学术分享丨蹇朝教授：低危、低龄患者的TAVR或SAVR选择

TAVR的发展趋势不可阻挡，随着医疗器械改进，TAVR技术越来越成熟。近期，陆军军医大学第二附属医院蹇朝教授分享了题为“主动脉瓣病变的全生命周期管理：低危、低龄患者的TAVR或SAVR选择”的内容，详细介绍了具体情况， 并作出重要总结。

国内TAVR现状  

2022年度，我国已开展TAVR例数6854例（NTCVR，截止10月31日），接受TAVR的患者集中在60岁以上，分布最多的年龄段为70岁-79岁；70岁以下TAVR为1942例，占28.3%；60岁-69岁TAVR为1668例，占24.3%。

2022年度我国已开展TAVR患者外科高风险占大多数，外科低风险患者比例（37.6%）正逐渐增多。

国内经股TAVR进展迅速：针对反流的TAVR治疗、针对二叶式主动脉瓣的各种方案；针对冠脉高风险的“烟囱技术”、“逆穿技术”等；TAVR治疗所有主动脉病变等。经外周血管TAVR是最重要甚至是唯一的手段。

TAVR or SAVR：中国患者  

国人主动脉瓣病变区别于欧美国家，主动脉瓣二叶式畸形常见，瓣膜重度钙化比例高于欧美国家；主动脉瓣狭窄患者的平均年龄低于欧美国家（瓣膜耐久性、再次干预）；高血压人口超过一亿，主动脉瓣关闭不全患者比例高；主动脉瓣关闭不全TAVR治疗手段比国外更具优势。

TAVR和SAVR的推荐

ACC/AHA瓣膜疾病治疗指南中，<65岁患者推荐SAVR优于TAVR；65岁-80岁解剖条件适合TAVR，SAVR和TAVR都可以选择；>80岁解剖条件合适推荐TAVR；凡是血管或其他条件不适合TAVR的均推荐SAVR。

心脏瓣膜外科人工瓣膜选择中国专家共识中关于TAVR/SAVR和MHV的推荐包括：

关于外科换瓣术：

<60岁且预期寿命较长，在接受主动脉瓣置换术且无抗凝禁忌证或高风险，建议使用机械瓣膜；60岁-65岁接受主动脉瓣置换且无抗凝禁忌证或高风险，可以根据个人意愿选择机械瓣膜或生物瓣膜；>65岁，需要接受主动脉瓣置换术者，建议使用生物瓣膜。

关于TAVR：

外科手术极高危，或中、高危且≥70岁，TAVR是合理的（I，A）；

外科手术低危（STS评分<4%）且≥70岁，TAVR是合理的（lla，A）；

60岁-70岁，由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿选择手术方式（lla，B）。

低风险、低龄患者TAVR  

PARTNER 3研究对低风险患者的TAVR进行了探索。结果显示，TAVR组1年死亡、卒中、再住院率低，重要血管并发症、起搏器新植入、中重度瓣周反流两组无差异；TAVR组一年瓣周轻度反流、新发左束支阻滞、跨主动脉压差高较多。

TAVR组术后2年主要终点事件（死亡、卒中、再住院）更低；TAVR组在1-2年间全因死亡和卒中更高；TAVR组术后2年出现瓣膜血栓发病率较高；两组中度及以上瓣周漏无差异；有血流动力学意义的瓣膜衰败和生物瓣功能障碍无差异。

总结  

年龄、根部解剖条件、外科风险是决定手术方式的关键；要“以病人为中心”决策SAVR还是TAVR；以解剖条件为基础来选择短支架瓣膜或长支架瓣膜；注重瓣膜疾病全生命周期管理。同时，要前瞻性考虑  这次手术为下次手术留下了什么样的便捷和可能性  。  

不同的患者群体可选择的治疗方案如下：

高危年轻患者进行TAVR（短支架瓣膜）--SAVR—TAVR；

解剖条件不适合的高龄患者进行SAVR（主动脉瓣扩张术【ARE】）—TAVR；

解剖条件适合、并发症可能性极低的情况下进行TAVR（足够大、短支架）—TAVR；相对年轻患者开展SAVR+ARE-TAVR—TAVR。

编辑/排版：医心编辑部