【醉仁心胸】超声引导下单点竖脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺部楔形切除术后康复和疼痛的影响：一项前瞻性、随机对照试验

编译：周文宇 张楠

审校：施宏 吕欣

同济大学附属上海市肺科医院麻醉科

引言

竖脊肌平面(ESP)阻滞是2016年提出的一种新型筋膜间区域麻醉阻滞，有望成为椎旁或硬膜外阻滞有效且安全的替代方案。目前认为ESP阻滞是通过将局部麻醉药注射到脊椎横突表面和竖脊肌肌群深处来实现的，其效果是由局部麻醉药物通过ESP和其他局部邻近筋膜平面(包括椎旁和硬膜外腔)的扩散介导的。与椎旁和硬膜外阻滞相比，ESP阻滞具有较好的安全性优势，如穿刺避开了主要的神经血管结构，出血风险及导致血液动力学不稳定的可能性较低。电视辅助胸腔镜(VATS)下肺部楔形切除术是一种短时间的，并且伴有中度术后疼痛的手术类型，因此该作者选取这类手术患者，来验证ESP阻滞是否能改善受试者术后恢复和术后镇痛。这项研究结果于2022年9月发表在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》上。

背景

尽管近年来微创胸外科取得了长足进展，但是很多患者仍然面临着术后不良肺部事件和镇痛效果不佳的问题。该研究的目的是前瞻性评估对于VATS肺楔形切除术的受试者，超声引导下罗哌卡因单次注射竖脊肌平面(ESP)阻滞与安慰剂对照相比，其术后康复情况是否存在差异。

方法

这项前瞻性、双盲、随机对照研究在加拿大温哥华的温哥华综合医院进行。研究地点是加拿大西部一个区域性、三级胸外科转诊中心。这项研究已在ClinicalTrials.gov注册，并且从所有参与者处获得书面知情同意书。

纳入和排除标准

80名连续受试者在2018年6月14日至2020年10月26日期间前瞻性地被招募。这些受试者计划接受择期VATS肺楔形切除术，并符合以下入选标准:≥18岁，能够参与所需的随访评估，能够提供知情同意书，预计住院时间超过24小时。排除标准为：美国麻醉医师学会(ASA)分级≥4，预计术后行气管插管，中转开胸的可能性高，诊断为慢性疼痛，抑郁症或其他精神病学诊断，痴呆，妊娠，术前阿片类药物使用量> 30 mg，局部麻醉禁忌症，ESP阻滞禁忌症，围手术期使用替代性区域麻醉技术(局部麻醉药伤口浸润除外)，以及围手术期氯胺酮和利多卡因输注使用。

ESP阻滞和随机化

入选受试者随机接受0.5%罗哌卡因(实验组)或0.9%生理盐水(对照组)注射的ESP阻滞。通过随机分组，分配编号的密封信封实现随机化。一名未参与受试者护理的研究调查员按照分配结果，在相同的注射器中准备罗哌卡因或生理盐水。参与术中和术后受试者护理的麻醉医生、外科医生、护理人员和受试者对分组情况并不知情。

麻醉医生在麻醉诱导前进行超声引导下注射罗哌卡因或安慰剂的ESP阻滞。胸科麻醉科的10名麻醉医生参与了这项研究。所有人都受过胸科麻醉培训，有5至20年的临床经验。并经常进行区域麻醉阻滞，包括ESP阻滞。如果麻醉医生认为有必要，可以进行吸氧和给予小剂量抗焦虑药或短效阿片类药物。采用无菌技术，注射部位使用2%氯己定消毒，戴无菌手套，并在超声探头上覆盖无菌罩。在超声引导下，在手术侧识别T5椎骨的横突。使用25号针头，用小于5 mL的1%利多卡因完成皮肤局部麻醉浸润。在超声引导下，将22号、10 cm的回声针(Pajunk Sonoplex)推进至T5横突上表面。局部麻醉药的体积和浓度根据既往胸段ESP阻滞的病例报告中所描述的方案选择，并进一步按体重分层以尽量减少局部麻醉药物毒性发生的可能性。根据随机分配结果，将0.5%罗哌卡因或等体积的0.9%生理盐水注射到ESP中，50 kg或以上的受试者注射量为30 mL，50 kg以下的受试者注射量为20 mL。注射后，除了禁止使用氯胺酮和静脉注射利多卡因外，主治麻醉医师根据实际情况进行术中麻醉护理。记录术中阿片类药物的使用。手术结束时将用含肾上腺素的0.25%布比卡因10-20ml浸润手术伤口。记录任何与阻滞相关的不良事件。

术后管理和结果评估

受试者在PACU和术后第一天（POD1）接受术后评估，该评估由研究小组成员进行。研究小组成员不知道随机分配结果，也不直接参与实验对象的外科治疗。PACU中的评估包括术中和PACU中阿片类药物累积使用量的记录，以及入PACU时和入PACU后1小时进行VAS疼痛评估。所有受试者均采用标准的多模式镇痛方案，包括清醒时每6小时口服对乙酰氨基酚975 mg或每4小时口服675 mg，氢吗啡酮PCA起始剂量为0.2mg/次，锁定时间为6 min，根据需要补救性静脉推注0.1-0.4mg氢吗啡酮，每10分钟静脉注射一次，最大剂量为2mg/小时，以及在停止PCA后根据需要每3小时口服0.5-3mg氢吗啡酮。

POD1的评估在08:00至12:00之间的急性疼痛随访过程中进行，包括受试者疼痛程度的VAS评分和通过有效的QoR- 40问卷得出的主要结果，后者评估情绪状态、身体舒适度、心理支持、身体独立性和疼痛。次要结果是从受试者的临床记录中回顾性检索术后24小时阿片类药物消耗量，包括术后24小时内消耗的所有阿片类药物。这些记录包括护理疼痛评估流程图、疼痛评分流程图、PCA泵的电子给药日志和给药记录，包括给予受试者的所有阿片类和非阿片类镇痛药。口服吗啡当量是根据澳大利亚和新西兰麻醉医师学院疼痛医学院的阿片类药物剂量当量参考值计算的。术后不良事件是在截止到POD1期间内收集的，包括恶心和呕吐、谵妄、气道阻塞、心律失常、需要使用升压药的低血压以及任何其他被认为对受试者的护理产生负面影响的重大事件。识别不良事件的来源包括直接询问受试者和病房护士，以及审查术后临床记录。

统计分析

在研究设计时，尚未有关于ESP阻滞用于VATS肺楔形切除术任何疗效指标的研究探讨。因此，前瞻性的样本量计算是基于相关研究调查前锯肌平面阻滞对VATS术后QoR - 40结果的影响。根据这些研究结果，QoR- 40评分差异预计为10，高于已报道的最小临床重要差异(MCID)6.3。假设α水平为0.05，power为0.80，则本研究所需的样本量为74。考虑到8%-10%的脱落率，预计需要招募80-82名受试者。

使用Shapiro-Wilk正态性检验来检验连续变量的正态性。基线特征和干预结果的连续变量之间的差异使用Student’s t检验(如果正态分布)或Wilcoxon秩和检验(如果非正态分布)进行检验，而分类变量之间的差异使用精确的χ2检验进行检验。所有的统计检验都是双侧的，p<0.05被认为具有统计学意义。

结果

招募和排除

从2018年6月14日至2020年10月26日，对265名受试者进行了资格审查。总共有80名受试者参加了这项研究。有关受试者登记、分配和随访的详细信息，参考报告试验综合标准流程图(图1)。每组有40名受试者进行登记，最终每组有38名受试者完成了研究。罗哌卡因组的两名受试者和对照组的一名受试者因明显偏离研究方案被排除在外，包括术中转为肺叶切除术或开胸手术或者术后需要进行硬膜外麻醉。此外，对照组的一名受试者术后未接受PCA治疗，这被认为背离研究方案，因此被排除在外。

图1该单中心、随机、安慰剂对照试验的标准报告试验流程图。PCA：患者自控镇痛。

受试者基线和手术特征

受试者基线和手术特征如表1所示。对照组和治疗组之间没有显著差异。

主要结果

两组间的QoR 40评分没有显著差异。对照组的QoR- 40评分中位数为172.5(IQR 162-181)，罗哌卡因组的QoR- 40评分中位数为169.5(IQR 160-181)，相差3分(p=0.843)。

次要结果

与对照组相比，罗哌卡因组术后1小时在PACU的停留时间和VAS疼痛评分显著降低。所有其他次要结果没有任何显著差异，如表2所示。

术后并发症

阻滞和术后并发症列于表3。罗哌卡因组和安慰剂组的并发症发生率没有显著差异。恶心和呕吐是两种最常见的术后并发症。疼痛是唯一与阻滞相关的不良事件。

讨论

在这项对80名受试者进行的前瞻性、随机、安慰剂对照、盲法研究中，与安慰剂相比，接受超声引导下罗哌卡因ESP阻滞的VATS肺楔形切除术受试者术后1小时的VAS疼痛评分较低，PACU时间缩短。所有其他结果，包括主要结果(QoR- 40)，没有差异。基于标准化出院标准的PACU时间在罗哌卡因组中减少了112min，这可能是因为VAS疼痛评分的降低。这对于医疗机构保持手术室周转率，减少PACU的资源占用尤为重要。

两组间QoR- 40评分和24小时吗啡当量没有显著差异，这表明在阻滞效果消失后，单次注射ESP阻滞的镇痛并没有带来显著益处。这项前瞻性研究与其他单次注射区域阻滞技术的回顾性研究一致，表明阻滞效果消失后疼痛评分趋于相同，尤其是当术后急性疼痛的持续时间超过阻滞的镇痛效果时。本研究中未使用其他药物来延长阻滞持续时间。

几乎没有报道与ESP阻滞相关的并发症，这表明ESP阻滞是一种安全的区域麻醉技术。共有四名受试者在注射时表现出疼痛，这可能是20 mL或30ml过大注射液体积导致的。

关于VATS受试者的理想镇痛方案的共识仍有待确定。这项研究表明，接受VATS肺楔形切除术患者的单次注射ESP阻滞并不能改善患者的恢复质量，这与Uda等人的研究相一致，该研究调查了胸腔镜手术和乳房切除术中的连续ESP阻滞。相比之下，Yao等人的一项关于胸腔镜手术中单次注射ESP阻滞的研究表明，ESP阻滞在QoR- 40评分上有显著改善。Yao等人的这种不同结论可能是研究设计过程中的重要差异导致的，包括：排除ASA III患者，术中全身阿片类镇痛药物仅使用瑞芬太尼，以及缺乏术后疼痛控制的多模式镇痛方法。Yao等人的外科研究人群也明显偏向于肺叶切除术，根据作者所在医院的经验和Larsson等人的工作发现，肺叶切除术被认为是一种更痛苦的手术，从而可能影响测量效果。这些差异可能反映在Yao等人研究的对照组有较低的QoR- 40评分为161.5，而本研究的QoR- 40评分是172.5。

关于术后疼痛，本研究结果与Yao等人和西夫西等人的研究相似，他们的研究显示，与安慰剂相比，ESP阻滞可减少24小时内的疼痛。与他们的结果相比，本研究的受试者接受了手术伤口的局部浸润麻醉，这可能是组间差异减少的原因。最近，Turhan等人发现，与ESP阻滞相比，椎旁阻滞降低了24小时内多个时间点的VAS疼痛评分，并显著降低了24小时阿片类药物的消耗量。有趣的是，他们还发现肋间神经阻滞比ESP阻滞减少了疼痛和阿片类药物的使用量。Chen等人也表明椎旁阻滞优于ESP阻滞和肋间阻滞，后两者无显著差异。本实验研究结果表明单次注射ESP阻滞比标准治疗有显著的短期益处，但是与已发表研究的方案存在一定差异，使得不同研究结果直接比较变得困难。

这项研究有几个局限性。该试验是在新冠肺炎疫情之前开始的，在疫情最初阶段，招募受试者停止了一段时间。这是招募持续时间长的原因。当招募恢复后，从预约到手术日的间隔时间缩短，导致许多受试者拒绝参与本研究。这是一项单中心研究，这可能会限制其推广到其他机构。例如，手术伤口的局部浸润麻醉在作者所属机构很常见，但这可能会影响试验结果。根据局麻药物注射深度和手术破坏组织平面的程度，一些浸润麻醉可能已经相当于肋间阻滞。术后没有检测感觉阻滞程度来确定局麻药物扩散的程度和充分性。

此外，QoR- 40评分在两组间缺乏显著性差异可能是由于这项研究的样本量不足。后验检验力分析表明，使用公布的MCID 6.3和我们观察到的标准差15.77，需要200个样本人群来检测QoR- 40中的MCID。作为参考，这个MCID小于QoR- 40的差值10。由Uda等人进行的一项类似研究评估了接受ESP阻滞置管进行胸腔镜手术和乳房切除术的受试者的恢复情况，该研究表明需要300人的更大样本量来检测MCID。术后疼痛较多的手术也可以作为研究人群，尽管单独使用ESP阻滞可能不足以用于中重度术后疼痛。

本研究表明，在多模式镇痛下，在接受VATS肺楔形切除术的患者中增加单次注射ESP阻滞并不能提高患者的恢复质量。

点评

该研究通过招募80名择期行VATS肺楔形切除术的患者，评估了单次注射ESP阻滞对VATS肺楔形切除术患者术后恢复情况的影响。该研究的结果显示，单次注射ESP阻滞对于主要结局，即QoR 40评分，无显著差异。次要结局，仅罗哌卡因组术后1小时在PACU的停留时间和VAS疼痛评分显著降低，其他结局均无明显差异。由于没有相同试验方案的研究结果进行直接比较，作者将这个结果主要解释为在本研究过程中进行了多模式镇痛和手术伤口的局部浸润麻醉。此外，外科手术选择的不同和样本量不足也可能是部分原因。

编译：周文宇 张楠

审校：施宏 吕欣

原始文献：

Klaibert B, Lohser J, Tang R, Jew M, McGuire A, Wilson J. Efficacy of ultrasound-guided single-injection erector spinae plane block for thoracoscopic wedge resection: a prospective randomized control trial. Reg Anesth Pain Med. 2022 Dec;47(12):749-754. doi: 10.1136/rapm-2022-103602. Epub 2022 Sep 23. PMID: 36150741.

参考文献：

1. Yao Y , Fu S, Dai S, et al. Impact of ultrasound- guided erector spinae plane block on postoperative quality of recovery in video- assisted thoracic surgery: a prospective, randomized, controlled trial. J Clin Anesth 2020;63:109783.

2. Uda Y , Byrne K, Brahmbhatt A, et al. A pilot randomized- controlled trial evaluating the erector spinae plane block in thoracic and breast surgery. Can J Anaesth 2020;67:1371–80.

（ 仅供医学专业人士参考）

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