DRG/DIP支付改革政策背景分析看公立医院发展新思路

作者/李涛（医院管理教授）

文章来源/厚立医视野

2021年，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，明确了从2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。医保支付方式改革看似一夜之间吹响号角，但实际上医保改革之路已步履蹒跚走过二十多年，所以，改革不是忽如一夜春风来，而是有深远复杂的历史背景，要想深刻理解DRG/DIP支付体系，就有必要先了解医保支付改革的历程和背景。

#01、背景一：医疗体制改革

国内医疗改革按医院的属性和医疗保险两条主线，反反复复持续了二十多年。

第一条主线：医院是否应该市场化

从2000年开始的医疗是否应该市场化的大讨论中，市场派占据了上风，理由是只有把医院推向市场，在市场竞争中提高医院的管理能力，降低日益增加的医疗费用，优质医院才能存活下来。

其中最著名的例子是，江苏省宿迁市把市里所有的公立医院卖给私人，医院性质转变为私有。但2003年突如其来的SARS病毒疫情终结了医院私有化的进程。因为国家发现在战争、疫情等大灾大难的时候，只有公立医院能挑起大梁。2019年末新冠疫情的爆发，更是加强了国有派的观点：公立医院不但不能卖掉，而且要做大做强。

与此同时，国家也出台了许多扶持民营医疗机构的政策，放宽了民营医疗机构的准入门槛，鼓励私有资本投入到医疗行业，完善不同层次的医疗服务需求。从2003年之后的二十年，民营医疗机构如雨后春笋，顽强地发育生长，先后挖掘出了技术复合程度相对较低的、可以独立运营的产科、眼科、口腔等学科的市场机会，部分企业也成功上市，逐步成为医疗行业的一道风景线。直到今日，还有很多实力强大的国企和私企正在携巨额资本进入医疗市场，进入技术复合度更大的肿瘤、心脏外科等学科。虽然还无法判断民营医疗机构最终的结局，但一定会或多或少地蚕食医疗市场的份额，压缩公立医院的生存空间，反向促使公立医院提升竞争能力。

第二条主线：医疗保险支付改革

虽然公立医院是否应该市场化的论点已经很少有人提起，但持续攀升的医疗费用已让广大人民群众的基本医疗都难以得到保障，因病致穷，造成了潜在的巨大的社会矛盾。于是从2005开始到2011年结束的民生工程，国家投入巨额的资金，建立了由财政部牵头、人社部主管的覆盖全民基本医疗保险的医保基金，并于2012年3月5日，温家宝同志在十一届全国人大五次会议上作政府工作报告，总结2011年的工作时宣布，13亿城乡居民参保，全民医保体系初步形成。所以，医保基金的主导权一直在人社部，直到2019年国家医保局成立。

图源：厚立医视野

#02、背景二：供需双方利益不平衡加剧

在笔者看来，医疗保障支付方式的改革是“补供方”和“补需方”利益之争，也延续了医疗是否应该市场化的改革之争。供方指的是医疗服务的提供方，即医院；需方指的是医院服务的需求方，即患者。补供方的观点是只要把医院做大做强，就能够提供优质的医疗服务，满足广大人民群众的就医需求。事实上补供方观点实施可能带来的是恶性后果，比如医疗人才和资源集中在大医院，老百姓就医变得更加困难。有些医院管理者利用“补供方”的政策红利，掀起了医院规模的扩建高潮，“成就”了像郑大附一这样的全球最大医院。大病小病都往大医院走，会进一步推进了就医困难的局面。

另一方面，医疗资源过于集中在大医院，加上各种医院排名、媒体宣传的助力等，医院品牌成为就医选择的主要影响因素，导致患者就医选择的是医院的牌子，而不是医生的医疗技术和服务质量。与此同时，因为医生拥有诊疗话语权，各种药耗器械商代表可通过医生这个权威渠道，成功将他们的利润换成医疗成本转移到病人头上。再加上医保支付按医疗项目支付的规则，医院以RBRVS等项目刺激和做增量的绩效体系应运而生，最终导致医疗开支不断飙升，从国家GDP的5%上升到8%。

2017年，国家发现这样的医疗体制，不但没有解决老百姓的就医问题，反而加重了医患矛盾，也会导致医保基金穿底，无法应对即将到来的老龄化社会对医疗资金的巨大需求。于是，2018年国家医疗保障局成立，完成了定价权和支付权的大一统，实现“三医联动”的改革目标，标志“补需方”的时代正式到来（见图1）。

图源：厚立医视野

图1：医疗行业改革变迁的时间线

#03 、背景三：三医联动推动医改

按笔者的理解，“三医联动”的策略非常清楚，分为三步走。

第一步是利用定价权，通过药品耗材集中采购的议价方式，挤出渠道商（比如医药代表）的利润空间，降低原材料的价格，保障基本医疗所需的药品耗材的最低价格，为医疗服务利润腾出空间。

第二步是利用支付权，改革现有的项目支付方式，采用“总额控制、超支分担和结余存留”的DRG/DIP的支付体系，控制医保基金总额的同时，创造一个医院之间相互竞争的“市场化”环境，在竞争中提升医院管理能力，挤出医院在资源管理和低效率服务中的浪费。

第三步是调整医疗项目的价格，在完成前两步的基础上，利用对服务价格的定价权，提高服务类项目的利润，变相提升医护人员的待遇。

这三步完成后，医疗总开支并没有变化，但医疗费用的结构将发生根本性改变，从重材料（药品耗材）到重服务价值的转变。

那为什么说三医联动是市场化改革的另外一个暗线战场呢？

表面上看并没有私有化医院，但实际上由于医疗服务购买方的站位变化，变成了国家医保局代表广大患者的利益，不为医院、药品耗材商等既得利益者买单，而是为医疗服务价值买单，满足需方就医的基本保障，控制供方无限度的扩张和低效率等带来的浪费。

因此，作为医疗服务购买方的医保局将更具有话语权，这种话语权可支撑医保局制定越来越严苛的服务评价指标，也即支付出去的每一分钱，要求医院必须有相应价值的产出，防止因为支付的减少而导致缺斤短两的服务。

#04、DRG/DIP时代背景下，医院发展新思路

DRG/DIP支付改革体系的出台是二十年医疗改革博弈的结果，也是医疗走向市场化的另外一种表达方式，以保障基本医疗的需求方-患者的利益为前提，重新定义医疗服务的价值。

医院管理者应该认识到医院做大的增量时代已经结束，医院做强的减量时代即将来临。笔者预测，在这场补需双方利益博弈的新医改中，传统排名前列、具有市场统治地位的医院佼佼者，比如复旦百强医院和省市级的区域医疗中心级医院，不仅不会受到冲击，反而能够利用医院的金字招牌吸引优质病源，与医联体、医共体医院合作为其输送优质病源，以及在新项目上的议价能力等优势，将会变得更加强大，形成赢家“通吃”的局面。

大多数中下层级的医院则由于口碑和能力问题，可能无法争取到优质病源，医院发展将会受到巨大冲击，逐渐被边缘化。如果这些医院不能够尽早调整发展战略，走差异化的竞争路线，集中资源在专科上做深做细，做出口碑，生存空间将被极大压缩。

THE END

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