致产房｜八字方针 之 急性心力衰竭

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八字方针 之 急性心力衰竭

预见

心血管疾病是临床医生重点关注的孕产妇合并症之一。而且已经成为发达国家孕产妇死亡的主要原因。美国目前大约三分之一的妊娠相关死亡原因是心血管问题造成的[1]。2020中国卫生健康统计年鉴数据显示中国孕产妇死亡率，因产科出血为4.3/10万，占死亡总数25.3%；因心脏病为2.1/10万，占比12.7%；心血管疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非产科死因第一位[2]。中国济南市1991-2020年间的数据也显示，在产科出血死亡率下降的同时，直接产科因素导致的孕产妇死亡率从35.6/10万活产降至了1.5/10万活产，从而使得间接因素引起的孕产妇死亡率相对上升。在2011 - 2020 年间，导致孕产妇死亡的直接产科因素（3.9/10万活产）与间接产科因素（6.1/10万活产）比呈现倒置，前者低了56.8%。这意味着间接产科原因已经取代直接产科原因成为孕产妇死亡的主要原因。文章还发现，心血管疾病导致的孕产妇死亡率没有明显下降趋势，约占2/10万活产，从而出现相对占比增加，在2015年之后尤为明显[3]。美国2006-2010 年间的心血管疾病孕产妇死亡率为4.23 /10万活产，占了总孕产妇死亡率的1/4[4]。美国加州 2002 - 2006 年间心血管疾病孕产妇死亡率为 2.4 /10万活产，全部64例（围产期心肌病42例，65.6%；非围产期心肌病22例，34.4%）死亡数据中具有以下特点[1]：

◾ 尽管大多数死者在妊娠期间或产后出现症状，但只有一小部分在死亡前被诊断出患有心血管疾病；

◾ 82%死者的诊断出现在分娩后，30%的死亡在分娩42天后：

• 3%妊娠前诊断心血管疾病

• 8%产前诊断心血管疾病

• 6%妊娠分娩过程中诊断出心血管疾病

• 34%产后即刻和48%产后诊断出心血管病

总体上，患有心血管疾病的孕产妇中约有4%出现并发症，大多数可以安全完成妊娠和分娩。高血压、肥胖、≥40 岁、生活贫困、吸毒孕产妇的并发症风险成倍增加。因国度和各地医院区域所在、周边经济发展、医院性质和职能的不同，各医疗机构孕产妇心血管病的占比不一，严重程度不一影响到诊断治疗延误、医疗或治疗无效、误诊、不能转诊会诊、缺乏医疗连续性[1]。孕产妇心血管疾病还影响她们远期健康。美国学者将1959～1967年间14,062 名心血管疾病孕产妇（中位数年龄26岁）做了追踪研究，在2011年对这些患者死于心血管疾病的情况进行了随访调查。既往高血压、糖尿病、晚发性子痫前期、妊娠中期和晚期贫血的死亡（中位数年龄66岁）风险比分别为3.5、4.2、2.0、和1.7。同时罹患早产、出血、妊娠期高血压疾病的产妇远期心血管死亡风险高出 4 至 7 倍[5]。当然，现在相关研究尚缺乏，对积极治疗孕产妇心血管疾病是否能改善这些结局尚缺乏相关研究数据。

妊娠期心力衰竭可定义为妊娠期间和产后 6 个月内新近出现的、无法用任何其他已知原因解释的心力衰竭。患者可以是存在已知或未确诊的心脏病孕产妇[6]。妊娠期间为满足胎儿生长发育而发生的心血管系统的生理变化给孕产妇身体带来的额外负担，成为名副其实的负荷试验。这些变化概括于表1[7]。

表1. 孕产妇围产期主要血液动力学指标的变化

• 血容量增加：在妊娠的前几周就出现，并持续增加，妊娠期间总血容量大约增加40% ～ 45%，甚至超过妊娠前50%。在产后即刻，心输出量增加最多，可以比分娩前高 80%，比非妊娠期高约 150%。

• 心率增加：妊娠期间心率增加 10~20 次/分，妊娠晚期达到最高水平。

• 心输出量增加：到 28~34 周时，每分心输出量会增加 30%~50%。如果是双胎孕产妇可增至 60%。心输出量在分娩期间进一步增加，尽管有效的分娩镇痛可以减少这种增加，但仍比分娩前高 50%。

• 心输出量、心率和每搏输出量在产后 24~72 小时内降至临产前水平，到分娩后 6~8 周内才能恢复到妊娠前的水平。

妊娠过程中胎儿的逐渐生长让孕妇有缓慢适应的过程。然而，分娩过程中的血液动力学因子宫收缩、屏气、产后出血使得血容量发生急剧改变。加州数据显示89%的死亡出现在产后即刻到几周范围内，和欧洲有关心衰数据类同[图1]。这从侧面给我们一个非常重要的提示，分娩前诊断有心血管病的孕产妇，绝大多数需要通过围产期管理得以改善结局。

然而，正常孕产妇在妊娠期也可出现疲惫、头昏、眩晕、气促、心悸等症状，失去了对于心血管疾病的预警作用，给发现这类患者的心血管异常带来了困难，尤其是以往从没有心血管疾病史的孕产妇。

图 1. 出现心力衰竭的妊娠时段[8]

围产期心肌病

以进行性左心收缩功能障碍(左心室射血分数低于45%)为特征，发生在那些没有心脏病病史、妊娠后期(最后1个月)或分娩后不久(5个月内)的孕产妇（注：围产期心力衰竭定义到产后6个月），30 岁以上的患者多见。围产期心肌病的发病机制一直没有确定。2007年德国和法国学者首次通过动物实验支持既往一种成因假设，即妊娠晚期催乳素变化引发血管及心肌病变，从而为使用抑制垂体促性腺激素分泌的溴隐亭治疗围产期心肌病奠定了基础[9]。目前，这一发病机理还没有被普遍认同，溴隐亭亦只用于重症围产期心肌病。

中国孕产妇围产期心肌病的发生率，西南地区7所医院2010-2019年间45,067初产妇中为1.9‰[10]，山东一家医院2007～2009年间18,000住院分娩产妇中为2.9‰[11]。美国加州的死亡研究数据中发现，围产期心肌病占据了2/3。美国加州 227,224产妇中，有110 例确诊 ，发病率为0.48‰，产妇年死亡率6.12‰。这项研究还发现其危险因素包括 ≥25 岁、非南美裔的非洲裔美国人和菲律宾后裔、≥ 4 胎次、多胎妊娠、严重贫血、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征。其中，妊娠期高血压疾病患者，包括慢性高血压病、妊娠期高血压、子痫前期（子痫前期不伴或伴有严重症状、HELLP综合征）、子痫、慢性高血压伴子痫前期等合并围产期心肌病、心衰、高死亡率的情况值得关注。孕妇患围产期心肌病，其新生儿临床结局也较差[12]。从上述比较可以看到，研究报告的数据差别较大，分析可能与国度、人种、医疗体制、诊断标准、诊断意识、胎次等多种原因有关。

北京友谊医院的71名患者数据显示：大多数患者 (68%) 在分娩后出现临床症状。诊断时的平均年龄为 28 ± 6 岁。  最常见的症状和体征是呼吸困难 (89%)、外周水肿 (70%) 或心动过速 (69%)。超过一半的患者妊娠期间患有高血压，包括子痫或子痫前期；1/5的患者出现严重低白蛋白血症（血清白蛋白 < 25 g/L）；肺水肿发生率 39%；急性肾功能衰竭、深静脉血栓形成、急性肺栓塞都有发生。一年内心功能完全恢复者为56%。左心射血分数 < 34%和 BNP > 1860 pg/mL是持续存在心功能障碍的预测因素[13]。

非围产期心脏病

A.先天性心脏病

由于近年来先心病广泛有效的手术治疗，患者的生存期远超过了生育年龄，先天性心脏病已经成为美国孕期最常见的心血管疾病。中国西南地区研究初产妇心脏病人群，发现先心病占41%[10]。广东省人民医院 2010 - 2017 年间 1086名患有心脏病的孕产妇数据显示，先天性心脏病占比到达了27.1%。这类孕妇最常见的心脏相关并发症包括：心律失常、心衰。早产是其产科常见并发症[14]。

轻度肺动脉瓣狭窄或房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭修补术后的先天性心脏病对孕产妇围产期几乎没有影响；而主动脉二叶瓣畸形伴狭窄、主动脉缩窄、艾伯斯坦氏畸形（Ebstein’s anomaly）、对先心病手术后建立方坦循环（Fontan circulation）、严重肺动脉瓣狭窄、修复后的法洛四联症、修复后的大动脉转位等依然具有很大的临床挑战性。尤其是先天性心脏病外科手术后的存在肺动脉瓣反流、右心室扩张和功能障碍、右心室流出道阻塞、残留肺动脉高压患者等是妊娠期间心律失常和心力衰竭的危险因素。

B.心脏瓣膜疾病

中国西南地区数据显示，心脏瓣膜疾病孕产妇占13%[10]，广东统计的风湿性心脏病一共244例占22.5%，排列第二位。而心脏并发症发生率却为最高，占1/3[14]。这也是除先心病主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、 马凡综合征等瓣膜病变外的主要病种。有些轻微的瓣膜病变不至于造成围产期心脏病并发症，比如，无症状的主动脉瓣反流或二尖瓣脱垂。有些出现症状，尤其是心功能不能胜任日常活动的患者，往往需要妊娠前行瓣膜扩张、成形、置换等介入或手术治疗。妊娠期间手术治疗明显增加死亡风险，应该尽可能避免[14]。瓣膜置换术中采用机械瓣患者妊娠期间需要严格遵循周密的抗凝计划，减少妊娠带来的血栓形成增高风险。预防心内膜炎措施也需要严格落实。有极少数患者也必须面临避免妊娠的现实。

C.扩张型和肥厚型心肌病

心肌病是妊娠期间严重并发症和死亡的主要原因之一。广东研究中的心肌病55例，占5.1%，西南地区研究中占了17%。在出现心血管疾病并发症的6.7% 患者中，心肌病占了26.0%[14]。心肌病并发症风险大小取决于其类型及其严重程度。40%患有扩张型心肌病的孕产妇会出现心力衰竭或其他并发症，而肥厚型心肌病患者也许左室收缩功能正常，但是会有舒张功能异常。妊娠前有症状的患者，围产期的心血管并发症自然增高。

在北美、欧洲、亚洲和非洲不同地区研究报告的成人不明原因的左心室增厚患病率在 0.02~0.23% 左右， 观察到的妊娠期发病率 <1:1000。通常这些患者能很好地耐受妊娠。在最近的一项荟萃分析中，孕产妇死亡率为 0.5%，29% 的病例出现并发症或症状恶化。自然流产 (15%)、治疗性流产 (5%) 或死产 (2%)、死胎率与一般人群相当，早产风险增加了26%。如果女性在孕前有症状或表现出舒张功能障碍、严重左室流出道阻塞和心律失常，并发症风险增加。妊娠前期的 CARPREG 或 ZAHARA 评分 ≥ 1 是妊娠/产后心脏事件的危险因素[15]。典型的症状是伴有肺充血的心衰，超声心动图通常具有诊断意义。WHO 风险II 级的孕产妇应每三个月进行一次评估，WHO 风险III 级的孕产妇每月或每两个月评估一次[表2]。

D.其他

心血管疾病的种类繁多，危及孕产妇生命的还包括：

• 分娩屏气可能造成的主动脉夹层或动脉瘤破裂

• 自发性冠状动脉夹层 (Spontaneous coronary artery dissection，SCAD)

• 心肌梗塞

加州研究还显示，约有四分之一的心血管疾病孕产妇死亡病例是可以预防的，围产期心肌病死亡病例则可高达三分之一。控制心力衰竭和心律失常是临床把控的两大关键。广东省的数据显示，患者死亡、并发症、ICU入住都与心力衰竭程度密切相关[14]。心力衰竭是患有潜在心脏病的孕妇最常见的并发症[13]。心力衰竭患者的早产、胎儿死亡、小于胎龄儿、新生儿呼吸窘迫综合征以及胎儿和新生儿死亡的风险增加[16]。1997年加拿大学者通过研究，给出了孕产妇心血管疾病分娩期间母亲和新生儿并发症发生可能性的计算公式，提供了可量化评估[17]。

常规产前检查，不但有利于发现妊娠合并心脏病等心血管病患者，也有利于发现甲亢、上呼吸道或肺部感染、妊娠期高血压疾病、严重贫血、多胎妊娠等诱发心脏病的高危因素，利于尽快全面诊治管理这类高危患者。

预防

预防孕产妇心力衰竭可通过孕前评估和围产期优化管理实现。研究发现，妊娠前有心力衰竭体征、纽约心脏协会心功能分级（the New York Heart Association (NYHA) Functional Classification） ≥3、WHO 孕产妇风险 ≥III级、心肌病、肺动脉高压、子痫前期的女性属于高风险人群[13]。

妊娠禁忌

根据表2世界卫生组织孕产妇心血管疾病风险分类，风险 IV级的患者因为孕产妇死亡风险或严重并发症风险极高，应该作为妊娠禁忌。美国妇产科医师学会临床规范中也列出了哪些严重心脏病患者应避免怀孕或考虑人工流产：左室射血分数低于 30% 或 III/IV 级心力衰竭，尤其是围产期心肌病和扩张型心肌病心功能未恢复正常者，严重瓣膜狭窄，主动脉直径超过 45 mm 的马凡综合征，主动脉瓣二叶畸形狭窄瓣后主动脉直径超过50毫米，肺动脉高压[18]。

先心病或其它原因引起的严重肺动脉高压孕产妇死亡率最高可达约50%。未修复的法洛四联症越来越少见，妊娠危险性取决于肺动脉狭窄、梗阻程度及紫绀程度。其关键问题在于紫绀严重程度。妊娠分娩时由于体循环外周血管阻力下降，右向左分流增加，低氧情况会加重。各类治疗药物对改善紫绀和改变肺动脉机械性梗阻很难奏效。如果氧饱和度低于85%，孕产妇的死亡率可高达4～15%。其胎儿的流产率达30%，即使不流产，长期缺氧也会引起胎儿发育不全。因此，这类患者不适合妊娠[19]。

心脏移植后妊娠成功者存在但数据有限。妊娠时间和临床管理需要和相关的多学科团队共同讨论协调。孕前咨询包括移植心脏排斥和功能障碍、感染以及免疫抑制剂的致畸风险。移植患者的围产期心肌病复发率未知。由于这些患者在移植后第一年的排斥反应风险较高，移植物存活时间较短，建议移植后一年内避免怀孕。存在排斥高危因素和/或妊娠前移植心脏功能不佳者，也应避免怀孕。这些患者怀孕后的相关问题，除了前面提及的移植心脏排斥和功能障碍、感染、免疫抑制剂致畸风险外，还有感染、高血压、妊娠剧吐、血栓栓塞性疾病、免疫抑制剂存在于母乳中等一系列临床问题有待解决[20]。 

严密观察

WHO孕产妇心血管疾病风险 I 级和风险 II 级患者，基本没有或有较小的风险。风险 III 级或风险 IV级拒绝终止分娩的患者，需要包括麻醉医生在内的专科医生指导，心脏专科和产科需要在妊娠、分娩、产褥期全程严密追踪。针对各自心衰诱因、并发症的积极处理，理应作为常规，例如，呼吸道、泌尿道感染，焦虑、抑郁等心理状态，脱水、出血、产痛等引起血液动力学改变。

美国加州孕产妇医疗质量管理合作平台（California Maternal Quality Care Collaborative）提出：

• 应该对存在心血管疾病危险因素（年龄≥40岁、孕前BMI ≥35，孕前糖尿病、高血压、毒品史、化疗史 ）孕产妇提供咨询教育

• 对已知心血管疾病的孕产妇，应由经验丰富的围产科医生和心脏病专科医生提供孕前和孕期咨询

• 避孕方法的选择应因人而异

• 不可忽视医护人员和患者的教育：（左心室）低射血分数心力衰竭患者(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)，妊娠期和围产期出现病情恶化的风险较高

• 高度怀疑、 早期诊断、 适当转诊和积极跟进随访是取得良好结局的关键因素

优化心功能

心功能障碍患者围产期的心功能优化可能减少母亲死亡率、心衰率、早产率。在近50%这类围产期心肌病患者的研究发现，优化与否，三者变化分别为0%比19%,  21%比44%， 11%比37% [21]。心衰发生的机理有非常大的多样性，但改善优化心功能的方法最终归结到四个方面：心率与心律，前负荷，后负荷，心肌收缩。心力衰竭多发生在 1）妊娠中期末和妊娠晚期，2）分娩前后（多发于妊娠中期末至妊娠晚期及分娩前后）[图1][13]。 这和表1中血液动力学的剧变期非常吻合。终止妊娠后也是此类患者发生死亡的常见时期。

系统上，根据患者心衰发生机制，改善优化心功能的方式方法取决于不同病变，包括心功能受损程度，左心室流出道狭窄程度，瓣膜返流程度，先天性心脏病异常通道是否继续存在，是否处于心衰高峰期等而有所不同[表3]。

心衰患者在非妊娠期的治疗应在妊娠期延续。如果为妊娠期禁忌药物，需要寻求专科医生更换；针对性的临床管理，多学科的介入将有助于目标的实现。目前有研究证据表明[20]：

1. 低射血分数心衰患者，如果妊娠前使用 β 受体阻滞剂，妊娠期应继续使用；

2. 围产期心肌病，尤其是扩张型心肌病患者，无论左心功能如何，对随后妊娠的再发风险都需评估；

3. 应预先建立临床管理路径和跨学科团队，以保障孕产妇急性心衰的快速诊断和决策；

4. 心源性休克/依赖正性肌力药物的患者应尽早转移到有起搏等循环支持设施的医院；

5. 哺乳和母乳喂养是一种高代谢状态。在射血分数降低的心衰，尤其是纽约心衰分级 III/IV（即中文教科书中的心衰分级）的严重心衰患者，不鼓励母乳喂养。停止哺乳可降低高代谢需求并实现尽快抗心衰优化治疗。

优化分娩管理

在跨学科的产房团队合作中，根据母亲的耐受程度、胎儿最大受益度、母婴结局的综合平衡，考虑患者分娩三大问题[22]：

1. 分娩终止时机

2. 分娩终止模式：剖宫产vs阴道产vs阴道器械助产

3. 产后重症监护选用

阴道分娩时对于避免第二产程用力屏气造成回心血量骤减、心搏量骤减的心脏病变，更多采用超前分娩镇痛，第二产程器械助产分娩；右心容量负荷过大的患者，选用椎管内分娩镇痛有助于缓解回心血量增加，避免妊娠末期和产后的剧烈血容量骤变对心脏功能的挑战；左心室流出道狭窄患者的椎管内分娩或麻醉的选用，需要综合考虑利弊得失，不是绝对禁忌症，在严密监测下，硬膜外镇痛的同时用苯甲肾上腺素调控血压是一个常用的选项；置换机械瓣等心脏病患者使用抗凝治疗的，选择恰当时机实施桥接或替代治疗、停药、再启动用药，这些都与产科和麻醉科医生的很多计划联系紧密，协调合拍成为关键[23]；如果需要剖宫产分娩，麻醉选择硬膜外、腰硬联合或全麻，应全盘考量；在任何情况下，疼痛都会加重心衰的发生和发展，并易于出现产妇心血管疾病的另一个致命的并发症-心律失常[24]；给予情感与心理上的支持与鼓励，减轻焦虑紧张也有助于避免或减少体内儿茶酚胺等应激激素的分泌。

预警

对于已知患有心血管疾病的孕产妇，根据世卫风险II级或IV级的建议，产前、产时加强血流动力学监测，严密观察其是否有出现心力衰竭症状。尤其加强孕后期和产时对产妇的各项体征指标的监测力度，随时评估心功能。

从加州的产妇死亡数据看，妊娠前、产前诊断的只有11%。这或许可以解读为产前诊断出心血管疾病的孕产妇，因为有充分的准备从而能避免死亡。产前诊断率较低与心血管疾病、心衰患者症状和体征没有特异性相关，比如，疲劳、乏力、气急、下肢水肿和普通妊娠的正常状态类似，胸痛和反胃难以区别，咳嗽、有痰常被解读为上呼吸道感染，所以早期预警是临床管理的关键，对那些孕前、妊娠期没有被发现而存在心血管疾病的患者尤为重要。

美国加州孕产妇医疗质量管理合作平台总结出以下关键点：

• 孕产妇心血管疾病可在妊娠期间或产后早期首次出现临床表现

• 孕产妇心血管疾病恶化的高风险期是24~28周或产后

• 不应忽视孕产妇心血管疾病产后的症状和异常生命体征

• 新发或持续性哮喘可能是心力衰竭的征兆

• 胸片双侧浸润可能是心力衰竭的表现而不是肺炎

临床筛选路径图[图 2]的目的是帮助医护人员区分心脏病患者和正常妊娠的体征和症状，指导临床医生对可能患有心血管疾病的孕产妇在围产期进一步进行心脏评估、相对应分类转诊和随访。上述列出的端坐呼吸、需要高枕卧位（≥4枕头）、非活动状态下心率≥120、收缩压≥160 mmHg、呼吸30次/分钟、血氧饱和度≾ 94%均为严重的警示信号，不管是否存在心血管疾病史，临床医生应立即进行评估，并寻求母胎医学、主管医生和心脏病学专科医生会诊。

图 2. 孕产妇心血管病临床管理筛选路径[25]*

*根据加州CMQCC修订。本路径图通过验证，可以检出93%的因心血管疾病死亡的孕产妇[26]

如果孕产妇或产后妇女存在上述危险信号，或如果发现带有高危因素者尽管其症状和生命体征异常不太严重，均需进一步检查和产后随访中加以区别对待。欧洲的研究发现，孕期患有心肌病（包括围产期心肌病，扩张型心肌病、梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病，缺血性心肌病，其他心肌病）或肺动脉高压，如果合并子痫前期，心衰发生率明显增加[8]。产前检查中，针对带有这类诊断的孕产妇更需要提高警惕。医护人员的继续教育和民众的专项科普需要跟进配套。

进一步的有关心功能检查包括 B 型利钠肽 (B-type natriuretic peptide，BNP)、超声心动图。考虑到心律失常可能是心血管疾病的致命性并发症，常规检查还包括心电图、甚至24小时动态心电图。常见有关病因或诱因的检查包括：胸部 X 光检查、血象、肝肾功能、动脉血气、TSH等甲状腺功能、药物筛查。

B 型利钠肽在心力衰竭的诊断中已经得到了研究验证[27,  28]，可帮助识别无症状的左心室功能障碍患者，并帮助症状性患者的分类。B 型利钠肽是一种神经激素，主要由心室分泌，作为对容量或压力超负荷的感应。正常的 B 型利钠肽 <100 pg/mL，半衰期为 20 分钟。尽管正常妊娠期妇女存在生理容量负荷增加的状态，左心室壁变厚和舒张末期室腔变大，但其B 型利钠肽水平保持在正常范围内。B 型利钠肽水平与症状性孕产妇左心室充盈压升高相关[29]。有人建议将B 型利钠肽用作筛选高风险个体，以50 pg/mL 作为筛选值，可检测无症状性左心室功能障碍。其灵敏度为 88%，特异性为 67%[30]。在病理条件下，包括子痫前期在内的高血压疾病患者， B 型利钠肽上升[31]。B 型利钠肽还可以预测扩张型心肌病的心血管不良结局[32]。B 型利钠肽在评估出现呼吸急促的孕产妇以确定是否存在左心室收缩和舒张功能障碍有其重要作用。B 型利钠肽升高者应通过超声心动图做进一步的心脏功能评估。

表4. 严重心衰的临床表现[33]

• 神志恍惚、皮肤冰冷、少尿无尿

• 收缩压<90 mmHg、 心率>130或<45/分、呼吸>25/分、SpO2 <90%、 ScvO2 < 60%

• 血乳酸>2.0 mmol/L

如果患者出现表 4中的情况，是心衰严重的表现。

妊娠期间急性心力衰竭可能继发于先前存在的心肌病、先天性心脏病、围产期心肌病、应激/中毒性心肌病、严重瓣膜性心脏病或冠状动脉夹层或动脉粥样硬化引起的心肌缺血。分娩过程中和产后即刻是血容量、激素水平和心室后负荷增加急剧变化的敏感时期。除了密切注意患者症状体征，根据需要选用动脉导管严密监护是非常常用的手段。近年来，麻醉科医生床边经胸心脏超声图检查变得越来越普及，各房室大小和压力的观察，成为产妇监护的手段，尤其是对没有心血管疾病患者突发性的心衰样症状的排查。

有急性心衰症状和体征的患者还需要鉴别诊断，排除无并发症的妊娠、肺栓塞、肺炎、非心源性肺水肿等。

应急

妊娠期间急性心力衰竭继发于已存在和新发现的心血管疾病，可能起病进展迅速，不仅需要早期诊断，并需尽快确定心衰的严重程度。所有疑似心衰的患者都应转诊至拥有成熟多学科围产医学及心脏病内外科的医疗中心，具有起搏器/除颤器植入、胸外科、体外循环/移植等医疗能力作为后备[图2]。

 在确定诊断和严重程度后，随即启动药物治疗。必须注意的是，许多常用的抗心衰药具有致畸作用，必须避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂、脑啡肽酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂等，妊娠期心力衰竭的药物治疗选择非常有限[20]。

三大基本措施[31]：

1. 速尿：袢利尿剂没有致畸作用，可以在妊娠期安全地使用。在伴有肺充血的心力衰竭用袢利尿剂和噻嗪类药物治疗，控制前负荷，改善心力衰竭患者的症状，是妊娠期心衰患者的第一线药物；但是应该注意电解质平衡。然而，在没有肺水肿的情况下，应避免使用利尿剂，以避免减少胎盘血流量可能。

2. 心率心律：控制心率和/或终止心律失常：心率控制，尤其是患有室上性心律失常或二尖瓣狭窄的孕产妇；药物或电复律纠正为窦性心律。

3. 硝酸甘油或硝普钠：对降前、后负荷都有作用，可以在紧急情况下使用。单纯使用扩张剂可能导致过度低血压，可能与妊娠全身血管阻力降低有关，考虑通过与血管收缩剂合用；对于主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病的患者应当慎用。

图 3. 妊娠期及产后心力衰竭的治疗建议方案路径图[33]

诱因处理[20]：

• 发热和贫血：是两大最常见的诱发心衰的因素并可以优化的因素。病毒性上呼吸道感染和肺部感染经常和急性左心衰的症状混淆需要高度警惕区别。严重贫血或大出血增加心率、心脏负荷和氧耗，根据情况和时间允许程度，需要补铁、B族维生素、甚至输血；

• 心律失常：尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、房颤等常常触发心衰或引起心衰加剧，需要尽快控制；纠正节律，控制心率；

• 其他诱因还有：妊娠期高血压疾病，甲亢，需要积极治疗及控制病情；医源性输液过多，应控制液体入量并准确记录出入量以避免；精神紧张焦虑，及时进行心理疏导，必要时应用镇静药物。

常用药物[20]：

• 正性肌力药：只适用于具有严重心室功能障碍的“湿冷”型心衰，并需要在严密的胎心及母亲血液动力学监护的情况下。患有围产期心肌病患者应慎用，她们对 β-肾上腺素能激动剂的毒性作用敏感，可引发致命性的室性心律失常，应尽可能避免。左西孟旦可能是首选的正性肌力药。如果患者处于心源性休克或依赖正性肌力药或血管加压药，则应尽早转诊到有体外循环实施的医疗机构，以应对需要起搏等循环支持剖宫产紧急分娩；

• β 受体阻滞剂：妊娠前使用 β 受体阻滞剂者继续在妊娠期使用。出现严重左心室功能障碍和/或失代偿性心衰者，慎用 β 受体阻滞剂。小剂量开始，加药逐渐增加至最大耐受剂量。肥厚型心肌病不能耐受 β 受体阻滞剂时，维拉帕米作为第二选择，并注意胎儿监测心室传导阻滞；

• 抗凝剂：围产期心肌病和扩张型心肌病的抗凝适应症适用妊娠期和产后。抗凝剂的选择取决于妊娠不同阶段和患者（参见相关八字方针）。有影像学证据的心内血栓或全身性栓塞患者，建议抗凝治疗。射血分数极低的围产期心肌病者，应考虑预防性抗凝。

高级介入[20]：

• 穿戴式心律转复除颤器：为预防诊断后的前 3~6 个月内心源性猝死，尤其是射血分数 <35% 患者，为保护其从严重的左心损伤中恢复，可使用穿戴式心律转复除颤器 (Wearable Cardioverter-Defibrillator, WCD) ；

• 植入式心律转复除颤器：由于抗心衰药物对左心功能改善效果很好，新近诊断的围产期心肌病患者不首先考虑植入式心律转复除颤器 (Implantable Cardioverter Defibrillator,  ICD) 。对就诊后 6-12 个月的严重左心功能障碍患者，即使通过最佳药物治疗方案，仍推荐放置植入式心律转复除颤器。左束支传导阻滞和 QRS >130ms 者同时使用心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy, CRT)

• 心脏移植：上述植入或穿戴干预手段对降低非缺血性心肌病患者死亡率是否有效尚不确定。对不能应用或拒绝这些支持手段治疗的患者，如6~12 个月后仍未能恢复的患者，考虑心脏移植。但围产期心肌病患者在心脏移植后移植失败率和死亡率较高。

特殊疾病[20]：

• 急性围产期心肌病：典型治疗方案包括：溴隐亭、抗凝剂、血管舒张剂和利尿剂。溴隐亭能帮助急性重度围产期心肌病左心恢复，改善临床结局。无并发症者2.5 mg /天，疗程至少 1 周。射血分数<25% 和/或心源性休克者，2.5 mg， 两次/天，持续 2 周后改为2.5 mg/天，持续 6 周。溴隐亭治疗必须合用预防剂量的普通肝素或低分子量肝素抗凝。

• 瓣膜病或先心病：患有主动脉或二尖瓣狭窄、主动脉或二尖瓣位置的生物瓣膜功能障碍等特殊患者，在药物治疗失败后，考虑经导管手术，联合围产医学和心内外专科医生制定切实可行的医疗方案[27]。

• 肥厚型心肌病：低血容量耐受性差。有猝死既往史或家族史的患者如果出现心悸或晕厥前兆症状，需要密切监测并及时调查。当有指征时，应植入装置。患者对持续性房颤耐受性差应考虑心脏电复律。对于阵发性或持续性心律失常者，进行抗凝治疗。

终止分娩与麻醉镇痛选择[18, 20]：

低危或血流动力学稳定的心衰患者，首选椎管内镇痛下的阴道分娩。椎管内麻醉／镇痛对前后负荷均减少的影响有利于避免心力衰竭。采用超前镇痛（在产程启动或决定引产后，疼痛不明显还不需要镇痛的时间段）是一个明智的选择，还可满足即刻剖宫产的需要。

晚期心衰和血流动力学不稳定的孕产妇，无论妊娠继续时间长短，都应考虑快速结束分娩。严重左心室流出道梗阻、口服抗凝药物过程中早产或严重心衰患者，应考虑剖宫产。

在非紧急状况下，椎管内麻醉通常是剖宫产的麻醉首选。通过硬膜外剂量的渐进，以防止血压或血管容量变化的骤变。在左心流出道梗阻患者，使用椎管内麻醉/镇痛时，必须小心谨慎，应避免单针腰麻。严重左心室流出道梗阻者，可能触发急剧的后负荷降低，出现冠脉、脑动脉、子宫动脉灌注骤减，缺血缺氧，需要引起足够注意，选用动脉导管监护为明智的监测选择[34]。

紧急情况下，尽管有周密的计划和临床路径，仍然还会经常出现意外事件[见下微信链接]。产房出现患者烦躁、端坐呼吸、咳泡沫痰、血氧饱和度不足90%的急性肺水肿情况，全麻即刻剖宫产是最直接、最合理的选择。不良的母婴结局咫尺之遥，全麻不但解决了气道通畅，氧疗、正压呼吸可以很快控制肺水肿，改善肺部氧气交换层，还为剖宫产手术提供了麻醉[见下微信链接]。

在分娩过程中，对于心律失常高危患者，应监测心率和节律。

催产素应缓慢输注，避免推注，以免后负荷的骤降。使用促进子宫收缩的前列腺素衍生物时，也需要谨慎考虑，避免高血压增加后负荷。

孕产妇心血管疾病患者并发症和死亡率的绝对与相对的增加给围产期医护人员带来了新的课题和考验。由于孕产妇心血管疾病的特殊性和复杂性，由单一学科的医护人员接受这一挑战是不切合实际的。跨学科积极配合、健全产前团队对高危患者的会诊制度应该成为常态。此外，针对孕产妇心血管疾病死亡通道上的心力衰竭和心律失常这两大严重并发症，有的放矢地建立完善系统防范体系，是现代产房有备无患的必要组成部分。

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中文引用｜胡灵群，吴颖怡，崔洪艳，眭子健，周颖，熊丁丁，刘宇燕，彭勇刚，卢家凯，梁刚，夏云. 致产房｜八字方针 之 急性心力衰竭. J NPLD-GHI. 2023 Jan 14;13(1):14.

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Journal of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

（ISSN: 2475-711X）

无痛分娩中国行杂志

作者：

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

吴颖怡 - 美国盖辛格(Geisinger)医疗中心妇产科

崔洪艳 - 天津市中心妇产科医院产科

眭子健 - 美国加州沙克拉门托赛特医疗中心(Sutter Medical Center Sacramento) 重症心衰及心脏移植科

周颖 - 浙江省人民医院心脏科

熊丁丁 - 美国全国儿童医院托莱多分院（Nationwide Children's Hospital, Toledo）儿科和胎儿心脏科

刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科

彭勇刚 - 美国弗罗里达大学医学院心血管麻醉科

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夏云 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

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