美国最新综述：辉瑞新冠明星药Paxlovid与常见心血管用药的相互作用和配伍禁忌

利益冲突声明

本文和任何药物生产厂商、医院、学术机构和组织机构无任何利益关系。

本小文章的目的

本小文章是为忙碌在一线的医生和药师，在作出更有利于患者的健康和安全用药决策时，添一匹砖、加一块瓦——提供点有限的、随临床实践深入而必将与时俱进的信息。

辉瑞新药

关于辉瑞新冠明星新药（Paxlovid）的有效性，请点击以下链接： 病毒“地球村”（52）|| 今天，报道了一款新冠特效药......

进口的辉瑞新冠新药，原包装如下图：

进入我国海关后，包装要加一个中文版外壳（见下图）：

尽管辉瑞公司的新冠新药有比较详细的说明书，但美国全科医生和心脏科同行在这新药的用药问题上，更有经验，他们最新发表在美国心脏病学院（American College of Cardiology, ACC）综述，更仔细和更专业。 2022年10月12日，美国心脏病学院的官方杂志JACC在线发表了一篇重要综述，详细列举了新冠新药Paxlovid（Nirmatrelvir/Ritonavir，中文名：奈玛特韦片/利托那韦片）和常见心脑血管疾病药物之间的相互作用问题。

开门见山

心脑血管疾病和糖尿病患者，是新冠疫情下的高危人群。这个人群，服用辉瑞新药的患者比例高、获益最大的人群。

辉瑞新药Paxlovid的两个成分中，奈玛特韦（Nirmatrelvir）片是抑制新冠病毒的主要成分，利托那韦（Ritonavir）片是一个增强剂或者就是助推器。这个助推器，通过抑制肝细胞微粒体系统中降解奈玛特韦片的酶而增强奈玛特韦片的抑制病毒作用，但这些酶也是代谢很多心脑血管用药的关键酶，因此利托那韦片在抑制这些酶的同时，也就抑制了肝细胞对很多心脑血管疾病疾病药物的代谢：有些要经过代谢后，药效降低最后丧失；有些药则需要代谢或降解产物的方式起作用，也就是：利托那韦片可增加或降低这些心脑血管药物的浓度和作用时间，因此，辉瑞新冠新药与这些通常用于管理心血管疾病的药物共同给药可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。

临床医生了解这种相互作用并采取适当措施避免它们带来的潜在不利作用，至关重要。

这里，以极简的方式，把大致的药物相互作用快递给正处方、或即将处方辉瑞神药的同事们，详细的东西和点评，以后再说。

直入主题

书归正传，这篇文献综述的核心，就是下面这个英文表格，对懂英文的同事，一目了然：

心脑血管疾病用药和辉瑞神药的相互作用和推荐。

这种相互作用和推荐，有三种情况：

第一，安全用药：辉瑞新药与心脑血管用药可安全共用。在下文中，用绿色表示。

第二，调整剂量或暂停：辉瑞神药与某些心脑血管用药有潜在的相互作用。在运用辉瑞新药的过程中，需要调整这些心脑血管用药的剂量或暂停这些心脑血管用药。在下文中，用黑色表示。

第三，禁忌：用这些心脑血管疾病药物时，不能用辉瑞新药；或者，在应用辉瑞神药时，不能用的心脑血管疾病药物。在下文中，用红色表示。  

抗血小板和抗凝药物

与辉瑞新药可一同安全应用的抗血小板和抗凝药：

• 阿司匹林 Aspirin 点评：阿司匹林是心脑血管疾病患者的一个重要用药，在服用阿司匹林的患者，可同时服用辉瑞新药，安全！    ——苍天有眼！  

• 普拉格雷 Prasugrel

• 坎格瑞洛 Cangrelor

应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的抗血小板或抗凝药物：

• 氯吡格雷 Clopidogrel

  点评：这药就是大家熟悉的波立维。辉瑞新药会降低氯吡格雷的浓度，导致血栓形成风险，因此这篇综述另外一个表格中，更详细的建议：对最近做个PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或高危PCI史的患者，避免用辉瑞新药，或者，在应用辉瑞新药时，把氯吡格雷改为普拉格雷。其它心血管疾病患者，辉瑞新药可与氯吡格雷同用。

• 华法林 Warfarin

  点评：华法林也是一个常见的、经典的抗凝药。因个体差异，辉瑞新药可增加也可以降低华法林的血药浓度，出血或者缺血的风险均有可能存在。这篇综述的建议是：在辉瑞新药和华法林共同应用期间，注意监测INR值并以此为根据调整华法林的剂量。

• 阿哌沙班 Apixaban

• 达比加群 Dabigartran

• 依多沙班 Edoxaban

用辉瑞新药时，不能用的抗血小板或抗凝药：

• 利伐沙班 Rivaroxaban

• 替格瑞洛 Ticagrelor

  点评：以上两药都是常用的抗凝或抗血小板药物。它们和辉瑞新药的关系，配伍禁忌。——要么不用辉瑞新药，要么不用以上两药，或者，在医生的指导下，把以上两药之一，换成其它安全的、可与辉瑞新药共用的药。    

降脂药

与辉瑞新药可一同安全应用的他汀和其它降脂药：

• 普伐他汀 Pravastatin

• 氟伐他汀 Fluvastatin

• 匹伐他汀 Pitavastatin

• 依折麦布 Eztimible

• 贝特类药物 Fribrates

• PCSK9抑制剂：阿利单抗 Alirocumab 和依洛昔单抗 Evolocumab

应用辉瑞新药药时，需要调整剂量或暂停用药的他汀：

• 阿托伐他汀 Arovastatin

• 瑞舒伐他丁 Rosuvastatin 

  点评：这两药，是心脑血管领域内患者应用最多的药。辉瑞新药会增加它们的血药浓度，导致他汀相关的肌肉相关的不良反应增加。这篇文献综述更详细的建议是：在服用辉瑞新药期间，降低上面这两种他汀的剂量，或者停用这两种他汀。在辉瑞新药服用结束后，再继续服用以上两种他汀。

用辉瑞新药时，不能用的降脂药：

• 辛伐他丁  Simvastatin

• 洛伐他汀 Lovastatin   

抗心绞痛药物

与辉瑞新药可一同安全应用的抗心绞痛药物：

• 美托洛尔 Metoprolol

  点评：我国用美托洛尔的患者非常多。辉瑞新药与这药共用，安全。

• 普莱洛尔 Prepanolol

• 卡维地洛 Carvdilol

• 阿替洛尔 Atenolol

• 艾司洛尔 Esmolol

• 各种硝酸酯类药物 Nitrates

应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的药物：

• 拉贝洛尔 Labetalol

  点评：本文献综述把拉贝洛尔放在抗心绞痛药物中，但在我国，拉贝洛尔更是一个产科的安全用药。辉瑞新药可降低拉贝洛尔的血药浓度，因此，辉瑞新药在与拉贝洛尔同用时，需要监测血压并根据血压的波动情况即使是调整药物。

用辉瑞新药时，不能用的抗心绞痛药：

• 雷诺嗪 Ranolarzine

降压药

与辉瑞新药可一同安全应用的降压药：

• 氢氯噻嗪 Hydroflumethiazide

  点评：虽然安全，但这个药作为降压药而单独应用的情况比较少。

应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的降压药：

• 氨氯地平 Amlodipine

  点评：辉瑞新药，使氨氯地平浓度加倍也就是相当于剂量加倍。

• 尼福地平 Nifedipine

• 非洛地平 Felodipine

• 地尔硫卓 Diltiazem

• 维拉帕米 Verapamil

• 多沙唑嗪 Doxazosin

  点评：对五大类降压药的集中表述不好，在下面的“心衰药物”部分，还要涉及其它降压药。    

心衰治疗药和部分降压药

与辉瑞新药可一同安全应用的降压药：

• 转换酶抑制剂（各种带“普利”两个字或者结尾带了“Pril”的药物）

• 坎地沙坦 Candesartan

• 奥美沙坦 Olmesartan

• 替米沙坦 Telmisartan

• 螺内酯 Spironolactone

• 恩格列净 Empagliflozin

• 达格列净 Dapagliflozin

• 卡格列净 Canagliflozin

• 夫拉塞米 Furosemide

• 托拉塞米 Torsemide

• 美托拉宗 Metolazone

• 氯噻酮 Chlorthalidone

  点评：安全的药物比较多，其中不少也是降压药

应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的降压药：

• 厄贝沙坦 Irbesartan

  点评：辉瑞新药使厄贝沙坦的浓度降低，降压效果下降。

• 氯沙坦 Losartan

• 缬沙坦 Valsartan

• 沙库巴曲/缬沙坦 Sacubitril/valsartan

  点评：辉瑞新药使上述三个心衰/降压药的浓度增加，需要在医生的指导下调整剂量或换用其它更全的药物。

• 地高辛 Digoxin

  点评：辉瑞新药使地高辛的浓度增加，地高辛的安全窗口很小，需要在医生的指导下调整剂量。

用辉瑞新药时，不能用的药：

• 依普利酮    Eplerenone    

  点评：因为克服螺内酯致男性乳腺发育的副作用，依普利酮是螺内酯的替代药，但辉瑞新药禁忌和依普利酮合用，在用辉瑞新药期间，可回到螺内酯几天。  

抗心律失常药

与辉瑞新药可一同安全应用的抗心律失常药：

• 索他洛尔 Sotalol

用辉瑞新药时，不能用的抗心律失常药：

• 胺碘酮 Amiodarone

• 多非利特 Dofetilide

• 氟卡尼 Flecainide

• 决奈达隆 Dronedarone

• 普罗帕酮 Propafenone

• 奎尼丁 Quinidine

  辉瑞新药与许多常用的抗心律失常药，主要是口服的，有配伍禁忌，需要注意。    

肺动脉高压用药

与辉瑞新药可一同安全应用的肺动脉高压治疗药：

• 安贝生坦  Ambrisentan

• 伊洛前列素 Iloprost

• 曲前列环素 Treprostinil 

• 依前列醇 Epoprostenol 

• 塞莱西帕格 Selexipag

应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的肺动脉高压治疗药：

• 里奥西呱 Riociguat

用辉瑞新药时，不能用的药：

• 波生坦 Bosentan

• 马西替坦 Macitentan

• 西地那非 Sildenafil

• 他达拉非  Tadalafil

  辉瑞新药药我国常用的几种肺动脉高压治疗药，都有配伍禁忌。    

免疫抑制剂

应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的免疫抑制剂：

• 麦考酚酸酯 Mycophenolate

用辉瑞神药时，不能用的免疫抑制剂：

• 环孢素   Cyclosporine

• 他克莫司 Tacrolimus

• 西罗莫司 Sirolimus

  点评：对接受心脏移植或肾移植等器官移植的患者，需要注意了——很多免疫抑制剂，与辉瑞新药都有配伍禁忌，不能同用。    

抗炎药

与辉瑞新药可一同安全应用的糖皮质激素：

• 强的松龙 Prednisolone

应用辉瑞神药时，需要调整剂量或暂停用药的糖皮质激素：

• 地塞米松 Dexamethasone

• 甲强龙 Methylprednisone

• 强的松 Prednisone

用辉瑞新药时，不能用的抗炎药：

• 秋水仙碱 Colchicine

  点评：秋水仙碱既是痛风急性发作期的治疗药，也是一个难治性心绞痛的二线用药。  

祝各位同行、心血管疾病患者身体健康！  

周鹏

北京明德医院心脏中心主任

临床医学博士、哲学博士、美国心脏病学院院士（FACC）、留美博士后、研究员。

1998年首都医科大学博士生毕业、获临床医学博士学位。先后在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心、美国宾夕法尼亚州州立大学医学院和美国维克福雷斯特大学医学院心脏中心等单位从事一线临床和科研工作20多年，擅长于心血管常见病、多发病和疑难病的诊治，对妊娠合并心血管病等科间问题的处理有丰富的经验，在心血管疾病急危重症和身心医学领域内有较深的造诣。 部分学术任职和兼职： 中华医学会急诊医学分会第九届委员会复苏学组委员、 中国老年医学会心电与心功能分会第一届委员会委员、 海峡两岸医药卫生交流协会第二届心脏康复专业委员会常委、 中国医药教育协会高警示药品管理专业委员会副主任委员、国际英文专业学术期刊《心血管疾病研究杂志》总编辑、美国心脏病学院院士（FACC）。 文章和著述： 周医生先后发表文章300余篇，参与编写专业书籍5部，主编科普书籍2册。自2007年以来，其第一作者和共同作者51篇科研摘要被美国心脏协会科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。