ICU质控指标对VAP发生率和死亡率的影响：一项来自北京协和医院1267家医院的回顾性研究

目的

探讨2019年全年ICU质控指标对中国VAP发病率和死亡率的影响。

方法

这是一项回顾性研究。共纳入中国大陆30个省份的1267个ICU。使用报告 ICU 信息的国家临床改进系统数据收集数据。分析了10个相关质量控制指标，包括5个结构性因素（人床比、医床比、护士床比、医患比、医护比）， 3个过程因素（计划外气管插管率、48 h内再插管率、抗生素使用前微生物学检出率）和2个结果因素（VAP发生率和死亡率）。还收集 ICU 中最常见传染性病原体和最常用的抗生素的信息。采用泊松回归模型确定影响因素对VAP发病率和死亡率的影响。

结果

这些医院2019年VAP发病率为5.03（2.38，10.25）/1000呼吸机日，VAP病死率为11.11（0.32，26.00）%。最常见的致病菌为鲍曼不动杆菌（39.98%的医院），其次为肺炎克雷伯菌（38.26%）、铜绿假单胞菌和大肠杆菌。在26.90%的医院中，三代头孢菌素是使用最多的抗生素，其次是碳青霉烯类（24.22%）、青霉素和β-内酰胺酶抑制剂联合用药（20.09%）、头孢菌素和β-内酰胺酶抑制剂（17.93%）。所有结构性因素均与 VAP 发病率显著相关，但与死亡率无关，尽管趋势不一致。过程因素包括计划外气管内拔管率、48 h内再插管率、抗生素使用前微生物检出率和微生物学检出率与较高的 VAP 死亡率相关，而计划外气管内拔管率和 48 小时内再插管率与较高VAP 死亡率相关。此外，肺炎克雷伯菌作为最常见的病原体与较高的 VAP死亡率相关，而碳青霉烯类作为最常用的抗生素与较低的 VAP 死亡率相关。

结论

本研究强调 ICU 质量控制 (QC) 因素与 VAP 发病率和死亡率之间关联。ICU VAP QC 需要进一步改进过程因素而不是结构因素。

关键信息

8个ICU QC指标，包括5个结构因素（人床比、医床比、护士床比、医患比、医护比）和3个过程因素（计划外）气管内拔管率、48 h内再插管率、抗生素使用前微生物检出率）与VAP发生率相关。只有 2 个过程因素，包括计划外气管内拔管率和 48 小时内再插管率与高 VAP死亡率相关，而所有 5 个结构性因素均无关。ICU VAP的质量控制需要进一步改进过程因素而不是结构因素。

介绍

机械通气作为各种危重病人的救命干预手段，在世界各地的ICU中得到广泛应用。然而，呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是危重患者中最严重的院内感染之一，它与高发病率和死亡率有关，并给患者和家庭带来相当大的经济、心理和社会成本。VAP 是可以预防的，建议结合几个核心循证要素，也称为 VAP 护理包。VAP 护理包包括 5 项干预措施：将床头抬高 30 至 45 度、每日镇静剂中断和每日拔管准备情况评估、消化性溃疡预防、深静脉血栓形成预防以及每日使用洗必泰进行口腔护理。尽管有证据表明，如果坚持 VAP集束化治疗，VAP感染率和医疗保健成本可能会显著降低，但VAP集束化治疗的依从性并不令人满意。单靠教育在 VAP 治疗包合规性方面是不够的，检查表或实时包依从性仪表盘等其他方法也非常重要。而这一现象提醒我们，VAP的发病率和死亡率更多地与实施集束化的能力有关，这反映了ICU的质量控制水平。因此，迫切需要制定和实施新策略，以提高 ICU 的护理质量。质量改进 (QI) 计划对临床实践的影响在重症监护医学中越来越受到关注。一项整群随机试验表明，多方面的 QI 干预改善ICU 临床实践的采用。马里尼等人集束化治疗干预显示有效降低多学科 ICU 的 VAP发生率。对中国国家临床改进系统数据的分析强调了特定 ICU 结构因素与患者结果之间的关联。因此，本研究的目的是调查 ICU QI 因素和 VAP 发生率和死亡率，并确定这些变量与患者结果之间的关联。

方法

这是 2019 年的一项观察性数据库研究，试验方案获得了北京协和医院中央机构审查委员会（编号 SK 1828）的批准，该批准包括放弃患者和医生的知情同意。数据来源为国家临床改进系统（httPs://ncisdc.medidata.cn/login.jsP），由中国-国家重症监护质量控制中心（China-NCCQC）收集，该中心是国家官方部门北京协和医院于2012年获准成立中国-NCCQC，并于2015年启动重症监护项目质量改进，数据分析获得中国-NCCQC许可。

研究人群和环境

入选医院自愿参加，由中国-NCCQC遴选。选择标准如下。(1) ICU 必须有五张以上床位。(2)ICU符合我国ICU设备、建设和管理要求。(3)ICU需具备对评价为质控项的相关内科疾病(如VAP)的诊治能力。每个 ICU 都需要一名经过培训的数据收集员通过互联网提交和报告质量控制数据。本研究中的数据是在 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日之间收集的。范围检查用于检查不一致或超出范围的数据，提示用户更正或查看预定义范围之外的数据条目。

变量和测量

ICU 的 QI 因素根据《国家重症医学临床质量控制指标》进行评估，该指标于 2015 年被中华人民共和国国家卫生委员会正式推荐用于评估 ICU 绩效。 本研究共分析了10个相关因素，其中结构因素5个，过程因素3个，结果因素2个。结构性因素包括ICU患者床比（ICU患者总数除以ICU床位数）、医师床比（ICU医师总数除以ICU床位数） ICU床位数)、护床比(ICU护士总数除以ICU床位数)、医患比(ICU病人总数除以ICU床位数)按ICU医师人数），医护比（按ICU病人总数除以护士人数计算）。转归因素包括每1000呼吸机日VAP发生率（‰）（以诊断为VAP的病例数除以同期呼吸机天数计算）和VAP死亡率（以死于VAP的患者数除以同期呼吸机天数计算）诊断为 VAP 的患者人数）。此外，还收集了ICU内VAP最常见病原体和常用抗生素的信息。

数据分析

对质量控制指标进行描述性分析，包括结构因素、过程因素和结果因素（VAP发生率和死亡率）。连续数据通过中位数（第 25 分位数、第 75 分位数）和极值来描述。由于VAP的发病率和死亡率较低，且VAP确诊和死亡病例数在医院层面呈离散统计数据，采用泊松回归分析确定影响VAP发病率和死亡率的因素。 . 这个过程是通过Proc genmod语句实现的。P < 0.05 被认为具有统计学意义。所有分析均由 SAS 9.4（SAS Institute, Inc., Cary, NC）完成。

结果

ICU QI 因素的特征

共有来自 30 个省份1267 家医院和 109,1878 名 ICU 患者被纳入本次数据分析。各省医院占比见图 1。ICU平均住院天数6.35（4.76，8.83）天，有创机械呼吸机天数1548（814，3050），ICU患者平均呼吸机天数1.57（2.65，4.31）；其他相关数据列于附加文件1。这些医院VAP发生率为5.03（2.38，10.25）/1000呼吸机日，VAP病死率为11.11（0.32，26.00）%。表1列出了所有 ICU 因素的特征。ICU 患者床位比中位数为 37.64（27.59，51.55），医生床位比为 0.58（0.44，0.75），护士床位比为 1.88（1.50，2.31），患者-医患比为64.25（45.63，90.25），医护比为20.2（14.4，28.62）。计划外气管拔管率为0.83（0，2.14）%，48 h内再插管率为1.76（0.74，3.52）%，抗生素使用前微生物检出率为92.86（75.00，100）%。最常见的致病病原体是鲍曼不动杆菌（39.98% 的医院），其次是肺炎克雷伯菌（K. Pneumoniae）（38.26%）、铜绿假单胞菌和大肠杆菌（表2 ）一种）。26.90%的医院常用抗生素为三代头孢菌素，其次为碳青霉烯类（24.22%）、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂联合用药（20.09%）、头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂（17.93%）（表2 b)。表2中国大陆30个省份医院VAP感染病原菌及抗生素分布情况最常见的感染病原体（医院比例，%）。乙最常用的抗生素（医院比例，%）

ICU QI 因素与 VAP 死亡率和发病率的相关性

泊松回归分析的结果如图 2所示。与较低的 ICU VAP 发生率相关的结构性因素包括患者与床位比率 ( β  = − 0.002 (− 0.004,− 0.001), P  = 0.0126)，护士与床位比率 ( β  = − 0.146 (− 0.229,− 0.063), P  = 0.0006), 医护比 ( β= − 0.015 (− 0.019, − 0.011), P < 0.0001); ICU VAP 发生率在医床比 (  = 0.586 (0.331,0.84), P< 0.0001) 和医患比 ( β  = 007 (0.006,0.007), P < 0.0001）。所有过程因素均与较高的ICU VAP发生率相关，包括计划外气管内拔管率（β  =0.016（0.015，0.018），P  <0.0001），48 h再插管率（β  =0.017（0.013，0.02），P< 0.0001) 和使用抗生素前的微生物检出率 (β = 0.001 (0.001,0.002), P< 0.0001)。所有结构性因素均与 VAP 死亡率无显著相关性。与较高 VAP 死亡率相关的过程因素包括计划外气管内拔管率 (β = 0.016 (0.012,0.02), P  < 0.0001)，48 小时内的再插管率 (β = 0.027 (0.02,0.034), P < 0.0001)。肺炎克雷伯菌作为最常见的病原体与较高的 VAP 死亡率相关 ( β = 0.12(0.048,0.192), P = 0.001)，碳青霉烯类作为最常用的抗生素与较低的 VAP 死亡率相关 ( β = − 0.219(− 0.307) , -0.13), P < 0.0001) (图 3 )。

讨论

VAP作为ICU最常见的院内感染之一，给危重患者带来了巨大的负担，VAP的预防和管理备受关注。尽管诊断、预防和管理策略已在多项指南中得到推荐，并且 VAP 捆绑式护理的有效实施与卓越的临床和经济结果相关，很少研究影响这些策略有效性的因素。据我们所知，这是国内第一份从ICU质量提升的角度分析VAP死亡率和发病率影响因素的报告。并且我们发现不仅 ICU 结构因素如患者床比、医生床比、护士床比、患者医生比和患者护士比与 VAP 相关发生率的影响，还与气管内非计划拔管率、48 h内再插管率、抗生素使用前微生物检出率等过程因素有关。然而，所有结构性因素均与ICU死亡率无显著相关性，仅计划外气管拔管率、48 h内再插管率与较高VAP死亡率相关。尽管中国大陆的重症医学取得了长足进步，但在ICU病床数量和容量、设备、临床医生人员配备、ICU技术人员等方面与发达国家仍有较大差距。我国《重症医学建设与管理指南》推荐了医床比和护士床比，但很多医院并没有达到这一推荐标准。尽管过去几年中国的医院数量和医院容量逐渐增加，但人力资源不足以跟上 ICU 床位数量的增加。传统上，充足的人力资源配置是确保医疗质量的核心要素之一 ，由于ICU患者高度依赖护理，护理人员短缺可能与对患者状态变化的监督和认识不足有关。Saker 等人的研究发现，高护患比与院内死亡风险降低独立相关，Li 等人发现了相似的结果。在我们的研究中，高护士与床位的比例也与较低的 VAP 发病率相关，但其他因素如患者与护士的比例和医生与床位的比例显示出不同的趋势。更有趣的是，所有结构性因素均与 VAP 死亡率无关。令我们惊讶的是，我们的研究发现较高的医师床位比与较高的VAP发生率相关，这可能部分是由于中国ICU发展的特殊情况。直到2008年汶川特大地震后，重症医学才在中国被正式批准为独立学科。在此背景下，虽然大部分护士毕业后从事ICU工作，但也有相当一部分ICU医师来自其他行业。与护士相比，尽管国家开展了多项继续医学教育，但医师预防院内感染的观念和行为仍然比较薄弱。我们相信，随着ICU教育体系的不断完善，这种情况终将得到改善。另一方面，我们必须认识到，患者和医务人员的数量在临床实践中处于不断动态变化中，医患比、护患比等结构性因素可能无法准确反映临床情况。工作量。然而，这些结果提醒我们，至少对于VAP而言，医护人员的数量并不是唯一的决定因素，单纯关注医护人员的数量不足以提高VAP的发病率和死亡率，坦桑尼亚等低收入国家的情况更糟。应注意工艺因素等能够反映医疗性能的因素。与结构因素不同，过程因素不仅与VAP发病率相关，而且与VAP死亡率相关。我们发现非计划性气管拔管率和48小时内再插管率均与ICU患者VAP的较高发生率和死亡率相关，但抗生素使用前的微生物检出率仅与较高的VAP发生率相关。非计划性气管插管是经喉插管的主要并发症，有时可引起再插管，而再插管的其他原因可能是复发性肺炎等。爱泼斯坦等人。据报道，56% 的患者在计划外拔管后需要重新插管，这导致 MV、ICU 和住院时间延长。对儿科 ICU 进行的一项系统评价发现，与计划外拔管相关的危险因素包括年龄、导管固定不当、情绪激动、分泌物过多、患者手术的执行情况和护理工作量。一项纳入 15 名 17 名计划外拔管患者的研究报告称，经历过一次计划外拔管的患者发生 VAP 的风险增加。另一项前瞻性多中心研究表明，脱机后意外拔管会增加院内肺炎的风险。对 16 项研究的荟萃分析结果发现，再插管是发生 VAP 的危险因素，对中国大陆 195 项研究的荟萃分析也发现，再插管与 VAP 的发生显著相关。 组件质量的改进可有效减少计划外拔管。很少有研究探讨这两个因素与 VAP 死亡率之间的关系，一些研究表明，计划外拔管不会影响 ICU 或住院死亡率。 计划外气管拔管率和48 h内再插管率是从不同方面反映气道管理能力的因素，它们与VAP发生率和死亡率的显著相关性进一步凸显了过程因素在ICU QI项目中的重要性。还收集有关 VAP 主要传染性病原体和最常用抗生素的信息。革兰氏阴性菌是 VAP 的主要致病菌，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等病原体在 ICU 中常与 VAP 相关，其中鲍曼不动杆菌通常是最常见的病原体。然而，最近的研究表明肺炎克雷伯菌的流行率有所增加，特别是在碳青霉烯耐药性肺炎克雷伯菌流行的背景下。CHINET 2018年的数据显示，肺炎克雷伯菌是下呼吸道分离出的最常见病原体，2005年肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从3.0%上升到25%和26.3%，呼吸道耐药率为2.9%。易等发现 44.0% 的克雷伯菌菌株对碳青霉烯耐药，VAP 非幸存者的 CRKP 患病率高于 VAP 幸存者。许等。据报道，感染 CRKP 的患者死亡率高于感染 CSKP 的患者，特别是与入住 ICU 相关。本研究数据相似，鲍曼不动杆菌仍是39.98%医院VAP最常见病原体，仅略高于肺炎克雷伯菌（39.13%）。考虑到最近肺炎克雷伯菌的流行率不断上升，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，我们想知道这些情况是否会影响 VAP 死亡率。在本研究中，以肺炎克雷伯菌为最常见的 VAP 病原体的医院死亡率显著高于无肺炎克雷伯菌的医院，我们假设对碳青霉烯类耐药性的增加可能发挥作用，这需要进一步调查。抗生素的选择也影响了 VAP 死亡率。我们的数据显示，24.22%的医院选择碳青霉烯类作为治疗VAP的首选，仅略低于第三代头孢菌素（26.90%）。在以碳青霉烯类为最常用抗生素医院，VAP死亡率较低。结果应该谨慎解释，因为这里的研究对象是医院而不是患者。在 Arthur 等人的研究中，四项研究比较碳青霉烯类与其他抗生素在 VAP 治疗中的作用。Freire 等人唯一报告全因死亡率的研究。显示无显著差异。其他三项研究表明，与非碳青霉烯类药物（包括替加环素、左氧氟沙星和哌拉西林-他唑巴坦）相比，使用碳青霉烯类药物治疗的临床治愈率显著更高。最近的一项荟萃分析发现，与非碳青霉烯类药物相比，基于碳青霉烯类药物的经验性治疗方案死亡率较低，这主要是由 VAP 试验驱动的。但与碳青霉烯类相关的耐药性有增加的趋势。正如我们所知，碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科的选择压力有利于产碳青霉烯菌株的筛选，这可能导致 CRE 菌株的大规模生产。因此，尽管结果告诉我们，碳青霉烯类抗生素仍然是治疗VAP的有力手段，但仍需谨慎使用。这项研究有一些局限性。首先，这是一项观察性研究，容易出现选择偏倚。由于研究的横断面性质，无法得出因果关系。其次，本研究的数据来自于2019年的国家临床改进系统，VAP的信息只是数据库中的一小部分，没有包括与VAP相关的口腔卫生、声门下分泌物管理等详细信息。需要进一步的研究来确定 VAP 发病率的直接影响因素。第三，应谨慎解释致病病原体或抗生素与 VAP 死亡率之间的关联。一方面，它们是对医院而非患者整体情况的描述性结果；另一方面，无法获得当地医院的抗生素耐药性信息等重要信息。尽管存在这些局限性，但本研究的结果非常有意义，因为它们强调了 ICU 过程因素而不是更重要的 ICU 结构因素，并可能为中国重症监护的发展提供更多证据。

结论

总之，ICU结构因素包括患者床比、医生床比、护士床比、患者医生比和患者护士比与VAP发生率相关，但与 VAP 死亡率无关。计划外气管插管率和48h内再插管率三个过程因素中有两个与VAP发生率和死亡率相关，而抗生素使用前微生物检出率仅与VAP发生率相关。ICU VAP质量控制需要进一步改进过程因素而不是结构因素。

---Ding et al. Critical Care (2022) 26:405，https://doi.org/10.1186/s13054-022-04285-6