甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第八期成功举办

2022年12月27日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司协办的甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第八期在“舒医汇&古麻今醉”平台成功举办，截至写稿时收获超14.14万人次观看。

本次病例分享会由同济大学附属上海市第四人民医院熊利泽教授担任大会主席，甘肃省人民医院阎文军教授、安徽医科大学第一附属医院刘学胜教授、兰州大学第一医院刘亚涛教授为执行主席，兰州大学第一医院苏玉洁医师与安徽医科大学第一附属医院陈彩云医师进行病例分享。河南省人民医院张加强教授、第四军医大学附属西京医院姬秋和教授、上海东方肝胆外科医院陆智杰教授、四川大学华西医院余海教授、兰州大学第一医院张彩霞教授、安徽医科大学第一附属医院施浩强教授担任讨论嘉宾。 

#01 、开场致辞

刘学胜教授向参与本次甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第八期的各位专家表达了真挚的问候，并简单介绍了安徽医科大学第一附属医院泌尿外科肿瘤病区主任施浩强教授与病例讲者陈彩霞医生，其汇报主题为肾癌合并下腔静脉癌栓的麻醉处理。

刘亚涛教授对于组织搭建病例分享平台的阎文军主任表示感谢，并希望在分享过程中得到专家指导，做好麻醉工作。本次讨论会除麻醉专家，还有内分泌科、泌尿科、产科等方面专家，共同进行危重病人/特殊患者的MDT诊疗。这对于复杂、罕见病例病例的探讨非常有益。

#02 、病例分享1

讲者∶陈彩云医师 安徽医科大学第一附属医院

题目：肾癌合并下腔静脉癌栓的麻醉处理

基本资料

患者，女，46岁，62kg，162cm

主诉：右侧腰部疼痛不适4天

既往：高血压病3年，未规律治疗

诊断：腹膜后占位，高血压病 

体格检查：右肾区叩痛（+）

辅助检查：ECG、（胸部+头颅）CT（--）

心脏彩超：左房左室轻度增大

实验室检查：D-二聚体：1.94ug/ml

纤维蛋白降解产物：5.95ug/ml

术前访视要点

了解患者基本情况

评估患者重要脏器功能

参与MDT讨论

明确手术计划及手术方式

制定麻醉方案及麻醉预案

具体内容

拟施手术：腹膜后肿物切除+CPB下（下腔静脉+右心房）取栓术

ASA：Ⅲ级

NYHA：2级

麻醉方案：气管插管全身麻醉

术中监测：ECG、SpO2、PetCO2、IBP、BIS、CVP、TEE 

TEE:

1.实时、动态

2.围术期血流动力学监测

3.评估下腔静脉癌栓

4.右室流入-流出道梗阻

5.PE

6.手术效果评估

Limitations:

视野有限：肝下段ⅣC、LPA

●仔细完整分离肿瘤及周围粘连组织，右肾上腺中央静脉可触及癌栓

●食道超声见癌栓回缩，可脱离心房

●将癌栓降至膈下，分别阻断右侧肾上腺中央静脉下端腔静脉、膈下下腔静脉、第一肝门、第二肝门

●切开下腔静脉，见癌栓被胞膜包裹，长度约8cm，完整取出癌栓

●阻断约20min后开放血流

麻醉管理难点

●手术创伤大，出血多

●血管阻断和开放期间血流动力学波动剧烈

●肺栓塞 

出血量大

●肾脏肿瘤血供丰

●肾周侧支循环的建立

●暴露下腔静脉时，其分支切断不完全

●下腔静脉切口过长，针距不均匀等

●下腔静脉切开时血管阻断不完全

●富备足血制品

●开放大口径静脉通路

●术中根据患者的贫血程度、心肺功能的代偿情况、有无代谢率增高及年龄等多因素决定是否输血

注意事项

●下腔静脉阻断时，回心血量下降，血压可相对降低。阻断前可适度扩容，必要时加用血管活性药物（去甲肾上腺素或去氧肾上腺素）。

●在开放下腔静脉阻断时，回心血量增加。因此在下腔静脉阻断期间可适度限制补液，以避免阻断开放时大量血液回流至心脏导致急性心衰或肺水肿的发生。

●间断行血气分析，阻断开放后常因酸性物质入血出现代谢性酸中毒，必要时可以使用小剂量碳酸氢钠预防。

●肝、肾通常能够耐受30分钟热缺血处理而无明显损耆发生，因此注意阻断时间应<30分钟。 

肺栓塞

●术中肾脏游离，下腔静脉游离暴露及阻断是肺栓塞高发时期

●约6%的下腔静脉癌栓患者发生围术期肺栓塞，其病死率可高达60%~75%

●预防：游离肾脏和下腔静脉时要轻柔，尽早在癌栓近心端阻断下腔静脉与相关的血管，血管阻断前尽量减少对下腔静脉的挤压 

●当发生不明原因（排除麻醉和手术因素）的心率增加，进行性SPO下降、PETCO下降，颈静脉充盈或怒张CVP骤降等。

●应立即暂停手术，高浓度吸氧，维持循环稳定，降低肺动脉阻力

●保证心、脑等重要脏器的灌注，改善氧合

●请心外科医师会诊，必要时建立体外循环开胸取栓 

下腔静脉滤网

●存在争议；

●增加手术取栓时的复杂性，在阻断癌栓上方的下腔静脉时增加手术难度加；

●癌症患者的高凝状态可导致在滤网上重新形成血栓，增加围术期并发症可能性；

●不推荐常规放置

抗凝

●存在争议；

●美国胸科医师协会（ACCP）推荐术前对泌尿外科恶行肿瘤常规行抗凝治疗；

●大多数医疗中心并不常规行抗凝治疗，除非有证据表明术前存在肺栓塞。

病例一讨论问题

1.如何预防肺动脉栓塞？

2.术后肺炎、肺不张的原因？

3.术后镇痛如何管理？

张加强教授

河南省人民医院

第一，预防肺动脉栓塞需要在整个围术期过程中考虑。有时候会和外科之间存在一些矛盾，麻醉医生倾向于术前预防血栓加入抗凝，外科则担心术后患者出血，容易出现矛盾，本例术中栓塞在严密的监测下有效避免掉了。第二，此类手术术后容易出现肺炎和肺不张，麻醉医生应多多关注术后管理，80-90%都会出现肺部感染等并发症，情况有轻有重。大多数患者在术后短期管理中可以有效给予治疗，缩短拔管时间。第三，术后镇痛，大多数ICU患者都是静脉镇痛，舒芬太尼和瑞芬太尼应用比较广泛。但早期拔管之后可以用神经阻滞镇痛，可以有效降低阿片类药的使用。

陆智杰教授 

上海东方肝胆外科医院

在东方肝胆外科医院很少有此类患者，但肝癌腔静脉取栓比较多，因此我们的经验是，最重要的是外科和麻醉的密切配合，取栓需要选好时机，液体补充恰到好处，血流动力学比较稳定，出现出血及时处理给外科医生鼓励，取栓的好坏很容易决定病人预后情况。取栓过程中需要注意血压，维持基本氧供血供，可以使用血管活性药物将血压维持在80左右，同时密切监测血气。取栓时间过长，钾离子与酸碱情况可能会出现异常，可以使用钙离子拮抗钾的冲击，超过十分钟都要预防性使用。监测尿量，使小便不要断开，避免再灌注发生，做好血流动力学平衡。取栓时栓子可能会游走到肺动脉中，我们要做好预防，与外科配合完整取栓。取栓时可能发生气栓，注意二氧化碳监测，出现气栓可以把机械通气改成手动通气，把大气栓打成小气栓，通过肺排出。术后镇痛，本例患者我可能会加用右美，对于患者预后更加缓和，腹部手术、开胸手术建议使用羟考酮。

余海教授

四川大学华西医院

此类疾病很可能有潜在的癌栓侵入到下腔静脉、延伸到右心房，术前多学科讨论必不可少。首先要判断栓子对腔静脉血管壁的侵入程度，这也决定了取出的难易程度。影像学评估如CT或者是磁共振会有帮助。关于抗凝的预防，有学者建议进行抗凝预防新发血栓。很多报道显示，不管是哪一级的癌栓，都要注意肺栓塞风险，术前的影像学诊断时间也非常重要，一二级的癌栓进展速度稍慢，三四级进展更快，因此影像学资料越近越好。如果癌栓已经侵犯到右心房，在诱导时要注意患者的血流动力学的波动，个人建议在麻醉诱导前先做一个床旁经胸超声，去除潜在影响。外科医生和麻醉医生的密切配合至关重要，提前针对各种潜在情况的发生进行预防。关于肺部并发症，可以采用保护性通气策略，在手术结束时候做一个肺部超声，判断肺部病变。镇痛可以使用鞘内吗啡、氢吗啡酮，TAP、硬膜外镇痛等。

施浩强教授

安徽医科大学第一附属医院

从泌尿外科的角度考虑，第一点要了解肿瘤的来源，明确性质呢，每种肿瘤有不同的治疗方案。第二点，明确癌栓分级，我们主要通过磁共振血管造影了解栓子的位置，确定游离与否，还有超声造影心动图。第三点，明确细节数据，通过MDT团队判断患者状况，能否手术。手术方案要根据不同分级选择，完整取栓并防止脱落，麻醉科起到非常大的作用，做好体外循环准备，食道超声的密切监测防止肺动脉栓塞此很有帮助。

阎文军教授

甘肃省人民医院

请教各位，此类患者发生肺栓可能性有多少？术后肺部并发症与肺栓是否有关？

施浩强教授

安徽医科大学第一附属医院

目前为止我们碰到过此类患者，手术后又长出了肿瘤细胞，且与血管壁长在一起，再次手术时用人工血管替换掉了腔静脉，即便如此，患者也没有出现肺动脉栓塞，因此个人认为关系不大，发生率难以估计。

余海教授

四川大学华西医院

华盛顿大学有一篇回顾性研究显示，肺栓塞发生率是11%左右，约一半肺栓塞都发生在一二级患者中。

刘学胜教授 

安徽医科大学第一附属医院

对于此类下腔静脉癌栓导致的肺栓塞可能并不常见，且与肿瘤的生物学特性，高龄病人发生风险的可能更高一些，更要关注患者瘤体是否会脱落。

陆智杰教授 

上海东方肝胆外科医院

个人认为术后肺部并发症与肺栓关系不大，肿瘤取栓的同时，腔静脉是阻断掉的，取栓后都要冲洗腔静脉冲出小癌栓，如果外科医生仔细认真冲洗是不会出现大块癌栓掉落的。阻断时间要根据肿瘤的位置决定。

#03 、病例分享2

讲者：苏玉洁医师 兰州大学第一医院

题目：先天性成骨不全孕妇病例汇报

01.患者基本信息

性别：女

年龄：35岁

身高：120cm

体重：41.5kg

主诉：停经34+5周，腹胀不适一周

入院诊断：妊娠合并先天性成骨不全；ⅣF-ET术后；脐带异常（绕颈1周）；胎位异常（横位）；高龄初产；妊娠34+5周； 

●现病史：患者2022.2.28于我院生殖中心行胚胎移植一枚，移植后行保胎治疗，定期产前检查至今，现停经34+5周，自诉近1周因宫体增大，出现压迫症状，主要表现为上腹部不适，偶有下腹部发紧发硬，偶有气憋，无腹痛，经我院两次MDT讨论后，收治入院择期终止妊娠

●既往史：患者15年前双侧股骨骨折（具体不详）；站立困难，脊柱、胸廓畸形，易骨折；2021-6-20我院基因检测：先天性成骨不全

●个人史：无明显特殊

●家族史：其弟弟身高110cm，站立困难，脊柱侧弯畸形，胸廓前凸，易骨折，母亲早逝，父亲表现正常

02.先天性成骨不全介绍

先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta，Ol），又名脆骨病；是最常见的单基因遗传性骨病，以骨量低下、骨骼脆性增加和反复骨折为主要特征，由重要的骨基质蛋白I型胶原（type I collagen）编码基因及其代谢相关基因突变所致。

●新生儿患病率约为1/15000~20000。青少年型和家族性骨质疏松症患者中，有相当一部分是未确诊的Ol。

●Ol常常幼年起病，轻微创伤后反复发生骨折，病情严重者可能在宫内或出生时即骨折，导致脊柱侧凸、胸廓塌陷、四肢弯曲等畸形，甚至可因肺部感染、胸廓畸形引发心、肺衰竭而死亡。

●患者还可伴有听力下降、关节韧带松弛和心脏瓣膜病变等骨骼外表现。Ol危害大，具有较高的致残率。 

发病机制

●I型胶原蛋白占骨有机质成分的90%以上，对于维持骨骼结构的完整性和生物力学性能至关重要。

●Ol的发病机制是由I型胶原蛋白编码基因或其代谢相关调控基因突变

●导致I型胶原蛋白数量减少或质量异常，引起骨皮质变薄、骨小梁纤细或形态异常

●使骨密度显著降低、骨微结构损害、骨强度下降，反复发生骨折和进行性骨骼畸形

临床表现

●Ol主要临床表现是自幼起病的轻微外力下反复骨折，进行性骨骼畸形，不同程度活动受限。骨骼外表现可以有蓝巩膜、牙本质发育不全、听力下降、韧带松弛、心脏瓣膜病变等。

●骨骼X线影像学特征主要包括：全身多部位骨质稀疏；颅板薄，囟门和颅缝宽，颅底扁平；椎体变形，多椎体压缩性骨折，脊柱侧凸或后凸畸形；胸廓扭曲、变形，甚至塌陷；四肢长骨纤细、皮质菲薄，骨髓腔相对较大，干骺端增宽，多发长骨骨折，长骨弯曲畸形等。 

分型

I型：病情最轻，最常见；

II型：最重，通常围生期致死；

Ⅲ型：是存活者中最严重的，常常身材矮小，呈进行性骨骼畸形

IV型：严重度介于Ⅰ型与Ⅲ型之间。 

03.辅助检查结果

查体：

●BP：117/75mmHg，P：112次/分，R：19次/分，T：36.5℃

●神志清，精神可，查体配合

●胸廓畸形，前胸隆起，呼吸自如，节律规整；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音正常，心律齐，未闻及心脏病理性杂音及心包摩擦音

●脊柱侧弯畸形，不能直立行走，双下肢短小畸形、内旋屈曲，髋关节、膝关节屈曲，双下肢无法伸直 

术前评估

04.麻醉评估、方案选择、管理

ASA分级：III~IV级

代谢当量：2METs无法行走，可穿衣吃饭

心功能：2级

屏气试验：15S

气道评估

张口度>3指；头颈活动度正常；甲颏距离<3指；上唇咬合试验：II级；Mallampati分级：II级；颈部CT：声门下狭窄

MDT讨论

●不能完全排除新生儿基因异常，胎儿娩出过程中存在骨折、窒息可能

●产妇易骨折，脊柱、胸廓畸形术后随时存在心力衰竭，产妇身材矮小，围术期血流动力学改变可能随时出现重要脏器感染、呼吸循环衰竭，术毕需送至ICU进一步治疗

文献显示

●该类患者常合并心肺功能障碍，术中密切监护血流动力学指标和通气功能。

●身材矮小畸形，血循环总量低于正常成人，严密监测出血情况，并做好失血性休克的抢救准备。

●患者发生恶性高热、多汗症、心动过速的风险增加，术中应密切监测体温并配备降温措施。

●吸入麻醉剂和琥珀酰胆碱类肌松剂可增加恶性高热和肌收缩性骨折的风险。 

麻醉方案选择

椎管内麻醉操作技术上难度大，可能出现阻滞不全、麻醉平面过高，患者胸廓畸形，基础心肺功能差，放弃椎管内麻醉

插管方式选择

●张口度可，颈短，易骨折面罩通气可能存在困难

●CT：声门下狭窄

●骨关节不能受轻微外力，插管避免移动头颈部，若声门暴露困难可能插管失败

●喉罩置入需托下颌，且选择合适口腔喉罩则可能无法到达声门，选择小号喉罩通气不良 

清醒插管

No.1：入室常规监护，BP：128/86mmHg，P：119次/分，R：20次/分，T：36.6℃；局麻下行右桡动脉穿刺置管，鼻导管吸氧

No.2：喉麻管下口咽、喉咽部表麻（2%利多卡因2ml）后，经口行软镜引导下声门上表麻时，患者张口伸舌时表现恶心

No.3：鼻腔表麻、收敛后，软镜引导下声门上表麻3次，声门下表麻1次

No.4：静注瑞芬太尼40微克，置入鹰嘴导管顺利，患者无呛咳 

麻醉管理

●麻醉诱导：丙泊酚2mg/kg iv，地塞米松10mg iv，罗库溴铵20mg iv

●麻醉维持：剖出胎儿前丙泊酚4~5mg/kg/h，瑞芬太尼900μg/h静脉泵入；手术开始6min剖出一女婴后，给予舒芬太尼20ug iv，戊乙奎醚0.2mgiv，静脉给予缩宫素静滴，促进子宫收缩，预防、减少出血； 

●麻醉深度Ai：50-60范围

●维持术中血压水平在基线水平±20%范围波动，保证重要脏器血供

●关注术中出血量，必要时输血以保证心肌供需平衡，行血气分析维持内环境稳定；术中动脉血气：PH：7.36，PCO2：45mmHg，PO2：133mmHg，Na：134mmol/L，K：3.5mmol/L,Ca: 1.75mmol/L,Glu: 4.3mmol/L,Lac: 0.6mmol/L, HCT: 41%, Hb: 13.9g/dL, BE: -2.8mmol/L

●肺保护策略：给予6-8ml/kg潮气量及4cmH2O PEEP进行机械通气，术毕行肺复张 

●严密观察患者体温，预防恶性高热的发生，必要时进行降温处理

●根据术中尿量、出血量等适当补充容量；根据乳酸水平

●关注微循环

●术前30min给予抗生素静脉滴注，预防术后切口感染；

●术中控制血糖<10mmol/L

胎儿情况

发育欠成熟活女婴，清理呼吸道后，哭声良好，Apgar评分：1分钟5分，5分钟8分，低体重早产儿送至NICU进一步治疗 

05.术后转归

术后镇痛

●超声引导下行双侧TAP神经阻滞（0.25%罗哌卡因）

●氟比洛芬酯50mg静滴

●PCIA：舒芬太尼100ug+纳布啡60mg+N.S100ml 背景剂量2ml/h，PCA：0.5ml 

复苏

●PACU监测体温，温度偏低36.0℃给予保温措施

●经皮穴位电刺激：调节术后胃肠道功能

●血气分析无明显特殊；

●患者入室10min后清醒，可耐受气管插管，带管1小时候，反复评估患者呼吸功能后拔管，继续观察1小时后返回病房

术后当日

●神志清，精神可，BP：133/82mmHg，P：105次/分，R：18次/分，T：36.4℃，SPO2：98%

●VAS评分：静息状态1分，活动状态2分

●无头晕、恶心

●术后3小时进食流质食物

●静脉给予抗生素预防感染、缩宫素促进宫缩；

术后第1天

● 睡眠可，无恶心、呕吐；

● 家属给予翻身，预防术后深静脉血栓发生；

● 饮食恢复

● 术后第7天出院，无重要脏器并发症发生

病例二讨论问题

1、对于该患者术前评估应该注意哪些问题？

2、该病例麻醉方案选择是否合适？有无其他方案的选择？

3、该病例术中管理还有哪些需要关注的要点？

姬秋和教授

第四军医大学附属西京医院

本例患者先天性成骨发育不全且怀着孕，在各个科室的努力下平安产子，这就是科学进步带来的好处。成骨发育不全与内分泌代谢疾病关系不大，我们对此类疾病治疗有限，没有很好的治疗手段。重点在于如何在治疗中判断及了解这种疾病，并作出有效应对。

陆智杰教授 

上海东方肝胆外科医院

此病例关键点在于骨骼脆性增加，产生反复骨折，苏医生的做法非常好，放弃硬膜外麻醉改成全麻，对于患者更有利。全麻中选择清醒气管插管我也表示同意，因为脆骨病特性，即时力度轻柔，也可能导致颈椎骨折，这个麻醉方案进可攻退可守。选择静脉麻醉，而非吸入麻醉，可以预防恶性高热。

余海教授

四川大学华西医院

我想探讨一下，此类患者椎管内麻醉是不是绝对禁忌，如果椎管内解剖有一定可能性，腰麻是否可以作为首选。个人认为，成骨不全孕妇不应该是椎管内麻醉的禁忌。但如果椎管内麻醉不行，只能进行全麻，患者气道困难、容易骨折，清醒经鼻插管应该是最优选择，规避风险，在麻醉药物的选择上也充分考虑了恶性高热因素，从安全角度而言处理的很好。

张彩霞教授

兰州大学第一医院

病人孕期的产检及手术我都有参与，对病人情况相对比较了解。患者第一次检查时怀孕两个多月，坐轮椅过来，无法站立，平时走路都是蹲着走，颈部短小、胸廓前凸、脊柱侧弯、骨盆畸形、髋关节膝关节弯曲，下肢外展无法伸直。因此我当时推断，患者可能怀到晚期会非常困难，怀孕中期可能会流产。但产妇有非常强烈保住孩子的意愿，因此与科室医生商量讨论后，决定边观察边处理，孕中期无明显异常，怀到34周左右，产妇出现胸闷气憋，睡觉费劲情况，此外胎位不正，线路较高，医院组织了两次的MDT讨论准备进行剖宫产，有赖于麻醉团队的全力以赴的支持，术前也做了充分的预案，手术相对比较顺利。查阅文献后发现，成骨不全妊娠没有规范/专家共识/指南指出多少周终止妊娠。另外我们手术中有一个不足之处，就是应该在孕早期与麻醉团队讨论，做一个更好的预案，以防中期出现意外仍可应对。

阎文军教授

甘肃省人民医院

请教各位麻醉专家，孕妇本来也会产生生理改变，出现心率快，心排量增加，血容量增加等，加之胸廓畸形、心肺功能不好，双重改变之下，此类患者清醒插管是否提前静脉给一点药会让病人更舒服？困难气道评估到底有多困难？如果气体问题不大，是否能在常规麻醉诱导后进行纤支镜气管插管？

余海教授

四川大学华西医院

首先要确认患者是否存在通气困难，即使并不存在通气困难，常规快速又到也可能存在托下颌的动作，就有可能出现骨折，这类患者主要问题是可能出现骨折，清醒插管患者头位不动，骨折风险可能会大大降低。如果从改善舒适度，可以给予小剂量的瑞芬太尼或丙泊酚，有镇静效果，舒适度可能更好。

刘亚涛教授

兰州大学第一医院

我们综合考虑了以上因素，尽量避免可能的伤害，就没有使用右美托咪定。我们科室之前并未做过此类病例，患者的整体处理和结果挺好，其中还有一些细节方面有需要改进的地方，感谢各位专家的指导与意见。

#04 、大会总结

阎文军教授感谢各位专家的参与与支持。一个教授曾说，讨论病例来自于临床，不可能有百分之百完美的处理，这种瑕疵的存在是正常的，也是互相学习、共同进步的桥梁。对于基层医生的培养，质控中心一直提倡携手基层一起强大，本期讨论的病例非常有代表性，通过各位麻醉专家与相关学科专家的讨论，收获满满。

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