【醉仁心胸】可视化时代中心静脉置管的并发症：一项前瞻性多中心队列研究

2022-12-22 10:17 古麻今醉

本研究结果显示男性操作者与发生严重并发症的风险较高相关，而女性操作者严重并发症的发生率较低。

编译：程婷婷等
审校：董榕

上海交通大学医学院附属瑞金医院

北部院区麻醉科

背景：超声引导下中心静脉置管操作相关并发症的资料比较有限。本文旨在明确超声引导下中心静脉置管并发症的发生率与相关因素。

方法：纳入2019年3月2日至2020年12月31日在瑞典四家急诊医院，>16岁，行中心静脉导管置入术的患者。完整记录置管后24小时内导管情况和并发症情况。采用多变量logistic回归分析变量与并发症之间的相关性。

结果：共8586名患者行中心静脉置管12667例。并发症的发生率为7.7%（95% CI：7.3-8.2%），其中0.4%（0.3-0.5%）为严重并发症。多变量分析显示，患者BMI<20kg/m2（OR=2.69; [95% CI:1.17-5.62]）、男性操作者（3.33 ;[1.60-7.38]）、缺少操作经验（3.11;[1.64-5.77]）、皮肤穿刺次数（2.18;[1.59-2.88]）与严重穿刺并发症相关。锁骨下静脉置管与气胸有较强相关性（5.91 ;[2.13-17.26]）。

结论：在常规实施超声引导下中心静脉通路置管的医院，严重穿刺并发症的发生率较低。几个与穿刺并发症独立相关的变量可用于操作前风险分层，进一步降低并发症发生率。

中心静脉导管是可靠的血管通路，常用于血管活性药物输注、营养支持、血流动力学监测和血液透析，也是重要的有创操作之一。但中心静脉置管有引起穿刺相关并发症的风险，若处理不得当可能危及生命。

少量出血、自限性心律失常和非持续性神经损伤等较轻微并发症通常对患者没有影响。动脉误穿刺、置管失败和导管尖端位置不当等并发症可能迫使患者推迟手术或化疗流程。大出血、动脉插管、症状性心律失常、气胸和持续性神经损伤等严重并发症需要紧急干预，必要时需长期观察。

相对而言，超声引导下的中心静脉置管技术，能提高穿刺成功率，同时减少并发症的发生，但对于易发穿刺不良事件的危险因素分析还缺少多中心数据以及大型前瞻性观察性研究。既往数据表明，中心静脉穿刺置管并发症发生率从1%到34%不等。而因解剖因素导致的并发症在多年的研究中已经被充分证实。因此，本方案设计为前瞻、对照、多中心、观察性队列研究，主要研究目的是明确在常规实施超声引导下中心静脉穿刺置管后24h内并发症，次要研究目的是明确患者、操作者、导管等变量与并发症发生间的相关性。

方法

本研究纳入2019年3月2日至2020年12月31日在瑞典四家急诊医院，>16岁，行中心静脉导管置入术的患者。排除包括记录日期缺失、虚构社保号、误录入为动脉置管的患者。

主要结果

主要结果指标为：出血、心律失常、动脉穿刺、动脉置管、神经损伤、气胸、置管失败和导管尖端位置不当。出血和心律失常根据不良事件通用标准（5.0）进行分类。1级出血（无需干预）中心静脉导管后较常见，但很少记录，因此不纳入本研究。2级出血、心律失常1-2级、动脉穿刺、非持续性神经损伤、导管插入失败和导管尖端位置不当被归为轻微并发症。出血3-4级、心律失常3-4级、动脉插管、持续性神经损伤和气胸归为严重并发症。

变量

根据临床经验及可能相关重要性，结合既往研究结果，选择预定义的变量包括：患者年龄、性别、BMI、凝血功能障碍、有创正压通气、夜间操作（21:00至07:00）、置管部位（腋窝和锁骨下插入部位合并称为锁骨下静脉）、操作者性别、惯用手、经验（研究开始前每个血管插入部位的CVC插入次数）、插入技术、导管孔大小和穿刺次数（分别通过皮肤和血管壁）。

结果

共记录14071例中心静脉置管事件，根据排除纳入标准，最终分析的数据包括8586位患者，共12667例置管事件，分别由281位操作者独立完成（Fig1）。

患者基本特征及中心静脉置管情况成列于Table1。

参研医院、操作者基本特征成列于Table2。

主要研究结果见Table3。共记录不良事件978例（7.7% [95% CI:7.3-8.2]），包括一次穿刺发生超过一例不良事件者。有48例（0.4% [0.3-0.5]）中心静脉置管后发生严重并发症；其中包括3例置管后均发生2类以上严重并发症，产生51次记录。置管后发生严重并发症的事件中，有38例（0.5%[0.4-0.7]）由男性操作，10例（0.2% [0.1-0.4]）由女性操作。93%的中心静脉置管操作经超声引导下完成，2.5%置管操作由解剖标志定位完成。有142例患者于置管后24小时内死亡，其中9例记录发生了轻微并发症，死亡原因均与中心静脉置管无关。

经c2验证各医院间并发症发生率没有差异（P=0.1866）。Table4、Table5显示轻微和严重并发症的多变量logistic回归分析结果。由于中心静脉置管后轻微并发症发生率较高，因此大多变量均可纳入轻微模型分析（Table4），严重并发症发生率较低，只有单变量logistic回归分析中显著相关的变量被纳入严重并发症分析模型（Table5）。

多变量logistic回归分析显示，锁骨下静脉置管(OR 5.91 [95%CI:2.13-17.26]；P=0.001）和操作经验不足(3.29 [1.19-9.61];P=0.024）与气胸发生具有独立相关性。

结论

在常规行超声引导下中心静脉穿刺置管的医院中，严重并发症的发生率仅为0.4%。患者BMI <20 kg/m2 、男性操作者、缺乏操作经验、多次穿刺等变量与严重并发症具有独立相关性。锁骨下静脉穿刺者气胸发生率较高。在临床工作中，本研究结果可以给予一定危险分析参考，从而进一步降低并发症的发生率。

编者语

该研究纳入了8586名患者共12667例中心静脉置管术，是迄今为止关于中心静脉置管后并发症发生率的最大的前瞻性观察队列研究。其中2.5%的置管采用了解剖标志定位，说明超声引导深静脉穿刺技术的普遍应用。文章对所有置管后24小时并发症发生率进行了广泛、多中心的描述，发生率为7.7%，其中严重并发症发生率为0.4%。。

既往也有研究报道低BMI (<20 kg/m2)与严重并发症的风险相关。在低BMI的患者中，从皮肤穿刺部位到深静脉以及胸膜和附近动脉的距离较短。意外穿破静脉后壁会增加气胸和误穿动脉的风险。

据了解，自超声引导的中心静脉穿刺实施以来，尚未有对操作者经验与并发症的相关性进行评估。以往数据表明，操作人员的培训和经验是高成功率和低并发症发生率的关键。在本研究中，缺乏操作经验（实操<100个中心静脉置管例数）与并发症的高风险相关。因此，即使在可视化超声时代，操作者的经验仍然很重要。

本研究结果显示男性操作者与发生严重并发症的风险较高相关，而女性操作者严重并发症的发生率较低。在紧急情况下这一数据可能会有变化，推测与男性和女性操作者之间分布不同有关。本研究未对这一数据结果进行详细分析。多次置管尝试是严重并发症的一个重要危险因素。皮肤穿刺数量的增加与并发症发生独立相关。超声引导下的锁骨下静脉置管，清楚地显示了针尖及导管的穿刺过程，防止穿刺肺，进一步避免了气胸的发生。

诚然，该研究也有一定的局限性。首先，本研究是观察性研究，与中心静脉穿刺后并发症相关的变量应在今后的研究中进一步评估。其次，通常在中心静脉置管前就已经知晓患者的凝血功能状况，因此，可能导致偏向于选择经验丰富的操作者或操作前给予促凝剂。第三，由于本研究使用的是来自临床实践的数据，因此不能完全避免缺失值。第四，严重并发症发生率较低，多变量logistic回归分析结果应谨慎解释。第五，52%的中心静脉置管是在手术室内进行的，结果的普遍性受到一定限制。

编译：程婷婷等

审校：董榕

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