ICU气管插管患者拔管指南的质量评价

研究背景

气管插管是ICU患者建立有效通气的主要方法之一, 也是抢救成功的关键步骤和重要的生命支持方式。然而，拔除气管插管存在较高的失败率和严重并发症发生率。约2%~25%的气管插管患者会出现拔管失败, 致使机械通气时间延长、气管切开需求增高、医疗费用增加、病死率升高。此外，拔除气管插管导致的并发症仍然常见且严重，占气道管理并发症总发生率的1/3，病死率高5%。尽管已有相关的指南，但制订方法各有不同、质量不一、推荐意见有所差异，目前仍无最优的拔管策略。本研究对ICU气管插管患者拔管相关指南进行质量评价，汇总分析相应的推荐意见，为制订本土化指南提供依据，为临床护士协助医生进行拔管提供参考。

检索策略

检索的指南网及专业学会网站包括WHO、国际指南协作网、美国医疗保健研究与质量局网站、英国国家卫生与临床优化研究所网站、苏格兰学院间指南库、加拿大安大略注册护士协会网站、临床指南医脉通、美国胸科学会网站、美国胸科医师学会网站、美国呼吸治疗学会网站、美国重症医学会网站、欧洲重症医学 会网站、欧洲呼吸学会网站、中华医学会网站。检索的中英文数据库包括UpToDate、 澳大利亚JBI循证卫生保健中心、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献服务系统、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国台湾学术文献数据库。检索时限为建库至2021年8月。

纳入与排除标准

纳入标准：

①国内外公开发布的气管插管患者拔管相关指南；

②目标人群为ICU成人患者；

③语言类型为汉语或英语；

④如已修订或更新，纳入最新版本。

排除标准：

①直接翻译或改编的指南、指南解读和摘要等；

②准则性文件或手册；

③仅针对特殊的人群，如间变性甲状腺癌患者等；

④不能获取全文。

指南质量评价

采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ）进行质量评价。采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统对纳入的推荐意见进行分级，查阅每条推荐意见的参考文献，根据研究设计类型将证据由强到弱分为1~5级。 

纳入指南基本特征

ICU气管插管患者拔管推荐意见汇总

 一、拔管前评估   

应对每例患者进行气道自洁能力的评估，包括痰液量与性状、咳嗽能力及患者的意识状态。对于痰液量＞2.5 ml/h、吸痰时间间隔<3 h、咳嗽时呼气流量峰值＜60 L/min或白卡试验阳性、格拉斯哥评分＜8分的患者应延迟拔管（证据等级：5级）

对于拔管后喘鸣高风险的患者，需行气囊漏气试验，以判断上呼吸道通畅性。喘鸣风险因素包括插管时发生气道损伤、插管时间>6 d、女性、意外拔管后再插管、使用的气管导管尺寸过大等，存在1个风险因素即为喘鸣高风险患者（证据等级：1级）

对于气囊漏气试验阳性者需延迟拔管，并建议最晚在下次拔管前4 h进行短疗程糖皮质激素多次给药，并注意是否具有环甲膜切开术和气管切开术的指征（证据等级：1级）

应对每例患者进行气道风险因素和一般风险因素的评估，实现风险分层。气道风险因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、帕金森病、喉痉挛等相关疾病史、困难气道史、气道解剖学异常或功能变化等；一般风险因素包括呼吸功能受损、心血管系统疾病、神经/肌肉损伤或阻滞、血流动力学不稳定、酸碱失衡或电解质紊乱、处于镇静状态等。不存在风险因素的患者为拔管低风险，存在1个风险因素即为高风险（证据等级：2级）

对于气道损伤严重、气道水肿、风险因素多的患者应延迟拔管，并密切监测相关指标（证据等级：5级）

二、制定拔管计划

基于风险分层，应为每例患者预先制订个体化拔管策略，并在拔管过程中严格执行，以最大限度降低拔管失败率和并发症发生率（证据等级：1级）

对于拔管高风险患者，建议实施预防措施并使用决策树和算法优化管理（证据等级：1级）

三、拔管前准备 

应配备拔管相关设备和重新插管所需设备，对于拔管高风险患者还应配备困难气道急救设备（证据等级：5级）

拔管人员至少为2名有资质、有经验的医护人员，必要时应包含麻醉师及外科医师；对于拔管高风险的患者，至少还需1名医护人员作为困难气道管理的助手（证据等级：4级）

对于拔管高风险患者，应重新评估其心血管系统、呼吸系统、神经肌肉状况、代谢状况、营养状况以及镇痛效果，以减少拔管失败及并发症的发生（证据等级：5级）

建议在拔管前优化气道管理、预防和治疗喉部疾病，以降低拔管失败的风险（证据等级：4级）

四、实施拔管

建议患者取头高脚低位以促进通气；非禁食患者（有胃内容物者）采用左侧卧位及头低位（证据等级：1级）

拔管前建议使用氧浓度为100%的氧气进行预氧合，最大限度增加氧气储备（证据等级：1级）

预氧合前后应通过气管插管充分吸引下呼吸道及口咽部分泌物（证据等级：2级）

建议在患者吸气高峰时用注射器抽出导管气囊内空气，并在呼气高峰时拔除气管插管（证据等级：2级）

五、拔管后处理

拔管后应配备多参数监护仪、CO2监护设备以及困难气道急救设备（证据等级：5级）

拔管后建议按照护理人员与患者比例为1:1的要求配置人员,必要时应包含麻醉师（证据等级：5级）

在患者气道反射恢复且生命体征稳定前,密切观察其意识、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、体温、疼痛评分以及是否有呼吸道并发症（证据等级：5级）

给予良好的镇痛,慎用镇静药物（证据等级：5级）

建议拔管患者尽早使用持续正压通气、经鼻高流量氧疗或无创机械通气以减少拔管失败率（证据等级：1级）

对于低氧血症和再插管低风险患者，建议在拔管后预防性使用经鼻高流量氧疗（证据等级：1级）

对于气管插管时间>24 h的拔管高风险患者，尤其是高碳酸血症患者，建议在拔管后预防性使用无创机械通气（证据等级：1级）

对于气管损伤的患者,拔管后建议取端坐位、给予经鼻高流量氧疗、鼓励其深呼吸和咳嗽,并监测其呼气末CO2（证据等级：3级）

记录拔管前后患者的评估结果、拔管细节以及拔管后的护理措施；对于困难气道患者，应在其病历和医疗记录中详细记录存在困难气道以及困难气道的性质、气道管理的细节、采用的管理技术（证据等级：4级）

对于困难气道患者，应告知患者或家属困难气道的情况、严重并发症的症状与体征，评估并随访患者是否存在相关并发症（证据等级：5级）

六、减少并发症的措施 

在其他镇静药物充分代谢的前提下，静脉注射瑞芬太尼可抑制剧烈咳嗽、减少血流动力学波动，使患者耐受拔管且意识清醒（证据等级：1级）

通过气管导管气囊注入或在拔管前静脉注射利多卡因均可提高患者对导管的耐受性，减少拔管期间咳嗽、躁动和血流动力学波动（证据等级：1级）

拔管前可使用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、α2肾上腺素受体激动剂、可乐定等药物，以减少拔管时患者呼吸频率和血流动力学波动（证据等级：1级）

对于气道高反应性或拔管引起的血流动力学波动可能影响手术恢复的患者，可行“贝利手法”拔管，即使用声门上气道工具替换气管导管，建立无刺激的人工气道，作为快速再插管的辅助工具（证据等级：1级）

对于困难气道患者，可使用气道交换导管替换气管导管，作为快速再插管的辅助工具（证据等级：1级）

对于上呼吸道梗阻、喘鸣患者，可给予外消旋肾上腺素雾化，以减轻气道水肿（证据等级：1级）

对于气管插管时间>48 h的患者，建议在拔管前后进行吸气肌训练、体位引流等物理治疗（证据等级：1级）

七、特殊人群的应对 

对于存在气道手术、肿瘤、水肿及阻塞等气道问题需要长时间机械通气的患者，或多次拔管失败且暂不易逆转失败原因的患者，由外科医生和麻醉师共同决定是否行气管切开术（证据等级：5级）

小  结

本研究纳入的指南整体质量较高，但均来自国外，我国缺少针对ICU气管插管患者拔管的指南。汇总的推荐意见对临床实践具有一定的参考意义，但内容不够全面，部分内容尚存争议。因此，建议在国外高质量证据和相关研究的基础上, 采用科学的方法构建适用于我国临床情境的ICU气管插管患者拔管指南，以缩短证据与临床实践间的差距，降低ICU气管插管患者拔管失败率、并发症发生率及病死率。  

参考文献 任宣霖,樊落,田金徽,等. ICU气管插管患者拔管指南的质量评价与内容分析[J]. 中华护理杂志,2022,57(8):1001-1007.