穴位刺激辅助治疗术后疼痛临床实践指南(2021)

本文原载于《中华麻醉学杂志》 2021年第10期

一、背景和目的

快速康复与舒适化医疗已然是现代医学的发展方向，其中疼痛管理是核心环节。流行病学调查发现，80%的外科手术病人存在中重度术后急性疼痛，并且24%的病人术后急性疼痛始终未得到足够缓解[1,2]。尽管国内外指南多建议采用预防性镇痛理念和多模式镇痛管理，其核心理念是对术后急性疼痛采用多药物、多手段和多时机联合治疗[4]；但目前临床上阿片类药物使用及病人自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)在术后中重度疼痛治疗中仍占主要地位[5]，其可造成恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等全身性不良反应，不利于病人快速康复。研究证实，针灸、电针、经皮穴位电刺激等穴位刺激既有很好的镇痛效能，又能减少阿片类药物用量，从而有助于实现从"阿片类药物主导型镇痛"向"阿片类药物节约型镇痛"转变[6]。

研究证实，应用各种技术刺激穴位，可调控神经、内分泌、免疫等系统，既能产生镇痛、镇静、抗焦虑等作用，还可在一定程度上减少病人术后恶心呕吐的发生，提高机体免疫力，发挥心脏、大脑等重要脏器功能的保护作用[7,8]。目前常用于缓解疼痛的穴位刺激有经皮穴位电刺激、电针、针刺、耳穴贴压、穴位按摩等。2003年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)已经推荐将镇痛列为穴位刺激的适应证。

2017年中华医学会麻醉学分会发布了《穴位刺激围术期应用专家共识》[9]，该共识虽然对于围术期规范应用穴位刺激具有重要指导意义，但未对穴位选择、操作资质等一些关键问题作出明确回答，且没有严格按照指南形成方法制定，所有专家意见均未进行证据评级和推荐强度分级。为使国内麻醉同行能够科学规范应用穴位刺激辅助治疗术后疼痛，严格遵循循证指南的流程和方法学标准，构建多学科共识专家组，充分采纳国内外当前最佳证据，结合病人价值观和经济学效益，制订一部穴位刺激辅助治疗术后疼痛临床实践指南十分必要。为此由中国中西医结合学会麻醉专业委员会发起，WHO指南实施与知识转化合作中心/证据质量与拓建强度分级(grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)中国中心/兰州大学循证医学中心/甘肃省医学指南行业技术中心给予技术支持和方法学指导，甘肃省中西医结合麻醉临床医学研究中心、甘肃省中医院麻醉疼痛医学中心、甘肃省中医药研究院中西医结合循证麻醉研究所负责制订指南，为国内麻醉同行能够科学规范的应用穴位刺激辅助治疗术后疼痛提供参考。

二、制订方法

本指南的制订方法和步骤主要基于WHO发布的《世界卫生组织指南制订手册》[10]，参考美国医学科学院提出的临床实践指南定义[11]和中华医学会发布的制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序》[12]，遵循指南研究与评估系统Ⅱ(appraisal of guildelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)的六大领域[13]和卫生保健实践指南的报告条目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)[14]，并在国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Eegistry Platform，http：//guidelines-registry.cn/)注册(注册号：IPGRP-2020 CN010)。

指南制订小组通过构建临床问题，系统查找、评价、综合证据，调查病人意愿，进行专家共识会，最终形成16条推荐意见，主要包括疗效评价、临床操作、医师资质、适应证等4个领域。采用GRADE法[15,16]对证据体质量和推荐意见进行分级(见表1)。

表1证据质量与推荐强度分级

三、指南内容

1．疗效评价

[临床问题1]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的有效性和安全性？

推荐意见1：建议将经皮穴位电刺激作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率，同时缩短住院时间，提高病人满意度(2B)。

推荐意见2：建议将电针作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率(2B)。

推荐意见3：建议将针刺作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率，同时提高病人满意度(2C)。

推荐意见4：建议将耳穴贴压作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率，同时缩短住院时间，提高病人满意度(2B)。

推荐意见5：建议将穴位按摩作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率(2C)。

[推荐说明]穴位刺激是治疗急慢性疼痛的传统方法，但对于术后急性疼痛，穴位刺激围术期应用尽管已得到广泛开展，但目前尚缺乏穴位刺激治疗术后疼痛的疗效评估标准和围术期应用规范。指南工作组通过微信问卷调查和德尔菲法，将术后疼痛评分、镇痛药物用量、术后恶心呕吐发生率、住院时间、病人满意度和首次需要镇痛的时间作为至关重要结局指标，术后需要补救镇痛例数、术后其他不良反应发生率等作为重要结局指标。系统评价/meta分析证明，穴位刺激在结合其他镇痛措施的基础上，能够更好地缓解术后疼痛，促进病人快速康复[17,18]。但对于能否减少术后慢性疼痛的发生和提高远期生活质量，尚缺乏足够的循证证据。

预防性镇痛的核心理念是减轻围术期伤害性刺激的影响，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛程度，减少镇痛药物用量[19]。穴位刺激镇痛的中医理论是通过刺激经络上的穴位以舒筋活络，行气血调阴阳达到缓解或治疗疼痛的目的[20]。现代医学研究证实，穴位刺激镇痛机制复杂，从外周到中枢神经系统，多条分子通路、炎症因子、神经递质以及本身穴位的特性均参与其中，穴位刺激不仅有局部镇痛作用和即时镇痛作用，还具有降低外周敏化、中枢敏化和长期镇痛作用[21]。因此，穴位刺激相比其他镇痛措施更加符合预防性镇痛的理念。

除此之外，病人满意度作为医疗水平、治疗效果、管理水平和医院建设的综合体现，还可指导医疗机构改善医疗服务质量[22]；经济学评估已被许多国家机构制定卫生政策时作为评估过程的基本组成部分[23]，病人术后住院时间是最常用的经济学评估指标之一。研究表明，穴位刺激除改善术后疼痛外，还可缩短病人术后住院时间，提高病人满意度[24,25,26,27]。

[临床问题2]如何选择疼痛评分量表？

推荐意见6：推荐术后疼痛评分量表的选择应结合病人的发育、认知状态、教育水平以及语言文化差异等综合因素(1A)。

[推荐说明]参考美国疼痛协会，美国区域麻醉和疼痛医学协会，美国麻醉协会术后疼痛管理实践指南(2016)[28]。

2．临床操作

[临床问题3]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的参数如何设定？

推荐意见7：经皮穴位电刺激辅助治疗术后疼痛时，建议使用以病人能耐受的最大强度为宜(2C)；刺激持续时间建议30 min以上(2C)。

推荐意见8：电针辅助治疗术后疼痛时，建议使用低频与高频结合的疏密波(2C)。

[推荐说明]穴位刺激在围术期治疗疼痛的效果受到多种因素的影响，除手术和病人因素外，还受干预方式和穴位配伍选择等的影响。此外，电针和经皮穴位电刺激等电刺激技术的疗效还与强度、频率、波型和持续时间等参数有关。电刺激是通过电针仪输出脉冲电流来兴奋神经末梢或经络上的腧穴而发挥作用。电流强度受病人主观感知影响，强度过大可引起病人不适甚至晕厥，太弱则达不到治疗效果。适宜的强度可使正常人痛阈和耐痛阈提高65%~180%[29]。电刺激治疗频率包括低频(<10 Hz)和高频(>50 Hz)[30]，波型有连续波、断续波和疏密波3种。研究表明，低频电刺激可使中枢神经系统释放脑啡肽和内啡肽；高频电刺激引起脊髓释放强啡肽；低频/高频交替的疏密波可同时激发脑和脊髓释放这3种肽类物质发挥协同镇痛作用，且能够避免因单一频率刺激长时间作用于人体而产生耐受。研究表明，相同参数的刺激时间过长，其镇痛作用因"耐受"而逐渐减弱，可能原因是长时间刺激会激活负反馈机制而导致疗效降低[20,31]。Cheing等[32]的研究表明，无论从减轻疼痛评分还是刺激后镇痛的持续时间来看，每次持续刺激40 min效果最佳。

对于电刺激的参数设置，尽管有上述理论依据可为临床提供一定的参考，但目前部分参数设置尚缺乏有力的大样本、多中心随机对照研究加以佐证。基于现有循证证据，仅对经皮穴位电刺激的刺激强度和持续时间以及电针应用的波型做出推荐，其他相应参数由于现有循证证据不足暂不做推荐。

[临床问题4]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的刺激时机如何选择？

推荐意见9：建议经皮穴位电刺激的刺激时机以术前或术后为主，也可二者联合应用(2C)。

推荐意见10：建议电针的刺激时机以术前或术后为主，也可二者联合应用(2C)。

推荐意见11：建议针刺的刺激时机为术后(2B)。

推荐意见12：建议耳穴贴压的刺激时机为术后或围术期持续应用(2B)。

推荐意见13：建议穴位按摩的刺激时机为术后(2B)。

[推荐说明]预防性镇痛不强调必须在特定的时间点进行镇痛干预，其在手术开始之前进行干预并不是预防性镇痛必需的条件，治疗措施可在术前、术中甚至术后实施[19]。研究表明，穴位刺激通过调节大脑疼痛矩阵结构、调整自主神经系统，减轻或消除围术期有害刺激造成的中枢和外周敏化，在术前、术中、术后单独应用或联合应用理论上均可缓解术后疼痛，符合预防性镇痛的理念[33]。而上述不同穴位刺激时机的推荐意见仅基于现有循证证据，对于临床证据不足或无显著性差异(合并效应量SMD<1)的时机暂不推荐。

[临床问题5]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的穴位如何选择？

推荐意见14：建议根据不同手术类型、手术部位，依据中医理论选穴原则、神经节段取穴及经验取穴选择穴位(2B)。

[推荐说明]关于取穴原则，早在《黄帝内经》中，就有"经络所在，主治所及""以痛为腧"(《灵枢·经筋》)等关于循经取穴和辩证取穴的方法及思想，循经取穴分为近端取穴、远端取穴；但上述取穴治疗方式多用于急慢性病的防治，而对于术后急性疼痛，还不能完全以此为依据。因此，对于围术期镇痛，还需要依据现代解剖生理学和神经学，结合神经节段支配理论选穴以及经验选穴的方法，综合考虑不同部位和不同手术方式的术后疼痛，合理选择刺激穴位。本条推荐意见形成主要参考《穴位刺激围术期应用专家共识》[9]；同时采用文献计量学方法将所纳文献中频次出现较高的穴位以表格的方式进行呈现(见表2)，但穴位之间的关联性尚需进一步研究。

表2不同部位和类型手术的刺激穴位

3．医师资质

[临床问题6]穴位刺激操作者的选择？

推荐意见15：建议穴位刺激的操作由获得执业医师资格证的针灸医生、针灸专业的研究生或经过针灸培训的麻醉医生进行，耳穴贴压和穴位按摩也可由经过培训的研究人员和有经验的护理人员进行(2B)。

[推荐说明]穴位刺激的实施需要经验和技术，不同教育背景和学习经历、独特的临床经验，以及治疗过程中人际关系的处理和技术技能的使用，导致不同穴位刺激操作者治疗效果可能不同[34,35]。国家卫生健康委员会令第13号《医师执业注册管理办法》中明确规定，临床医生必须取得相应的医师资格证书，并对执业类别和范围做了明确规定[36]；同时结合病人偏好调查，106例病人中88.33%的病人更愿意选择具有针灸医师资质的针灸医师实施操作。

目前暂无关于耳穴贴压和穴位按摩操作者资质相关报道，但由于耳穴贴压和穴位按摩是无创操作，建议耳穴贴压和穴位按摩除了由获得执业医师资格证的针灸医生、针灸专业的研究生或经过针灸培训的麻醉医生进行之外，还可由经过培训的研究人员和有经验的护理人员进行操作。

4．适应证

[临床问题7]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的适应证？

推荐意见16：穴位刺激适用于所有外科手术术后疼痛的治疗，但具体穴位刺激方法应根据不同手术类型及部位进行选择(2B)。

[推荐说明]尽管穴位刺激种类多，但目前相关的临床证据存在样本量偏小和质量偏低等问题。本指南所纳入的5种穴位刺激适用于所有外科手术术后疼痛的辅助治疗，电针和经皮穴位电刺激应用最为广泛，在各部位各种类手术中均有涉及，可能和其高效易行、效果确切有关，其中经皮穴位电刺激在操作上更为简易安全，更适合穴位刺激初学者使用。穴位按摩应用最少，原因可能在于其对术后疼痛的疗效不是很确切，同时与麻醉医生参与度较差有关。因此对于不同穴位刺激的适应证，需要综合考虑具体刺激方法的疗效、病人的依从性、手术部位与穴位刺激部位是否冲突以及经济学效益等因素。本条推荐意见形成主要参考2017年由中华医学会麻醉学分会发布的《穴位刺激围术期应用专家共识》[9]及其相关文献；同时证据评价组对系统评价纳入研究的文献按照不同手术类型及部位进行频次统计，结果显示对于不同部位的手术来说，腹部手术应用穴位刺激辅助镇痛开展研究最多；经皮穴位电刺激多用于甲状腺手术、胃癌根治术和妇科腔镜手术；电针多用于甲状腺手术、妇科腔镜手术、痔疮手术和膝关节置换术；针刺多用于痔疮手术；耳穴贴压多用于剖宫产和膝关节置换术(见表3)。

表3穴位刺激辅助治疗术后疼痛的高频手术

四、小结

本指南是我国第一部严格按照WHO指南的制订规范和国际标准制订的有关穴位刺激在围术期应用的指南，通过构建多学科共识专家组，充分采纳国内外当前最佳证据，结合病人价值观和经济学效益，最终形成的16条推荐意见，并对每条推荐意见进行详尽说明，以期对各等级医院从事麻醉或疼痛相关工作的临床医师及相关科研工作人员开展相关研究时提供参考。

指南目前主要存在以下3个方面的局限性：①由于临床证据本身存在一定的风险偏倚，最终导致大部分推荐意见的证据质量为低证据质量；②原始研究中穴位刺激操作者之间存在较大的差异，从而间接影响了治疗效果；③大部分原始研究缺乏经济学证据，影响了部分推荐意见的适用性。

基于目前的研究现状和临床实践需求，建议今后开展高质量穴位刺激辅助治疗术后疼痛的临床试验时，严格考虑随机、盲法、分配隐藏、结局指标的完整性、报告偏倚等主要因素；而以下研究关注点尚需大样本、多中心、高质量的研究加以验证：①不同穴位刺激之间进行优效性比较；②穴位刺激辅助治疗术后疼痛的经济学因素；③穴位刺激助治疗术后疼痛的刺激时机；④穴位刺激的参数选择(频率、强度、波形)；⑤穴位刺激对于术后慢性疼痛及病人远期生存质量研究。

穴位刺激辅助治疗术后疼痛临床实践指南制订委员会名单：

首席专家：苏帆(山东省中医院)、薛建军(甘肃省中医院)、杨克虎(兰州大学循证医学中心)

指南指导委员会：李天佐(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、赵继荣(甘肃省中医院)、崔苏扬(江苏省中医院)、李秀霞(兰州大学公共卫生学院)

指南共识专家组(以姓氏笔画顺序为序)：马武华(广州中医院大学第一附属医院)、王均炉(温州医科大学附属第一医院)、王秀丽(河北医科大学第三医院)、王迎斌(兰州大学第二医院)、王保华(长春中医药大学附属医院)、王敏珍(兰州大学公共卫生学院)、王强(西安交通大学第一附属医院)、孔高茵(湖南省人民医院)、田伟千(南京中医药大学附属医院)、冯秀玲(甘肃省中医药大学附属医院)、乔辉(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、刘国凯(北京中医药大学东直门医院)、李文娟(甘肃省中医院)、李洪(重庆新桥医院)、邱连利(甘肃省中医院)、余剑波(天津市南开医院)、冷玉芳(兰州大学第一医院)、宋文学(酒泉市人民医院)、迟永良(山东省中医院)、郑晓春(福建省立医院)、孟尽海(宁夏医科大学总医院)、赵高峰(广东省中医院)、高巨(江苏省苏北医院)、高欣妍(中国中医科学院针灸研究所)、陶清(安徽中医药大学附属医院)、黄增平(深圳市中医院)、曹兴华(新疆自治区中医院)、戚思华(哈尔滨医科大学附属第四医院)、麻伟青(解放军联勤保障部队第九二〇医院)、阎文军(甘肃省人民医院)、梁吉文(兰州市第二医院)

秘书组：侯怀晶(甘肃省中医院)、徐紫清(甘肃省中医院)、刘娅楠(兰州市第一人民医院)、薛阳(甘肃中医药大学)

证据评价组：侯怀晶、徐紫清、刘娅楠、薛阳、王春爱(甘肃省中医院)、陈丽萍(甘肃省中医院)、武琰娇(甘肃省中医院)、张杰(甘肃省中医院)、赵晓红(甘肃省中医院)

指南外审组：田金徽(兰州大学循证医学中心)、王云(首都医科大学附属北京朝阳医院)、王振华(甘肃省卫生健康委员会中医药管理局)、宋建钢(上海中医药大学曙光医院)、王继刚(甘肃省致中律师事务所)

执笔：薛建军、侯怀晶、徐紫清

志谢　特别感谢GRADE中国中心主任陈耀龙教授在指南制订过程中所给予的方法学指导和帮助

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江