疗膀胱过度活动症 (OAB)/逼尿肌过度活跃的分步指南

在本章中，涵盖了治疗新诊断的 OAB 或逼尿肌过度活跃 (DO) 患者的要点，例如通俗易懂地解释出现的排尿反射的传入和传出肢体紊乱；如何进行膀胱训练，为什么抗胆碱能药物有帮助，以及局部雌激素、电刺激、针灸和胫后神经刺激。定义了难治性 DO 的条件，然后描述了膀胱扩张的治疗、排除滤泡性膀胱炎，然后描述了可能的肉毒杆菌注射和 S3 骶神经刺激器的植入。

如果患者的主要主诉是尿频/尿急/夜尿/急迫性尿失禁（OAB 综合征），具有典型的膀胱图表，或者如果尿动力学测试显示逼尿肌过度活动，那么膀胱训练是治疗的重要组成部分。如果不先教授膀胱训练，大多数失禁临床医生不会开抗胆碱能药物。这是因为抗胆碱能药物起到放松逼尿肌的作用，这应该允许更大的膀胱容量（因此频率更低，漏尿更少）。但是，如果患者不进行膀胱训练的三个步骤，药物的益处可能会减弱。

解释条件

这是第一步。许多OAB患者认为自己“神经质”；他们常常让家人感到尴尬，因为他们经常需要在社交场合冲上厕所。事实上，在 20 世纪 70 年代和 80 年代期间，多项研究表明这种情况主要是心身疾病，但并未找到确凿的证据。

自从 1990 年代引入生活质量测试以来，我们了解到逼尿肌过度活动患者的生活质量比压力性尿失禁患者的生活质量差得多，而且由于尿失禁的不可预测性，他们更加焦虑和抑郁。患有压力性尿失禁的女性可以停止打网球或停止慢跑，但患有 OAB 的女性无法通过改变生活方式来避免尿失禁——除非她们经常停止社交活动以避免尴尬。

病因学：在过去 30 年中，对 DO 患者的膀胱和大脑的研究发现：

排尿反射的传入肢异常：固有层的上皮下神经在这种情况下过于丰富（与对照组相比增加了约 35% [ 1 ]；见图7.1），并且神经肽参与传递“伤害性”或疼痛症状增加 80–90% [ 2 ]。现在已知膀胱内衬的尿路上皮细胞会释放各种信号分子，例如 ATP 和细胞因子，它们可以激活固有层中的传入神经。与对照组相比，OAB 患者的膀胱拉伸导致 ATP 释放更快 [ 3 ]。

排尿的中枢（大脑）控制发生改变：在这种情况下，大脑皮层抑制排尿欲望的能力降低，但可以通过训练得到加强。尿动力学期间进行的功能性 MRI 研究显示 OAB 中脑血流的变化 [ 4 ]。大脑的特定区域、背侧前扣带回、前额叶皮层和中脑导水管周围灰质与对照组相比显示出异常 [ 5 ]，并且这些异常在生物反馈辅助盆底肌肉训练后发生变化（例如，第 2 步我们的膀胱训练计划）。

逼尿肌过度收缩，导致膀胱“肌肉痉挛”。药理学研究表明，在器官浴中，当给予阿托品时，这些患者的肌肉条带不会完全放松（而对照患者的逼尿肌条带在应用阿托品后会松弛）（有关审查，请参见 [ 6 ]）。最近的研究表明，这可能部分与膀胱血液供应的动脉粥样硬化有关，导致缺血、缺氧和逼尿肌线粒体损伤（综述参见 [ 7 ]）。

图 7.1  

逼尿肌过度活动患者的上皮下神经增加

因此，患者必须明白她不是神经质，而是排尿反射的传入（上皮下神经）和传出（逼尿肌收缩）肢体异常，精确的大脑排尿控制区域发生细微变化。患者通常很高兴得知他们有一个明确的异常，而不是“全在他们的脑海中”。

膀胱训练的下一步是与患者一起查看频率-容量图表。由于频率的严重程度在这种情况下有所不同，因此治疗师需要找到患者可以瞄准的现实目标“排尿间隔”。例如，如果图表显示患者通常每小时如厕一次，但有时可以坚持 2 小时，则目标排尿间隔应为 2 小时（图7.2）。

图 7.2  

OAB 患者的典型示例，红色排尿间隔小于 2 小时，蓝色排尿间隔两小时或更长时间

一旦选择了目标（例如，2 小时），对患者的指导如下。

膀胱训练分步指南

当你想上厕所时，看看你的手表。

如果距您上次上厕所已超过 2 小时，请继续小便。

如果距离你上次去不到 2 小时，那么你需要做三件事：

1. A.坐下。

1. 这样做的原因是膀胱壁内有重力神经，使您在站立时比坐着时更想上厕所。

2. B.收缩盆底肌肉 (PFM)。

1. 原因是您必须阻止任何尿液从膀胱流到尿道。一旦液体进入您的尿道，就会有一种自动反射，使您开始将尿液泄漏到垫子/内衣上，因此您需要“防患于未然”。

2. C.从你的大脑发出一个强烈的信息，从你的脊髓到尾骨的水平，然后传到你的膀胱，说：“不，我2 分钟内不会去厕所。” 从你的大脑前部，沿着脊柱，到膀胱有一条直接的通路，但在你的情况下，这条通路上的信息信号似乎已经“生锈”或变弱。这些信息可以通过集中注意力来加强。

静坐 2 分钟，收缩 PFM。2 分钟结束时，站起来（站立时收缩 PFM），然后慢慢走到厕所（不要跑，否则更容易漏水）。

但是，如果您已经等了 2 分钟，您可能就不想再去了。

这是因为导致漏尿的膀胱痉挛就像肌肉痉挛；它们通常只持续 1-2 分钟，然后肌肉就无法再保持痉挛；它放松了。

因此，您可以再坚持半小时左右，直到再次发生痉挛。如果这发生在您成功停止了上一次痉挛之后，那么您应该继续为这次痉挛步行去厕所。

在患者能够成功进行步骤 B 之前，必须对她进行检查以确保她可以收缩她的 PFM，如果不能，则进行骨盆底肌肉训练计划，如第 1 章所述。6 . 在患者学会如何收缩骨盆底肌肉之前，不要期望她能够成功进行膀胱训练，从而让患者失望。但是，请不要混淆，膀胱训练是治疗她膀胱痉挛的重要“一揽子计划”，PFM 训练仅占其中的三分之一。

如果针对这种情况开出药物，它们将有助于放松膀胱痉挛，增加膀胱容量。但患者必须设法抑制过早的排尿欲望，并阻止尿液进入尿道，如果她想从药物中获得最大益处！

夜尿症：如果患者患有夜尿症，膀胱训练可以增加她白天的膀胱容量。渐渐地，她的膀胱容量也应该在夜间增加。如果她被打鼾的丈夫或夜间潮红吵醒（如果合适，这可能会对 HRT 产生反应），她必须设法抑制夜间排尿的欲望。出于习惯，她必须避免夜间上厕所。

然而，正如在病史采集（第1章）中所讨论的，夜间产生超过 24 小时总尿量三分之一的患者（图7.3）患有称为夜间多尿症 [ 8 ] 的病症，这与睡眠呼吸暂停。如果他们还患有打鼾和/或肥胖症，请转诊给专门诊断睡眠呼吸暂停的呼吸科医生，进行夜间睡眠研究，这一点很重要。如果发现他们患有睡眠呼吸暂停，则由呼吸暂停引起的声门阻塞与心房产生一种化学物质心房利钠肽有关，这种化学物质会导致肾脏在夜间产生更多的尿液。治疗睡眠呼吸暂停通常会解决他们的夜尿症 [ 9]，但膀胱训练可能并不总是成功。

图 7.3  

夜间多尿膀胱图

膀胱训练 是否被证明有效？膀胱训练 (BT) 是在客观结果测量时代之前引入的。一篇 1980 年经常被引用的论文奠定了基础。其中，25 名女性接受了住院膀胱钻探（她们被留在医院的病床上，护士不允许她们在规定时间之前排尿，即使她们弄湿了床单），25 名女性接受了药物治疗（使用丙咪嗪和过时的药物黄酮酸盐） ). 在膀胱钻探组中，76% 的人“症状消失”，而服用药物的人中只有 48% [ 10 ]。同年，门诊膀胱钻探据报道在 90 名女性中实现了 87% 的主观治愈和 53% 的客观治愈 [ 11 ]。

从那时起，从未有过使用客观结果比较 BT 与无治疗的充分有力的试验。一项小型（n  = 105）但设计良好的随机对照试验 [ 12 ] 进行了 4 次详细的 BT 访问，与单独使用奥昔布宁和安慰剂相比，BT 组的急迫性尿失禁减少了 82%，而 Ditropan 组减少了 78%（51 %减少发生在对照组中，他们进行了 8 周的膀胱日记）。尽管安慰剂反应高，但组间差异显着 ( p  = 0.002)。最近的 [ 13 ] 前瞻性开放研究 ( n = 85) 与专业护士的两次详细 BT 访问，包括关于排尿生理学的视频，发现膀胱容量和夜间多尿在膀胱日记上显着减少（分别为p  = 0.04 和p  = 0。024）。有关描述 BT 与奥昔布宁或托特罗定相比或联合使用的显着益处的完整评论，请参见 [ 14 ]。

大多数临床医生发现膀胱训练很重要。我们向患者解释（根据我们部门 30 年的经验），如果他们能够通过膀胱训练取得成功，那么他们更有可能不需要长期服药。

抗胆碱能药物如何起作用？

抗胆碱能药物通过副交感神经系统起作用；它们是作用于毒蕈碱受体的拮抗剂，可抑制（在某些情况下可消除）逼尿肌收缩。对于患者来说，这可以比作作用于膀胱的肌肉松弛剂。不得给窄角型青光眼患者服用抗胆碱能药物，因为它会使眼压突然恶化（但对广角型青光眼患者是安全的）。排空不全的患者可能表现出排尿功能受损和残余尿量适度增加（因为逼尿肌在排尿期间也会放松）。有几种类型的抗胆碱能药物，具有不同的药理特性。

奥昔布宁（地托泮） ：最大剂量 5 mg TDS，自 1970 年代以来一直使用。它是一种抗毒蕈碱药物，但也具有局部麻醉特性（因此，它可以通过膀胱内给药）和平滑肌松弛作用。它在减少逼尿肌收缩方面非常有效（60% 干率），但大约 60% 的患者会感到烦人的口干/食道干燥/吞咽困难而停止服用。它很便宜。起效很快（1-2 小时），作用持续时间为 6-8 小时。给予奥昔布宁时，根据症状滴定剂量。对于严重的夜尿症但白天漏尿较少，给予 2.5 mg mane 和 5 mg nocte。有的患者晨起加重但无夜尿；午餐后给予 5 毫克鬃毛和 2.5 毫克。药物在 1 小时内起效，持续 6-8 小时。已开发出长效“缓释”形式的奥昔布宁，但并未在所有国家/地区销售；这减少了口干（约 25%）。

Oxytrol 贴剂：透皮贴剂，每个贴剂 3.9 mg，每 2-3 天更换一次贴剂。通过避免产生肝脏代谢物来减少口干：减少 66% 的急迫泄漏。14% [ 15 ]会出现贴片部位的瘙痒。

丙咪嗪（Tofranil） ：25-50 mg nocte，也是一种非常古老的药物。在更大剂量（每天 75-100 毫克）下，它是一种抗抑郁药。它具有放松膀胱穹顶的 β 模拟作用，但也具有抗胆碱能作用。血液水平在 3 周内稳定（即，作用缓慢）。由于常见的副作用是嗜睡，因此可用于治疗夜尿症。

托特罗定（Detrusitol） ：2 mg BD，于 1990 年代开发。它与膀胱毒蕈碱受体的结合程度比与唾液腺中的毒蕈碱受体的结合程度要大得多，因此它比奥昔布宁更不易口干，但同样有效。它比奥昔布宁具有更长的作用持续时间，因此 BD 剂量。在某些患者中，可以给予 4 mg BD 而不会口干。已经制成了一种缓释剂型，它在口干的情况下更有效，但并非在所有国家/地区都可用。

Propiverine (Detrunorm) ：15 mg TDS，是一种抗毒蕈碱剂，也是一种钙通道阻滞剂。2小时内迅速吸收，半衰期11小时。约 20% 的患者会出现轻度口干，但通常不会令人痛苦。它在许多国家/地区不可用。

Trospium（Regurin） ：20 mg BD，是一种非选择性季胺，几乎没有口干 (4%)。它的结构还限制了血脑屏障的渗透，从而减少了对老年人中枢神经系统的影响（混乱）。半衰期为 20 小时。它在英国被广泛使用。

Darifenacin (Enablex) ：每天 7.5–15 mg，选择性作用于 M3 受体，专门用于调节逼尿肌收缩，在大多数国家都有售。据说是最不可能穿过血脑屏障的药物，因此不太可能引起混乱（这是老年人真正关心的问题，综述见 [ 16 ]）。可导致约 4-8% 的患者严重便秘。在国际上广泛使用。

Solifenacin (Vesicare) ：每天 5-10 mg，对 M3 受体也有选择性，也不能很好地附着在唾液腺受体上。它是在 2000 年代初开发的，在一项试验中有 51% 的人实现了控制，11% 的人患有口干，在大多数国家/地区都可以使用。

非索特定 ( Toviaz )：每天 4-8 毫克，是最近开发的抗胆碱能药，它源自托特罗定，可减少口干。它在英国和欧洲有售。

最后三种药物（达非那新、索利那新、非索罗定）都具有较长的作用时间，稳态血药浓度需要 3 周才能达到平衡。较旧的药物通常由国家卫生服务机构提供补贴，但较新的药物通常是“私人处方”。

Mirabegron (Betmiga) ：一种新方法！除了逼尿肌中的胆碱能受体外，我们现在知道逼尿肌和尿路上皮中还存在β 3肾上腺素受体，它会导致逼尿肌松弛。十年前，这导致了对一种名为 Mirabegron 的 Beta 3激动剂的初步研究，这种药物被迅速吸收，在肝脏中代谢，半衰期为 23 小时。虽然β受体存在于心脏和血管系统中，但它们不存在于唾液腺或肠道中，因此使用该药不会出现口干和便秘。更好的是，它们可以用于窄角型青光眼患者。五项大型随机对照试验的初步审查 [ 17] 讨论了 25、50 和 100 毫克的剂量，但现在通常使用 50 毫克的剂量。最初对心动过速/心律失常或心肌功能障碍的担忧并未成为现实（OR 2.18，p  = 0.06）。然而，患高血压的风险略有增加（OR 1.11，p  = 0.08）；未经治疗的高血压患者在高血压得到控制前不应服用该药。（参见 Sebastianelli 等人 2018 年的完整评论 [ 18 ]）。排尿的排尿期不受影响。

抗胆碱能/β 模拟药物有效吗？

这是有争议的。大多数药物治疗试验只考虑 12 周左右的疗效。一项初步的 Cochrane 荟萃分析 [ 19 ] 发现，在对 51 项研究中 6713 名患者的回顾中，安慰剂效应远高于预期（相对于对照组约为 45%），但这些药物比安慰剂多出 15% . 总体而言，与安慰剂相比，抗胆碱能药物每 48 小时漏气减少 1 次，排尿减少 1 次。这似乎是一个很小的影响，但这些试验中的大多数都没有包括正式的膀胱训练计划，因此它们不能反映普通的临床实践。最近的 Cochrane 评论 [ 20] 自2009年以来未更新；在 61 项试验（11,956 名成人）中，抗胆碱能药物对膀胱过度活动症的症状有统计学意义的改善。在临床实践中，这些药物带来了巨大的益处。有关比较不同药物的 Cochrane 评价，请参见 Madhuvrata 等人，2012 年 [ 21 ]。

米拉贝隆 有效性：来自四项大型随机对照试验数据的荟萃分析显示，50 毫克剂量的“干燥率”为 44%；32% 的患者排尿次数少于 8 次/24 小时 [ 17 ]。不完全排空很少发生。在实践中，我们发现对 Mirabegron 的反应因人而异。在澳大利亚，这种药物是一种“私人处方”（每月花费 55 澳元），因此我们不会将其用作一线疗法，除非患者患有窄角型青光眼或排空不全。

在考虑逼尿肌过度活跃药物的“有效性”时，必须考虑 DO 是否实际上是一种慢性疾病，因为如果你认为它是慢性的，那么药物就不会“治愈”它，只会改善症状。因此，要使 100% 的患者达到“干燥”状态可能很困难。

逼尿肌过度活动的长期历史很少受到关注。对 76 名确诊为 DO 且中位时间为 6 年的患者进行的审查 [ 22 ] 发现，大约 16% 的病例症状已基本消失。大约三分之一的症状上下波动，另外 25% 的症状没有变化（没有好转，也没有更坏）。遗憾的是，25% 的患者症状随着时间的推移变得更糟（图7.4）。因此，大约一半的患者可能需要某种形式的长期治疗。

图 7.4  

直方图显示 76 名逼尿肌过度活动患者的病程，中位随访时间为 6 年

话虽如此，患者可能不必服用全剂量即可达到良好的症状控制。许多患者都有“好日子”和“坏日子”。在一项随机对照试验中，伯顿 [ 23 ] 表明，仅在“糟糕的日子”（“PRN 方案”）服用短效药片的患者与服用每日剂量的患者获得同样好的效果。

OAB /DO患者夜尿多怎么办？

在过去的 10 年里，我们开始意识到夜尿症是一个主要的健康问题。因为人们活到这么大的年龄，夜尿症已经成为睡眠的严重干扰因素，对夜间跌倒和骨折（然后死亡率增加两倍）有重大影响，更不用说白天嗜睡/功能受损了。泌尿科医师通常是此类患者的第一个“停靠港”，但我们对这种情况和最佳治疗的理解仍在不断涌现（综述见 Bower 等人，2017 [ 24 ]）。

患有 OAB 和夜尿症的女性的一线治疗仍然是膀胱训练，但这些患者确实也需要重新安排他们的液体摄入量。我们解释说，在早上，他们的身体会口渴地醒来，他们需要喝一大杯（例如 400 毫升）不含咖啡因的液体，例如橙汁、绿茶和水，然后一整天都正常饮用，但是下午 6 点以后，他们应该只喝少量的液体，比如精致的茶杯或雪利酒杯。对于患有外周水肿的老年患者，心脏评估通常非常有帮助。

去氨加压素（Minirin） ：如果其他药物无法帮助夜尿症，请考虑这种治疗方法。这种合成的加压素类似物可显着减少肾脏产生的尿液约 6 小时。睡前每个鼻孔喷 1-2 次鼻腔喷雾剂；现在可以使用口服片剂和舌下含化剂。对于白天进行膀胱训练但膀胱容量尚未改善，因此夜尿症未见任何减少的虚弱性夜尿症患者，它很有用。现在建议夜间多尿患者使用 [ 8 ]。对于老年人来说，这不是一个好的长期策略，因为它与可能危及生命的低钠血症有关。对于尿床儿童，长期使用已被证明是安全的。

外用雌激素的作用

从理论上讲，阴道雌激素对膀胱底/三角区的作用应促进组织弹性并增强膀胱容量。此外，雌激素在压力性尿失禁患者中的作用（增厚尿道粘膜以防止尿液渗漏）也有助于减少 OAB 女性的渗漏。

不幸的是，很少有研究对此进行调查。80 年代初期的小型研究表明，急迫性尿失禁症状有显着改善。2012 年 Cochrane 评论显示最大容量得到显着改善（RR 50，95% CI 36–64）。局部雌激素与安慰剂的随机对照试验 ( n  = 110) 显示尿急减少 [ 25 ]。最近关于外用雌激素安全性的药代动力学数据表明，雌三醇 (Ovestin) 的血清水平通常低于绝经期临界值 90 pmol/L [ 26 ]。

逼尿肌过度活动的替代疗法

电刺激

正如第 1 章所讨论的那样。6，电刺激 (E-Stim) 是一种公认的技术，用于通过诱导重复性强直性肌肉收缩来加强患有压力性尿失禁的女性的骨盆底肌肉。它也可用于逼尿肌过度活跃 (DO) 患者。已知会阴或肛门神经的 E-Stim 会引起逼尿肌收缩的反射抑制。在 20 世纪 70 年代，E-Stim 通常通过肛门电极输送，在中年女性中并不流行。在最大的假对照 RCT 中，Brubaker 等人。[ 27 ] 表明阴道内电刺激导致 49% 的 DO 患者的膀胱尿动力学稳定（假手术组无显着变化）。最新的 Cochrane 评论发现 E-Stim 优于假疗法 (RR 2.126, 95% CI 1.85–2.8)。观察到急漏的益处，但 95% CI 较宽（RR5.03，CI 0.28–89.8）[ 28 ]。

经皮电刺激

经皮电刺激 (TENS) 已在产房使用多年，以抑制子宫收缩期间的疼痛感。TENS（图7.5）已被用于感觉排尿冲动为令人不快的痉挛的患者。它的工作原理是改变感觉输入，中断传递到大脑皮层的传入冲动。电极贴在耻骨或骶骨上，患者自我调节来自刺激器（系在腰带上）的电脉冲，直到她在应用部位感觉到强烈的嗡嗡声。小型临床试验显示出可喜的结果 [ 29 , 30]. 该设备的成本约为 50 欧元，可供患者在家中使用。它在很大程度上已被 PTNS 取代（见图7.5）。

图 7.5  

用于治疗逼尿肌过度活动的 TENS 机器

针刺

针灸也有助于逼尿肌过度活动。针灸会增加患者脑脊液中内源性阿片类药物（β-内啡肽和甲氧脑啡肽）的水平。药理实验表明脑啡肽抑制逼尿肌收缩。动物研究表明，通过事先给予 GABA（γ-氨基丁酸）受体拮抗剂，可以抑制通过骶针针刺抑制膀胱收缩的针刺作用。

文献中记录了传统的膀胱点（有关完整评论，请参见 Forde 等人，2016 [ 31 ]）。在第一项假手术研究中（n  = 26 名接受针灸治疗的患者，24 名接受假手术的患者），85% 的患者出现症状改善，其中 75% 的患者尿动力学稳定，膀胱容量显着增加 [ 32 ]。一项针对针灸与托特罗定的大型研究表明，这两种疗法在急迫性尿失禁和夜尿症方面均有显着益处，但两组疗效相当 [ 33 ]。

电针和胫后神经刺激

SANS（Stoller 传入神经刺激器）是一种模仿针灸的设备，但会向针头添加电刺激。将其插入脚踝内踝上方的膀胱点（靠近胫后神经）。该设备可由经过培训的护士节制顾问使用，因为相关的膀胱点很容易从表面解剖结构中识别出来（图7.6）。

图 7.6  

SANS装置，应用于内踝膀胱穴位

在膀胱测压期间急性给予 SANS 显着增加了最大膀胱测压容量 [ 34 ]。53 名患者接受 SANS 治疗 12 周后，频率降低了 25%，夜尿减少了 21%，急迫性尿失禁改善了 35% [ 35 ]。然而，可能需要重复治疗的维持治疗 [ 36 ]。

该设备的进一步商业改进导致了胫后神经刺激。针灸针预先包装好并附有刺激器导线，因此导线是一次性使用的（但设备更贵。一项著名的随机对照试验（SUmiT 试验）将 220 名女性随机分为 PTNS 组和假手术组。尿急漏从 3/每天 0.3（p  = 0.001 对比每天假减少 0.8）每天排尿次数从 12.3 减少到 9.8（假排尿恶化，p，0.001）[ 37]. 其他较小的假对照研究，以及 PTNS 与奥昔布宁或托特罗定的 # 随机对照试验都显示出主要益处（并且 PTNS 也可以与此类药物联合使用以提供额外益处。治疗通常每周一次，持续 12 周，然后研究建议每月加强剂量6-12 个月。

最近，已经使用经皮粘性垫代替针灸针，称为 TTNS。该设备具有相似的效果但成本较低（图7.7），适合患者在家中使用（让人联想到 TENS，但结果数据更好）。

图 7.7  

经皮胫后神经刺激，TTNS

催眠疗法

催眠疗法也有帮助 [ 38 ]。经过 1 个月的 12 个疗程后，63 名患者中有 58% 的患者症状消失；14% 没有变化。膀胱测压显示 50% 变得稳定，36% 有所改善。在 2 年复查的 30 名患者中，33% 的患者没有症状。患者需要定期在自己家中使用盒式磁带，以保持对症的益处，因此这种疗法需要有积极性的用户。

体外电磁刺激疗法

如第 1 章所述。如图 6所示，这是一种无需阴道探针的电刺激疗法。“椅子上”膀胱测压研究表明，在大多数情况下，磁刺激消除了逼尿肌过度活跃，但假手术对照研究（使用不提供电流的假椅子）显示，积极治疗逼尿肌过度活跃与假手术相比没有益处 [ 39 ].

囊肿

最初，Helmstein 的膀胱扩张术进行了 5-7 小时（在硬膜外麻醉下），以产生浅表膀胱肿瘤的坏死。后来的研究表明，这种程度的扩张会导致组织缺氧，这被认为会降低逼尿肌的收缩力。70 年代的研究表明 70% 的人对 DO 有主观反应，其中 65-80% 的膀胱在尿动力学方面变得稳定 [ 40 ]。然而，后来的研究显示 32% 的患者有症状反应，19% 的患者膀胱稳定 [ 41 ]。硬膜外麻醉和仅入院日不再是合理的。

然而，对于 50 岁以上难治性 DO 患者，提供膀胱镜检查以排除原位癌（可能导致慢性刺激症状，例如尿频、尿急和夜尿）并同时进行简单的膀胱扩张是合理的。这涉及在全身麻醉下将膀胱扩张至容量，然后让总液体体积在膀胱中保留 3-5 分钟（输液袋位于膀胱上方 1 米的高度）。然后可以对还主诉耻骨上疼痛（见第12章）的患者进行再填充检查，以排除间质性膀胱炎。

什么是“难治性”逼尿肌过度活跃？

在过去的 20 年中，“难治性”DO 的概念已经确立（定义为在 12 个月以上的膀胱训练中对两种抗胆碱能药物没有反应，膀胱日记显示致残性急迫性尿失禁 [ 1 ]）。其他作者使用不太严格的定义 [ 42 ]。然而，这个概念很重要，因为下面给出的治疗传统上用于“难治性”患者。在推荐下述手术治疗之前，我们需要注意最近的证据（来自我们部门、伦敦的 2 个单位和芝加哥的一个中心），即难治性 DO 患者有 25-45% 的可能性复发低级别分别是菌尿症或经典性膀胱炎 [ 43]. 有关这些条款的更多详细信息，请参阅第 1 章。11 . 然而，作为侵入性手术前检查的一部分，难治性患者应至少采集三个 MSU 样本，并小心进行阴唇清洁。如果发现复发性菌尿，应考虑进行膀胱镜检查以排除滤泡性膀胱炎（这可能对透热疗法有反应 [ 44 ]）（见第11章）。

在继续讨论当前两种主要的难治性 DO 手术治疗之前，我们需要提及现在仅具有历史意义的治疗：

Intravesical Resiniferatoxin (RTX) Installation 对于神经性 DO 很有用。RTX 的作用是使膀胱内壁中的香草素受体脱敏，这些受体通常会传达紧迫感。对特发性 DO 进行的小型试验显示出早期的希望，但包括 RCT 在内的后期研究显示没有任何益处。

蛤蜊膀胱成形术 在 20 世纪 80 年代很流行。在严重难治性病变中，横向打开膀胱（以打开蛤蜊的方式），并将一段扁平的肠插入膀胱开口，然后关闭膀胱，其间的肠段连续。这个想法是增加膀胱容量并插入会损害逼尿肌收缩力的自体组织。该手术的死亡率为 1%。最初 90% 的主观反应不会随着时间的推移而持续。在大约 60% 的病例中，膀胱变得稳定。在平均 6 年 [ 45 ] 中，51 名患者中有 53% 是大陆患者，但 40% 需要自行导尿并遭受复发性 UTI。来自肠段的粘液栓导致 20% 的尿潴留。侵入性较小的程序， 后来开发了部分逼尿肌肌瘤切除术[ 46 ]。它产生更好的结果和更少的发病率，但仍然是一项主要的外科手术，现在很少使用。

保妥适疗法（A型肉毒杆菌毒素注射）

自 2004 年以来，逼尿肌注射肉毒杆菌已广泛用于神经性 DO（尤其是多发性硬化症）。神经毒素局部结合胆碱能末端以抑制乙酰胆碱释放，并在一定程度上抑制 ATP 释放，导致注射肌肉部位的逼尿肌收缩减少。它还会阻止一些参与传递有害刺激的传入神经肽的释放。对于特发性 DO，通常通过膀胱镜检查进行约 30 次 100-150 单位的注射。一安瓿 100 U 的价格约为 800 美元。症状受益持续 6-9 个月。肉毒杆菌毒素与生理盐水注射治疗特发性 DO 的几项随机对照试验显示，急迫性尿失禁和其他 OAB 症状显着减少。

第一项大型随机对照试验显示，72% 的患者在 1 个月时渗漏减少了 75% 或更多 [ 47 ]。高达 45% 的患者需要自行导尿（Cochrane 评价 [ 48 ]）。一项大型随机对照试验 [ 49 ] 显示，急迫漏气的中位数从每天 5 次减少到每天 2.95 次（相比之下，生理盐水注射漏气次数为 -1.03 次）。不幸的是，这些出版物都没有给出“干利率”。一项长达 6 次重复注射的长期（3.5 年）随访研究 [ 50 ] 表明，CISC 的风险仅为 4%，但 CISC 的阈值定义为 >300 ml 残留。主要不良事件被简要提及为 UTI，但包含该数据的补充表在不付费的情况下不再在线提供。

S3 骶神经根刺激器植入

最初，两阶段程序用于难处理的溶解氧。第一阶段涉及周围神经评估 (PNE)。患者在麻醉下俯卧，位于 S3 孔；用脊椎穿刺针测试电刺激神经根是否已定位，然后插入临时刺激线并用胶带固定，见图7.8。

图 7.8  

在 S3 处插入骶神经刺激导线

这是连接到患者外部佩戴的临时脉冲发生器设备。患者回家 2 周，并在详细的日记中记录获益。如果 PNE 后的症状改善大于 50-70%，则将永久电极植入 S3 孔。然后将脉冲发生器植入髂后上嵴下方。总成本约为 16,000 美元。为了提高成功率，可以在第一次手术时插入永久性带齿导线，如果 2 周日志显示 >50% 的益处，则植入永久性电极。在 12 个月时，41 名患者的急迫性尿失禁从每天 8.8 次漏尿减少到 2.3 次漏尿，卫生巾使用量从 4.7 次/天减少到 0.82 次/天 ( p <  0.0001) [ 51]. 在 5 年时，一项针对 150 名不太严重的患者的研究表明，45% 的受试者 [ 52 ] 的漏尿从每天 3.1 次减少到 1.1 次 ( p  < 0.0001)，并且完全控制（另见 Cochrane [ 53 ] 综述）。

由于 S3 骶骨刺激没有明显的死亡率，它基本上取代了严重难治性逼尿肌过度活动症患者的蛤式膀胱成形术和逼尿肌肌瘤切除术。然而，4.4 年的安全审查 [ 54] 发现 33% (21/64) 的患者需要再次手术：三分之一是为了移除刺激器，三分之一是因为疼痛需要重新放置植入物，另外三分之一需要修改导线或更换电池。电池的平均寿命为 62 个月（范围 49-75 米）。66% 的患者需要五次重新调整刺激参数。因此，使用骶神经刺激器的患者确实需要在专注于这项技术的中心进行大量长期监测。此外，植入这种植入物的患者不能接受核磁共振检查，并且需要向机场安检人员出示证明以了解其状况。

结论

特发性逼尿肌过度活动通常让患者非常痛苦，因为他们无法预测何时会漏尿。这对临床医生来说也是相当令人沮丧的，因为我们还不了解这种情况的原因并且我们没有“治愈方法”。需要尽可能以同情的方式对待患者，进行仔细的膀胱训练，并尝试为每位女性找到最佳治疗方法。虽然现在有多种抗胆碱能/β 模拟剂可用，但几种非药物疗法非常有吸引力。在难治性 DO 中，肉毒杆菌毒素注射是有效的，但必须经常重复注射：对于严重的病例，骶神经刺激已经取代了蛤蜊膀胱成形术。应告知患者正在进行大量研究，以找出原因并找到更好的治疗方法。

Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Step-by-Step Guide to Treatment of Overactive Bladder (OAB)/Detrusor Overactivity . In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_7