NTCVR丨TAVR在中国外科低危二叶式和三叶式主动脉瓣狭窄患者中的预后研究

近日，通过   国家经导管瓣膜治疗数据库（NTCVR）申请的首个课题——Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid vs. Tricuspid Aortic Stenosis among Patients at Low Surgical Risk in China: From the Multicenter National NTCVR Database 已在 Journal of Clinical Medicine 杂志发表，旨在比较TAVR在中国外科低危BAV和TAV患者中的临床预后。瓣膜中心特邀第一作者复旦大学附属中山医院洪楠超医师为本课题进行解读。（点击文末“阅读原文”，即可获取原文文献）  

摘要

目的：本研究旨在比较自膨瓣经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在中国外科低危二叶式（BAV）和三叶式（TAV）主动脉瓣狭窄患者中的临床预后。

方法：本研究纳入了国家经导管瓣膜治疗数据库（NTCVR）中来自中国36家医院接受TAVR治疗的外科低危患者，主要终点事件是术后30天的全因死亡率和卒中发生率。

结果：本研究最终纳入389名外科低危接受自膨瓣TAVR治疗的主动脉瓣狭窄患者，其中229名为BAV患者（平均年龄72.9岁，男性占65.1%），两组患者的术后30天全因死亡率无明显差异，但BAV组患者术后30天的卒中发生率高于TAV组（3.3% vs. 0%; OR,0.9(95% CI,0.94 to 0.99);P=0.044）。多因素回归分析结果显示，经颈动脉入路是术后30天卒中发生的独立预测因子（OR,29.20(95% CI,3.97 to 215.1);P=0.001）。

结论：在本次基于国家数据库的回顾性研究中，接受自膨瓣TAVR治疗的BAV患者和TAV患者在术后30天全因死亡率方面无明显差异，但经颈动脉入路是术后30天卒中发生的独立预测因子。

关键词

经导管主动脉瓣置换术；二叶式主动脉瓣；外科低危；经颈动脉入路

引言

自从Cribier等在2002年报道了第一例TAVR手术以来，该领域发展迅猛，逐渐成为症状性主动脉瓣狭窄（AS）的主要治疗手段。临床随机对照试验证实了TAVR在外科高危、中危甚至低危AS患者的可行性、安全性和有效性。然而，大部分随机对照试验都排除了BAV患者。随着TAVR在外科低危AS患者中的普及，越来越多的年轻BAV患者接受TAVR治疗。相比于西方国家，我国AS患者的BAV比例明显更高，瓣膜钙化也更严重。既往关于TAVR在BAV患者中的研究局限于小的样本量和外科高危患者，目前仍缺乏自膨瓣TAVR在外科低危患者的多中心大样本研究。

国家经导管瓣膜治疗数据库（NTCVR）是国家放射与治疗临床医学研究中心委托心血管健康联盟瓣膜中心发起建立的国家级数据库，是目前国内最大的多中心TAVR数据库。本研究旨在依托NTCVR数据库分析比较自膨瓣TAVR在中国外科低危BAV和TAV主动脉瓣狭窄患者中的临床预后。

研究结果

本研究初步纳入了475例2017年1月至2021年12月来自我国36家医院接受自膨瓣TAVR治疗的外科低危AS患者，排除了86例解剖不明确的患者后，最终纳入了389例外科低危患者，其中BAV组229例，TAV组160例（图1）。

图1 研究流程图

两组患者的基线临床特征见表1。与TAV组患者相比，BAV组患者纽约心功能3/4级比例、糖尿病史、既往心梗、既往PCI史和既往心脏起搏器植入率明显更低，这可能与BAV组患者的年龄明显更年轻有关。

在术前的影像学检查中（心超和冠脉CTA），BAV组患者的主动脉瓣口面积明显小于TAV组，瓣叶钙化和主动脉瓣反流比例在BAV组患者中也明显更高（表2）。

两组患者的临床预后详见表3。两组患者在院内全因死亡率和术后30天全因死亡率（0.9% vs. 0.7%; OR,1.37(95% CI),0.12 to 15.3;P=1.00）方面均无显著差异。然而，BAV组患者的院内卒中发生率（2.6% vs. 0%;OR,0.97(95% CI,0.95 to 0.99); P=0.045）和术后30天卒中发生率（3.3% vs. 0%;OR,0.97 (95% CI,0.94 to 0.99);P=0.044）均显著高于TAV组患者。在次要终点事件方面，两组患者在主要血管并发症、致命出血事件、心肌梗死、新发房颤、新发起搏器植入率和中重度瓣周漏方面均无显著差异（P>0.05）。

共有359名（213名BAV和146名TAV）患者完成了30天的随访，术后30天卒中的整体发生率为1.9%。为了探寻影响卒中发生的因素，我们将临床相关的基线和围手术期特征进行了单因素回归分析，并将P<0.05的因素纳入了多因素回归分析。在单因素分析中，经颈动脉入路和BAV是卒中发生的预测因素，但多因素回归分析结果显示，经颈动脉入路是卒中发生的独立预测因子（OR, 29.20(95% CI, 3.97 to 215.1);P=0.001）（表4）。

讨论

本研究是NTCVR数据库建立以来首个全国多中心回顾性TAVR临床研究。本研究的主要结论有：

（1）接受TAVR治疗的外科低危BAV患者术后30天全因死亡率低，为0.9%；

（2）与TAV患者相比，BAV患者的院内和术后30天卒中发生率均明显更高，但两组患者在次要临床终点事件方面无显著差异；

（3）多因素回归分析结果显示，经颈动脉入路是卒中发生的独立预测因子。

目前国际上TAVR相关大规模随机对照研究纳入的患者绝大多数为TAV病变患者，排除了BAV病变人群。首先，BAV狭窄患者自身瓣膜开口为线条状，瓣膜支架置入后不容易完全膨胀，成椭圆形，缝合在支架内的瓣膜不能充分打开，影响瓣膜功能和长期耐久性。其次，BAV狭窄患者瓣膜钙化程度高、不对称、瓣叶不等大，可导致瓣膜支架贴壁不完全从而产生瓣周漏。另外，BAV狭窄患者常常合并升主动脉扩张，主动脉更薄弱，从而增加了主动脉损伤的可能。因此，大部分大规模TAVR随机对照研究均排除了BAV病变人群。我国AS患者BAV狭窄比例明显高于西方，且瓣叶及根部形态变异性大，目前该领域TAVR数据仍极为有限。本研究纳入了389例来自我国36家医院接受自膨瓣TAVR治疗的外科低危AS患者，BAV占229例（平均年龄72.9岁，男性占65.1%，平均STS评分2.6%）。BAV患者术后30天全因死亡率为0.9%，与既往报道的接受外科换瓣手术的BAV患者死亡率（0.4%-2.5%）相近。

对于股动脉或腹主动脉血管条件差的患者，经颈动脉入路往往是一个较好的选择，既往研究报道经股动脉TAVR与经颈动脉TAVR临床预后无明显差异。然而，术前颈动脉和脑血管的评估对经颈动脉TAVR来说至关重要，颈动脉狭窄≥50%或存在颈动脉斑块均会增加术后脑栓塞的风险。在本研究中，经颈动脉入路是外科低危TAVR患者术后30天卒中发生的独立预测因素，术前缺乏对患者颈动脉和脑血管的详细评估可能是导致这一结果的主要原因。

对于年轻的外科低危BAV患者来说，选择TAVR还是外科主动脉瓣置换术（SAVR）需权衡多方面因素，包括解剖结构、冠脉开口位置、瓣中瓣植入的可能性和瓣膜血栓问题等，尽管本研究中外科低危的BAV患者TAVR术后卒中发生率高于TAV患者，但差异并不显著。未来评估TAVR和SAVR对外科低危BAV患者预后的大型随机对照研究有助于更好指导我们对年轻BAV患者手术方式的最佳选择。

第一作者

洪楠超

复旦大学附属中山医院住院医师，助理研究员。上海交通大学医学博士，复旦大学“卓越医师”临床博士后。主要研究方向为先心和心脏瓣膜病的发病机制与介入治疗，曾获长城青年医师奖、上海交通大学优秀毕业生、复旦大学附属中山医院优秀住院医师、中国瓣膜中心优秀新锐奖等。已在国内外杂志发表论文三十余篇，其中以第一作者身份发表SCI论著7篇，北大核心期刊7篇等，主持国家级、上海市科委等各级课题四项。

通讯作者

葛均波

中国科学院院士，现任复旦大学附属中山医院心内科主任、教授、博导，国家放射与治疗临床医学研究中心主任、上海市心血管病研究所所长、上海市心血管疾病临床医学中心主任、复旦大学生物医学研究院院长、中国医师协会心血管内科医师分会会长、中国心血管健康联盟主席、世界心脏联盟常务理事。先后荣获全国先进工作者、白求恩奖章、中国医师奖、树兰医学奖、世界杰出华人医师霍英东奖。担任《Cardiology Plus》主编、《International Journal of Cardiology》副主编、《Herz》副主编。作为项目负责人，先后承担了20余项国家和省部级科研项目；共发表 SCI 收录的通讯作者论文506篇；主编英文专著1部、中文专著21部，主编《内科学（第9版）》2021年获全国教材建设一等奖。作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、上海市科技功臣奖、上海市科技进步奖一等奖、上海市技术发明奖一等奖、教育部科技进步一等奖等科技奖项。

本文来源

Hong, N.; Pan, W.; Liu, X.; Zhou, D.; Wang, J.; Ge, J. Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid vs. Tricuspid Aortic Stenosis among Patients at Low Surgical Risk in China: From the Multicenter National NTCVR Database. J. Clin. Med. 2023, 12, 387. https://doi.org/10.3390/jcm12010387.