病例分享丨一例小儿气道异物取出病例的麻醉管理思考

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病例简介  

患儿，男，2岁2月，因“左支气管内异物”入院。  

现病史：患儿入院前1天进食花生时哭闹误吸，随后出现呼吸音加重，无恶心呕吐，无窒息，无呼吸困难，无声音嘶哑。  

既往史、个人史：无特殊。（身高90cm，体重12kg）  

影像学：外院  
气管三维CT示：左侧主支气管近分叉处改变，考虑异物。入   院后气管三维CT示：左侧支气管见异物影，左肺气肿。  

入院诊断：左支气管内异物。  

拟在全麻下行支气管镜下支气管内异物取出术。  

麻醉实施     

麻醉诱导

①七氟烷：8L/min；

②右美托咪定泵注；

③保留自主呼吸；

麻醉维持

①吸氧：支撑喉镜前 5L/min；支撑喉镜使用后 2L/min；

②静脉：地塞米松2mg，阿托品0.2mg，泵注丙泊酚150mg/ h；右美托咪定50ug/h；

③未使用镇痛药物；

手术过程顺利，支撑喉镜开始时患儿出现轻微体动，予以丙泊酚追加。患儿始终保留自主呼吸，术后送至恢复室苏醒。（苏醒时长约2h）

讨论与分析

气道异物

广义：所有自口或者鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物。

狭义：位于声门下、气管和支气管的异物。

流行病学  

患儿以1~3岁多见（约80%），其中男孩多于女孩，异物种类有机类多于无机类，右侧支气管相较于左侧解剖上较粗、短、陡直，异物易留滞；

80％的气道异物位于一侧支气管；

在我国，气道异物是5岁以下儿童伤害死亡的首位原因，死亡率为8.57/10万；

病理生理  

异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿的改变造成直接损伤；

存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等形成间接损伤；

异物存留导致不同的阀门效应

诊断

早期诊断（24h以内）可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率。

1. 病史：目击误吸异物后的剧烈呛咳是最重要的诊断依据；

2. 临床表现：发病急骤，剧烈呛咳、窒息，呼吸困难，紫绀等；

3. 体征：声门下异物可闻及特征性的声门下拍击音，支气管内异物可闻及异物侧呼吸音降低；

4. 影像学检查：CT、颈侧位片和胸片等；

5. 纤维支气管镜检查；

   CT三维重建，此项技术近年来逐渐普及，可明确有无异物，常用于诊断可疑病例。  

治疗

1. 硬支气管镜下取异物仍是目前气道异物取出术的“标准之选”，其优点是视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引。

2. 近年来，因具有易操作、损伤小等优点，经纤维支气管镜钳取气道异物在临床上得到了广泛应用，但应备有硬支气管镜以及有经验的人员以做其失败后的应急之选。

3. 一般认为，对于诊断明确的病例，首选用硬支气管镜取出异物；而对于可疑病例，首选纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。

麻醉前评估  

首先要评估患儿有无窒息、呼吸窘迫、发绀、意识不清等需要紧急处置的危急情况及异物阻塞部位、阻塞程度、发病时间和术前禁食禁水情况。

若患儿观察中有面部明显发绀、意识不清等表现时，应立即进行异物取出术，或立即给予气管插管以挽救患儿生命，待通气改善后再行手术取出异物。

急症饱胃患儿若气道梗阻状况明显，则需立即手术；若无明显梗阻症状，可禁食处理，严密监护，做好手术麻醉准备工作。

麻醉方案选择  

气道异物麻醉管理的核心问题：如何控制气道以保证有效通气。  

术前患儿有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围时，尽可能保留自主呼吸；

术前无明显呼吸窘迫，考虑异物在一侧支气管或叶及段支气管时，可保留自主呼吸或使用肌松药控制呼吸。

1.控制通气  

控制通气的方法包括：气管插管、喉罩和喷射通气。常用的有以下两种类型：  

经支气管镜侧孔控制呼吸

优点是不占用气道空间，可为外科医生提供较佳操作视野。缺点是外科医生置镜时间过长，易发生低氧血症。遇此，可退镜至总气道，封堵目镜漏气部分，待通气改善再行手术，如未好转应立即退出支气管镜，面罩通气或行气管插管。  

因此该方案用于视野好、手术时间短、异物好取的手术，可使用短效肌松药避免患儿体动。  

经细导管喷射通气

优点是改“完全共享”为“部分共享”，通气不依赖于支气管镜，可提供从容的置镜时间，避免支气管镜置入一侧时的通气不足。缺点是易造成气压伤。因此，不适用于小婴儿、有气胸高危因素患者。  

为避免气压伤，主要注意三点：  

①充分肌松，以防人机对抗；  

②控制喷射压力（＜1岁：0.1-1bar ，＞1岁: 1-2.5bar）；  

③防止喷射导管置入过深。  

2.保留自主呼吸  

保留自主呼吸，具备有助于发现阻塞的部位、不会把异物推向远端、可持续通气及无气压伤等优点。随着瑞芬/右美托咪定复合丙泊酚在临床的实践应用，其麻醉效果几乎近似于气管插管全麻，现已广泛应用于小儿气道异物取出。  

方案一  

瑞芬太尼全凭静脉麻醉维持（RP-TIVA）：  

患儿经七氟烷吸入诱导建立静脉通路后，改为全凭静脉麻醉维持。

丙泊酚以恒定的速率输注（200μg/kg/min，亦即12mg/kg/h）

瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速度开始输注，并逐渐以0.05μg/kg/min的增量提高输注速率，滴定至患儿呼吸频率降低至基线水平的50%。

随后，在直接喉镜的暴露下用1%利多卡因对口咽部、声门上、声门结构及气管内进行喷洒表面麻醉。

手术操作过程中可根据需要给予0.5-1mg/kg丙泊酚加深麻醉。

方案二  

右美托咪定全凭静脉麻醉维持（DP-TIVA）：  

患儿经8%七氟烷（纯氧8L/min）吸入诱导后建立静脉通路。

静脉通路建立成功后停止七氟烷吸入，继之以右美托咪定静脉泵注负荷剂量（4μg/kg，10min内），期间给予阿托品0.01mg/kg和地塞米松0.2mg/kg。丙泊酚以恒定速率输注（150-200μg/kg/min，亦即9-12mg/kg/h）。

右美托咪定负荷剂量输注完成后，在喉镜暴露下对声带及气管喷洒1%利多卡因（3-5mg/kg）。

置入硬质支气管镜后，经侧孔接口给予8L/min纯氧。置镜后，麻醉以右美托咪定3μg/kg/h维持，并保留自主呼吸。

研究表明：DP-TIVA相较RP-TIVA，可以提供更为稳定的血流动力学表现，但需较长的恢复时间。目前，“保留自主呼吸的气道异物取出术麻醉”愈来愈受重视：右美托咪定复合静脉或吸入麻醉药成为科室处理危重小儿气道异物麻醉的“利器”。  

麻醉监测  

术中常规监测：  心电图、呼吸、无创血压和脉搏血氧饱和度，  有条件者可以监测呼末二氧化碳。  

若出现脉搏血氧饱和度<90%、心率减慢、心律失常等情况，应暂停操作，对症治疗，视患儿恢复情况决定是否继续手术。  

异物钳取过程中，可能发生脱落、嵌顿于声门或声门下造成窒息等紧急情况，应果断将异物推入一侧支气管，待通气状况改善后再行取出。

退出支气管镜后的气道维持  

面罩(+口咽通气道/鼻咽通气道)；

喷射通气导管；

气管插管（呼吸差、氧合不能维持、喉痉挛、喉头水肿等情况）；

喉罩(半侧卧位苏醒)；

与气道操作相关的常见紧急并发症  

1.气胸：异物取出过程中最凶险的并发症,其发生的概率为0.04%~0.20%。  

原因

①异物存留时间较长，局部炎症导致气管—支气管树存在薄弱部位；  

②钳取异物时误伤组织；  

③喷射通气导管误入一侧支气管,局部通气压力过高；  

④麻醉深度不足导致“人机对抗”；  

处理  

①若为控制通气的患者，则应确保无呼吸对抗；  

②一旦怀疑发生气胸，患者可能迅即出现严重缺氧、心率减慢，应第一时间选择锁骨中线外第二肋间穿刺减压(14号或16号套管针、20 ml 注射器针头等均可)，可立即缓解濒死症状。  

2.气道痉挛（喉痉挛、支气管痉挛）  

预防：①良好的气道表麻有助于降低气道激惹；②尽可能避免浅麻醉下做任何操作；③做好应急准备，严密观察患者生命体征，必须在一切准备就绪、所有团队人员到位后再实施麻醉诱导。  

处理  

发生喉、支气管痉挛，应立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物。

轻度支气管痉挛，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和/或静脉注射糖皮质激素。

严重支气管痉挛时，如患者氧饱和度难以维持，可给予肌松药，加深麻醉并行面罩正压通气，必要时气管内插管并控制通气，同时给予支气管舒张剂和/或静脉注射糖皮质激素。

3.大量出血  

处理措施：  

保持呼吸道通畅：侧卧位、头高脚底位、镇静、吸引、气管插管，必要时插双腔支气管导管，单肺通气；

药物止血首选垂体后叶素；

外科手术止血；

抗休克治疗；

4.其他相关问题  

良好的气道表面麻醉有助于降低气道激惹，但操作本身可以致气道痉挛，建议在一定麻醉深度下自口腔、口咽腔、声门上和声门下分步实施，而且第一喷要观察患者的反应。

对于呼吸功能严重受累的复杂婴幼儿气道异物患者，使用阿片药物应极其谨慎，特别是保留自主呼吸时；如果需要，首次剂量不要超过芬太尼1ug/kg。

患者可能出现异物取出后无法脱机

处理办法：

1.果断气管插管，加深麻醉，必要时可以给予肌松药，保持患儿足够的通气量；

2.确认患儿通气参数满意，具备脱机参数(EtCO2 正常，正常潮气量下气道压不高或可接受，不依赖高氧浓度)，则开始在给予右美托咪定镇静的条件下逐步将患者过渡到自主呼吸，中止其他吸入或静脉麻醉药，确保患者能在单纯右美镇静条件下耐受气管导管；

3.如果仅右美托咪定镇静条件下患儿自主呼吸满意，即可拔除气管导管，若成功，停止右美托咪定镇静。

总结

麻醉管理的原则：维持气道通畅，保证氧合充分，减少并发症的发生；

充分的麻醉前评估和准备；

右美托咪定对于复杂气道异物的麻醉管理极有帮助；

掌握气道操作相关紧急情况的预防及处理。