三甲医院的犬伤门诊对狂犬病毒暴露的判定方式让我无语凝噎

整理了一下情绪和信息，好好说说朋友被野猫挠伤这事儿，以及暴露后处置的情况，顺便也吐槽一下大家即便在北京、即便在三级甚至三甲医院，对狂犬病暴露后处置也并非是准确的！

当然，春节将近，在此也借一些平时大家也不会细看的文件科普一下狂犬病三级暴露的评判标准，希望大家一旦遇到此类情况能尽快获得准确的处置。

【事件背景介绍】

今天这位暴露于野猫的朋友和一年私信我N多次的朋友一样，也是出去玩撸了「免疫史不详的野猫」，于是在可爱猫咪的诱惑下伸出了自己的爪爪，并被猫咪的爪爪还了一礼——

「手背」上一道「出血的伤口」。

这位朋友首先去了五号线旁边某三级医院的「犬伤处置门诊」，医生告知其属于三级暴露，因医院无狂犬病被动免疫制剂，故退号并建议去其他有被动免疫制剂的医院进行处理。

而后又跨区跑到一所有「犬伤处置门诊」的「三级甲等医院」，挂号后医生询问其有没有「口吸伤口」，获知没有后判定其「位于手背的出血性伤口」是「二级暴露」

采用二级暴露的暴露后处置方案，完成首次狂犬病疫苗接种，未使用「被动免疫制剂」（免疫球蛋白或血清）。

【处置是否正确？】

那么这名「三级甲等医院」的「犬伤处置门诊」医生做的是否正确呢？我们来看一下目前国内的指南和共识以及世界卫生组织（WHO）的立场文件对三级暴露判定标准是怎么说的吧：

①《狂犬病预防控制技术指南》（发布时间：2016年）：

符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；2.破损的皮肤被舔舐；3.开放性伤口或粘膜被唾液污染（如被舔舐）；4.暴露于蝙蝠。

那什么叫「贯穿伤」呢？《狂犬病预防控制技术指南》中明确提到：单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为「肉眼可见出血」或皮下组织）

结论：根据《狂犬病预防控制技术指南》要求，该医生处置错误，针对此类「出血的伤口」判定应为「三级暴露」而非「二级暴露」。

②《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南( 试行)》（发布时间：2018年）：

单处或者多处贯穿性皮肤咬伤；或者抓伤; 破损皮肤被舔舐；粘膜被污染;；暴露于蝙蝠。

「贯穿伤」定义与《狂犬病预防控制技术指南》相同。

结论：根据《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南( 试行)》要求，该医生处置错误，应为「三级暴露」而非「二级暴露」。

③《狂犬病暴露预防处置专家共识》（发布时间：2019年）：

「贯穿伤」定义与《狂犬病预防控制技术指南》相同。

结论：根据《狂犬病暴露预防处置专家共识》要求，该医生处置错误，针对此类「出血的伤口」判定应为「三级暴露」而非「二级暴露」。

④《狂犬病疫苗：世界卫生组织立场文件，2018年4月》（发布时间：2018年4月）：

三级暴露被定义为： 单次或多次经皮咬伤或抓伤，粘膜或破损的皮肤被动物舔过的唾液污染，由于直接接触蝙蝠而暴露（严重暴露）。

原文：single or multiple transdermal bites or scratches, contamination of mucous membrane or broken skin with saliva from animal licks, exposures due to direct contact with bats (severe exposure).

这里需要明确的是，三级暴露是有出血的，对应的是二级暴露定义中的无出血（without bleeding）情况，因此可以简单理解为见血即三级暴露。

结论：根据《狂犬病疫苗：世界卫生组织立场文件，2018年4月》要求，该医生处置错误，针对此类「出血的伤口」判定应为「三级暴露」而非「二级暴露」。

【简单小结】

可以说，无论是根据国内的全国性、地方性文件还是世界卫生组织的立场文件，结论都指向该三甲医院犬伤门诊医生处置错误，而狂犬病又是一种病死率几乎为100%的疾病，因此用四个字形容这种处置方法就是：不负责任。

同时，这名医生通过询问是否「口吸伤口」来判定暴露等级（考虑口腔黏膜暴露于伤口中可能存在的狂犬病毒）也并非是符合相关规范的做法，在朋友发我微信后我真的是啼笑皆非。

那么出现三级暴露应该怎么处置呢？最简单粗暴的步骤如下（就三条）：

①冲洗伤口15分钟（肥皂或其他洗涤剂）；

②消毒剂抹上（碘伏或苯扎氯铵等）；

③尽快！尽快！尽快！去医院接种疫苗和被动免疫制剂（免疫球蛋白/血清），需要的时候医生会进行外科清创。

再次强调：

①没有超过24小时狂犬病疫苗就无效的说法，但必须尽快不能等！！！

②同时也不用考虑近期免疫史、用药史等，狂犬病由于病死率接近100%，因此狂犬病疫苗没有「绝对禁忌症」！！！

③狂犬病疫苗没办法时候可以混打，不要因为没有同类疫苗就等着不打了！！！

由于春节可能很多人都要回家，一些朋友的家中可能养狗，或者在乡镇、农村地区有散养的猫狗，在回家后被这些动物抓伤或咬伤一定不要轻视（尤其是农村地区，很多人会觉得被咬一下、挠一下很正常，不是什么大事），必须尽快判定风险并进行相应的处置！

具体关于狂犬病介绍、风险判定方法，以及疫苗相关问题可以参阅此前发布的文章。

希望大家能够开心过一个健康的春节，远离狂犬病！

愿天下无疫

=丸=

免责声明：本文为个人兴趣创作，仅为让更多普通人对疫苗有更加清晰的认识，内容观点不代表任何组织、单位、机构，未接受任何形式赞助，所有配图均自购于depositphotos，文中图片均已获版权方授权，如果内容有误，大家多做自我批评（不是）。