发生率。

（3）对症及支持治疗：应用甘露醇、地塞米松消除脑水肿，呼吸机辅助呼吸，积极纠正酸中毒，保护脑功能，预防并发症。迟发脑病者除高压氧疗外可用糖皮质激素、血管扩张剂或抗帕金森综合征药物及其他对症支持治疗。

5.转诊指征

初步处理一氧化碳中毒后应立即转诊。

（二）有机磷农药中毒

1.临床表现

（1）毒蕈碱样症状：即M样症状，主要表现为平滑肌、支气管痉挛；括约肌松驰，表现为大小便失禁；腺体分泌增加，表现为大汗、流泪、流涎、流涕；气道分泌物明显增加。

（2）烟碱样症状：即N样症状，主要表现为面、眼、舌、四肢颤动、抖动、痉挛，甚至抽搐，也可出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭甚至呼吸停止。

（3）中枢神经症状：表现有头疼、头晕、疲乏无力、共济失调、抽搐、严重时可导致昏迷状况。

（4）内脏功能受损、迟发性周围神经病变。

2.辅助检查

（1）检验患者的呕吐物或洗胃时初次抽取的胃内容物，以及呼吸道分泌物，可以证明有机磷化合物的存在。

（2）测定尿中的有机磷分解产物，可以作为接触毒物的指标，有些并可协助早期诊断。

（3）血液胆碱脂酶活力测定，如胆碱酯酶活力降低至正常人的80％以下，即有诊断意义，并可据此数值估计中毒程度的轻重及作为用药的参考，轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者达50％～30％，重度者在30％以下，在农村和抢救现场，采用简便适用的溴麝香草酚蓝纸片比色法，可在20分钟内测定胆碱酯酶活性的大致结果。

3.治疗

（1）清除毒物，防止继续吸收。首先脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或2％～5％碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或1％食盐水清洗），特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用1％碳酸氢钠溶液或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以淡食盐水（约0.85％）或清水洗胃。敌百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因可使之变成比它毒性大10倍的敌敌畏。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、乐果、杀螟松、亚胺硫磷、倍硫磷、稻瘟净等硫代磷酸酯类忌用高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸钠导泻，禁用油脂性泻剂。食入时间较久者，可作高位洗肠。应用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有机磷毒物，对抢救小儿重度有机磷中毒有良好效果。

（2）积极采取对症治疗，保持呼吸道通畅，消除口腔分泌物，必要时给氧。发生痉挛时，立即以针灸治疗，或用短效的镇静剂，忌用吗啡和其他呼吸抑制剂以及茶碱、氨茶碱、琥珀酰胆碱、利血平、新斯的明、毒扁豆碱和吩噻嗪类安定剂。呼吸衰竭者除注射呼吸兴奋剂和人工呼吸外，必要时作气管插管正压给氧。及时处理脑水肿和肺水肿，注意保护肝、肾功能。心脏骤停时速作体外心脏按压，并用1∶10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射，必要时可在心腔内注射阿托品。在静滴解毒剂同时适量输液，以补充水分和电解质的丢失，但须注意输液的量、速度和成分。在有肺水肿和脑水肿的征兆时，输液更应谨慎。严重病例并用肾上腺皮质激素。在抢救过程中还须注意营养、保暖、排尿、预防感染等问题，必要时适量输入新鲜血液或用换血疗法。

（3）解毒药物的应用，在清除毒物及对症治疗同时，必须应用解毒药物。常用特效解毒药物有两类：

1）胆碱能神经抑制剂：如阿托品及山莨菪碱等，能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故可解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对中枢神经系统症状也有显著疗效，且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂；但对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用，故不能制止肌肉震颤、痉挛和解除麻痹等。应用阿托品抢救有机磷中毒，必须强调早期、足量、反复给药，中、重度中毒患者均须静脉给予。当患者瞳孔散大、不再缩小，面色转红，皮肤干燥，心率增快，肺水肿好转，意识开始恢复时，始可逐渐减少阿托品用量，并延长注射间隔时间，待主要症状消失，病情基本恢复时停药。停药后仍需继续观察，如有复发征象，立即恢复用药。

2）胆碱酯酶复能剂：如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、双复磷（PMO4）等能夺取已与胆碱酯酶结合的有机磷的磷酰基，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力，又可与进入体内的有机磷直接结合，故对解除烟碱样作用和促使病人苏醒有明显效果，但对毒蕈碱样症状疗效较差。虽然它们也有一定程度的阿托品作用，但对于控制某些危重症状如中枢呼吸抑制、肺水肿、心率减慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性较小，可任选一种，二者均不可与碱性药物混合使用。其对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、苏化203等急性中毒疗效显著，对敌敌畏、敌百虫等疗效较差，重症中毒时应与阿托品同用；对马拉硫磷、乐果疗效可疑。对谷硫磷及二嗪农无效。故对后几种有机磷农药中毒的治疗，应以阿托品为主，亦可应用双复磷。双复磷复活胆碱酯酶的作用强，较易透过血脑屏障，并有阿托品样作用，故对有机磷农药中毒所引起的烟碱样、毒蕈碱样及中枢神经系统症状均有效果。对敌敌畏及敌百虫中毒，效果较解磷定好。本品可作皮下、肌内或静脉注射，但其副作用较多，如剂量过大，尚可引起室性早搏、传导阻滞、室颤等，偶有中毒性肝炎及癔病发作。

特效解毒药物的剂量和用法：均应早期、足量应用，并根据病情变化适量增减，治疗期间，应监测红细胞胆碱酯酶活性，＜30％时，必须联合用药。以下剂量和用法可作参考：

（1）轻度中毒 　　阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于2～4小时重复1次，至症状消失为止。一般1～2次即可。

（2）中度中毒

应以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，阿托品剂量为每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分钟肌内或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次15～30mg/kg，静脉注射。每2～4小时可重复1次（剂量减半），症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗则以阿托品为主，剂量为每次0.03～0.05mg/kg，15～30分钟1次，至病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。

（3）重度中毒

应用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，静脉注射。特别对危重病人，开始应大量突击使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟一次，以后改为每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分钟1次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg/kg；以后视病情需要，可每2～4小时1次或改为静脉点滴，每小时0.4g。如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少6小时以后）。待症状基本消失后至少还应观察24小时。此外，有机磷中毒时也可酌情选用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2的剂量和用法：轻症中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或静注；中度中毒每次为1～2mg/kg，静注；重症中毒每次为2～4mg/kg，静注，必要时每隔10～30分钟可重复给药。双复磷的剂量和用法：轻度、中度中毒每次为5～10mg/kg；重度中毒每次为10～20mg/kg。根据病情，每隔30分钟～3小时1次。

以上所述胆碱能神经抑制剂及胆碱酯酶复活剂中的同类药物，每次只能选用一种，不可两种同时应用。

4.转诊指征

（1）轻度中毒患者经过初步治疗后生命征平稳，但仍有中毒表现，社区无进一步条件治疗。

（2）需要明确毒物性质或继续系统综合治疗。

（3）中重度中毒患者。

（4）中毒后社区随访中出现新的严重情况。

（三）镇静催眠药中毒

镇静催眠药通常分为三类:苯二氮卓类(地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等)、巴比妥类(巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠、硫喷妥钠等)、其他类。镇静催眠药对中枢神经系统有抑制作用，具有安定、松弛横纹肌及抗惊厥效应，过量则可致中毒，抑制呼吸中枢与血管运动中枢，导致呼吸衰竭和循环衰竭。

1.临床表现

（1）神经系统症状：表现为嗜睡、神志恍惚甚至昏迷、言语不清、瞳孔缩小、共济失调、腱反射减弱或消失。

（2）呼吸与循环系统：表现为呼吸减慢或不规则，严重时呼吸浅慢甚至停止;皮肤湿冷、脉搏细速、发绀、尿少、血压下降、休克。

（3）其他：表现为恶心、呕吐、便秘，肝功异常，白细胞和血小板计数减少，部分发生溶血或全血细胞减少等。

（4）有误服、有意自杀或投药过量的病史。

2.辅助检查

（1）实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，血气分析。

（2）ECG，胸部X线片。

（3）血、尿或胃内容物毒物分析。

3.治疗

（1）意识清醒者立即催吐。尽快用1:5000高锰酸钾溶液或清水洗胃。洗胃后胃内灌入药用活性炭，吸附残存药物，30-60分钟后给予硫酸钠导泻。

（2）保持呼吸道通畅。吸氧;酌情使用呼吸兴奋剂，维持呼吸功能;必要时应用呼吸机辅助呼吸。

（3）药物治疗：①纳络酮与内啡肽竞争阿片受体，可对抗巴比妥类和苯二氮卓类药物中枢抑制，必要时可重复使用。②氟马西尼是苯二氮卓类受体特异性拮抗剂，对苯二氮卓类药有解毒作用。本药半衰期短，治疗有效后宜重复给药，以防复发。氟马西尼剂量过大可发生抽搐。

（4）输液、利尿、促进药物排泄。必要时行血液净化治疗。

（5）对症支持治疗。

4.转诊指征

（1）经过急救处理仍有中毒表现者；

（2）诊断不明确，需明确毒物性质的。

（四）阿片类药物中毒

阿片类药物主要包括阿片，吗啡、可待因、复方樟脑酊和罂粟碱等，以吗啡为代表。误服过量或吸毒过量导致急性中毒，对中枢神经系统作用为先兴奋，后抑制，以抑制为主，使周围血管扩张、导致低血压、休克和心动过缓。长期应用阿片类药物可引起欣快症和成瘾性。

1.临床表现

有应用药物或吸毒过量史。

（1）轻度阿片类中毒主要表现为：头痛，头晕，恶心，呕吐，兴奋或抑制，出现幻想，失去时间和空间感觉。

（2）重度中毒者可出现昏迷，瞳孔缩小，呼吸抑制，惊厥，牙关紧闭，角弓反张，血压下降，休克等。

（3）慢性中毒主要有食欲不振，便秘，消瘦，衰老和性功能减退等症状。

2.辅助检查

主要为实验室检查包括：尿常规，胃内容物检测，尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。

3.治疗

（1）口服中毒者尽快催吐、洗胃、导泄。

（2）应用解毒剂，纳洛酮0.4-0.8mg稀释后静脉注射，必要时15分钟后可重复一次。

（3）吸氧保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者气管插管、呼吸机辅助呼吸。

（4）对症支持治疗，监测生命征，必要时血液透析及应用抗生素。

4.转诊指征

（1）经急诊抢救，神志、呼吸尚未恢复，需继续抢救与监护。

（2）严重并发症，生命征不稳。

（五）急性酒精中毒

1.定义：是指患者一次饮大量酒精(乙醇)后引起中枢神经系统兴奋及随后的抑制状态，当血液中乙醇浓度超过0.4%，可出现全身麻痹、进入昏迷状态；超过0.5%以上可直接导致死亡。医学上将其分为急性中毒和慢性中毒两种，前者可在短时间内给患者带来较大伤害，甚至可以直接或间接导致死亡。后者给患者带来的是累积性伤害，如酒精依赖、精神障碍、酒精性肝硬化及诱发某些癌症(口腔癌、舌癌、食管癌、肝癌)等。

2.临床表现

（1）有饮酒过量及酗酒史。

（2）患者的呼出气、呕吐物有酒味。

（3）兴奋期：头晕、乏力、自控力丧失、欣快感、言语增多、面色潮红。

（4）共济失调期：动作笨拙、不协调、步态蹒跚、躁动、语无伦次、恶心、呕吐等症状。

（5）昏迷期：沉睡、面色苍白、心跳加快、体温降低、昏迷、血压下降、大小便失禁等。

3.辅助检查：血尿胃液中可测到乙醇，部分患者有低血糖。

4.治疗

（1）轻者饮浓茶水，卧床休息，有呕吐者防止误吸。

（2）重症者可引吐、洗胃、导泄。

（3）无糖尿病者予高糖加胰岛素静脉输入，加速乙醇排泄。

（4）纳洛酮0.4-0.8mg肌注或者静脉注射，必要时重复2-3次。

（5）对症支持治疗：地西泮镇静，纠正酸中毒，降低颅内压，兴奋呼吸肌。

5.转诊指征

（1）经急诊抢救呼吸循坏衰竭尚未纠正。

（2）严重并发症，生命征不稳。

第五节  中暑

1.定义：中暑是在暑热天气、湿度大及无风环境中，病人因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病。

2.临床表现

（1）热痉挛：剧烈活动后，大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛，肢体活动受限，有时腹痛与急腹症表现相似，数分钟缓解，无明显体温升高，无神志障碍。热痉挛也可为热射病早期表现。

（2）热衰竭：多见于老年人、儿童和慢性病病人。严重热应激时，体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致。表现为多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛，心率明显增快、直立性低血压或晕厥。中心体温升高不超过40℃，无神志障碍。血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常（肝转氨酶可升高至数千单位）。

（3）热射病：高热（中心体温>40℃）伴神志障碍。早期受损器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据病人发病时的症状和发病机制，将热射病分为劳力性热射病和非劳力性热射病两种类型。前者内源性产热过多，后者是因体温调节功能障碍致散热减少。①劳力性热射病：多发生在青壮年人群，剧烈运动或从事体力劳动后数小时发病，约50%病人大量出汗，心率160-180次/分，脉压增大，可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭（发病24小时后肝转氨酶可升至数万单位）、DIC或MODS，病死率高。②非劳力性热射病：多见于居住在通风不良环境的老年体衰者及产妇，其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫病人。84%-100%病人无汗，皮肤干热和发红，直肠温度最高可达46.5℃。病初可表现行为异常或痫性发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%病人发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24小时左右死亡。

3.辅助检查

（1）实验室检查：肝肾功能、肌酶、凝血功能、动脉血气分析。

（2）器械检查：怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查。

4.治疗

（1）降温治疗

①体外降温：将病人转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，同时进行皮肤肌肉按摩，促进散热。无虚脱病人，迅速降温的金标准是冷水浸浴或冰水浸浴，将病人身体（除头外）尽可能多地浸入2.0-14.0℃冷水中，并且不停地搅动水，以保持皮肤表面有冷水，在头顶部周围放置用湿毛巾包裹的冰块。此法能在20分钟内将体温从43.3℃降至40℃以下。对虚脱者采用蒸发散热降温，如用15℃冰水反复擦拭皮肤、用电风扇或空气调节器。体温降至39℃时，停止降温。

②体内降温：体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。

③药物降温：热射病病人，解热镇痛药水杨酸盐治疗无效，而且可能有害。迅速降温出现寒战者，生理盐水500ml加氯丙嗪25-50mg静脉输注，应检测血压。

（2）并发症治疗

①昏迷：应进行气管内插管，保持呼吸道通畅，防止误吸。颅内压增高者静脉输注甘露醇1-2g/Kg，30-60分钟输入。痫性发作时，静脉输注地西泮。

②体液复苏：低血压病人应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，最初4小时补充1200ml等张晶体溶液。必要时静脉滴注异丙肾上腺素，勿用血管收缩药，以免影响皮肤散热。

③多器官功能衰竭：应予对症支持治疗。出现横纹肌溶解，尿量至少保持为2ml/(kg.h)，尿PH>6.5。心力衰竭合并肾衰竭伴有高钾血症时，慎用洋地黄。持续性无尿、尿毒症和高钾血症是血液透析或腹膜透析的指征。应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药预防应激性溃疡并上消化道出血。DIC病人根据病情输注新鲜冰冻血浆和血小板。

（3）监测

①降温期间连续监测体温变化，逐渐使体温降到37-38℃。

②放置导尿管，监测尿量，应保持尿量>30ml/h。

③中暑高热病人，动脉血气结果应予校正。体温超过37℃时，每升高1℃，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，PH降低0.015.

④发病24小时可出现凝血障碍，更常见于48-72小时。应严密监测有关DIC实验室参数（纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、凝血酶原时间和血小板）。

5.转诊指征

热射病患者急诊处理后应即刻转诊上级医院。

第六节 淹溺

1.定义：又称溺水，是指淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。淹溺分为干性淹溺和湿性淹溺两大类。

2.临床表现

（1）有溺水史。

（2）面部肿胀，双眼充血。

（3）口鼻及气道外溢血性泡沫。

（4）上腹膨胀，双肺布满湿罗音。

（5）神志不清，抽搐。

（6）血压下降，四肢厥冷。

（7）重者出现室颤、心肺停止。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血气分析、肝肾功能、电解质、血常规、尿常规。

（2）胸片、肺部CT等。

4.治疗

（1）现场急救：立即清除口鼻中的泥沙污物，用包纱布的手指将舌头拉出口外，保持呼吸道通畅。

（2）迅速倒出溺水者胃内积水：①急救者取半跪位，将溺水者的腹部放在膝盖上，使头部下垂，并用手平压背部；②抱住溺水者的两腿腹部放在急救者的肩部，快步奔跑，使积水倒出。③抱起溺水者的腰腹部使背部向上，头部下垂，摇晃患者以利排水。

（3）如呼吸、心跳已停止，应立即行心肺复苏。

5.转诊指征

（1）溺水时间较长者（大于5分钟）应即刻转诊上级医院。

（2）经紧急抢救后患者意识不能很快恢复者即刻转上级医院。

第七节  毒蛇咬伤

1.定义：指人被毒蛇咬伤后，毒蛇体内的毒液经毒牙注入伤口，经淋巴及血液循环扩散，引起局部和全身中毒症状。

2.临床表现

（1）局部症状：可有牙痕，被咬处肿胀，疼痛，瘀点、瘀斑，出血性水泡、坏死，局部淋巴结肿大等。

（2）全身症状：可有头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦躁不安，严重者可出现言语障碍、呼吸困难、昏迷、休克、便血、血尿、心律失常等。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、心肌酶等。

（2）胸片、肺部CT等。

4.治疗

（1）绷扎：被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。在伤口上方的近心端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴回流。

（2）伤口清创：局部伤口消毒，将留在组织中的残牙用刀尖或针细心剔除。

（3）局部封闭：糜、胰蛋白4000U以2%利多卡因5ml溶解，不足时可适当以生理盐水稀释至10ml，在伤口及周围皮下进行浸润注射及伤处近心端作环形注射封闭。注射后严密观察病情，以防止过敏发生。

（4）今早足量使用抗蛇毒血清

5.转诊指征

出现言语障碍、昏迷、呼吸困难、休克等严重症状者迅速转至上级医疗机构。

参考文献：

略