图文详解 | 髋关节前侧入路

髋关节前侧人路又称Smith-Petersen入路，该入路可以安全显露髋关节和骼骨。入路经由缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经间平面穿过关节外肌层。用于下列情况：

1. 脱位的股骨头位于真性髋臼的前上方时，用于先天性髋脱位的切开复位。

2. 滑膜活检术。

3. 关节内融合。

4. 全髋关节置换。

5. 半髋关节置换。

6. 肿瘤切除、特别是骨盆肿瘤。

7. 入路的上部分可用于骨盆截骨。

使用该入路时， 如果不广泛剥离肌肉 ， 对于髋臼的显露不如其他入路 。

患者体位

患者仰卧于外科手术台上，如果要进行骨盆截骨，需在患侧骨盆下垫一小沙袋使患侧骨盆前倾(图8-3 )。

体表标志与切口

# 体表标志

骼前上棘位于皮下，瘦的患者易于触及，肥胖患者由于脂肪覆盖不易扪清。用拇指从骨峭下方向上最易触及。

髂嵴位于皮下，是多块肌肉的起止点，由于这些肌肉都不跨过髂嵴，因此仍可触及（图8-4)。

# 切口

从骼蜷前半部至骼前上棘作一纵行切口，然后转向髌骨的外侧面，从髂前上棘垂直向远端延伸8~10cm(见图8-4 )。

神经间平面

切口利用了两个神经间平面：

浅层平面   位于缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间；

深层平面位于股直肌（股神经支配）和臀中肌(臀上神经支配）之间(图8-5A，B)。  

浅层显露

外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手扪清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙（图8-6)。紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下方5~7cm处。用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。股外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，要避免损伤（图8-7 )。

图8-6通过触模辨认阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。

图8-7股外侧皮神经在阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙附近穿出深筋膜。

紧贴阔筋膜张肌内侧缘切开深筋膜。由于神经在缝匠肌筋膜上走行，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行。把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜张肌牵向外下方(图8-8 )。

图8-8沿阔筋膜张肌内侧切开深筋膜，向内上牵开缝匠肌，向外下牵开阔筋膜张肌。

剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。

深层显露

牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉(图8-9)：股直肌（股神经支配)和臀中肌(臀上神经支配)。

图8-9深层肌肉，包括股直肌和臀中肌，已经可以看到。旋股外动脉的升支必须予以结扎。

股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出、反折头起自髋臼上唇。反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊，由于和关节囊关系紧密，分离二者比较困难。

如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于肌间隙的内侧。如果在搏动附近剥离则偏离了平面，剥离股直肌的两个头并牵向内侧，将臀中肌牵向外侧(图8-10)。

图8-10分别从髂前下棘和髋臼上唇分离股直肌的两个起点。

这时即可看到髋关节关节囊。内下方是走向小粗隆的髂腰肌，将其牵向内侧(图8-11、8-12)。髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊，必须予以分离。外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。

图8-11髋关节囊已经部分显露。将髂腰肌腱牵向内侧。

图8-12关节囊已经完全显露。如果需要进一步显露,可从髂嵴上剥离肌肉。

内收并充分外旋下肢使关节囊紧张，钝性分离并确认关节囊。根据手术需要纵行或“T”形切开关节囊(图8-13)。切开后外旋下肢使髋关节脱位（图8-14 )。

图8-13切开髋关节囊。

图8-14向近端延长切口显露髂骨，向远端延长切口显露位于股外侧肌和股直肌之间的股骨前面。要显露股骨侧面则可能要剥开肌纤维。

危险

# 神经

股外侧皮神经在髂前上棘下方2.5cm处走行于缝匠肌表面、后方或肌间至股部，一般经过肌肉表面。切开阔筋膜张肌和缝匠肌之间的筋膜时必须保护该神经。切断神经可导致痛性神经瘤形成和股外侧感觉减退(图8-15，见图8-6)。

图8-15髋关节前方浅层肌肉,包括股三角及其内容物。

缝匠肌起点：髂前上棘和髂骨切迹上半部分。止点：胫骨皮下面上端。作用：屈髋屈膝并外旋髋关节。神经支配：股神经(Lg-ln).

阔筋膜张肌起点：骼前上棘和骼骨结节之间的骼皤外面。止点：通过骼胫束止于胫骨的Gendy结节。作用：维持膝关节伸直位时的稳定和髋的伸展。神经支配：臀上神经。

股神经位于股三角内，几乎处于髋关节的前方。由于神经位于股直肌很靠内侧处，如果不是解剖入路严重偏向缝匠肌和股直肌侧，则没有危险。如果在分离深层时难于定位，可根据股动脉搏动定位。在股三角内，股动脉位于股神经内侧(图8-16、8-17、8-18 )。

图8-16髋关节前方的阔筋膜张肌、缝近肌和阔筋膜已经切除，显露出臀中肌、股直肌和旋股外动脉的升支，上述两肌肉之间可以看到关节囊。注意内侧骼腰肌和股直肌之间的关系。

图8-17臀大肌、臀中肌和臀小肌已经切除，显露出髋关节囊和股直肌反折头。

图8-18 髂腰肌腱牵向内侧,切除股直肌,切开关节囊显露关节。

# 血管

旋股外动脉的升支经过手术野，走行在阔筋膜张肌和缝匠肌之间平面的近侧。分离该平面时要结扎该动脉或电凝止血(见图8-9、8-16和8-17 )。

如何扩大切口

# 局部措施

浅层显露：剥离阔筋膜张肌和缝匠肌的起点。

深层显露：把臀中肌和臀小肌从髂骨外板钝性分离(骨盆截骨时的必需步骤)。髂骨粗糙面可用明胶海绵止血，单个出血点用骨蜡止血。再没有其他方式可以止血。

# 延长措施

可以从髂骨向后延长切口，理论上可以从此处取骨植骨，但实际上很少应用。

向远端延长切口时，沿股骨前外侧延长皮肤切口。沿皮肤切口切开阔筋膜，下面是股外侧肌和股直肌的间隙。沿肌间隙分开，要显露股骨前面必须分离肌纤维。扩大切口后可以很好地显露股骨干(见图8-14)。

延长该切口可以在髋关节水平显露骨盆的内外两个面，以便进行骨盆截骨。在股直肌反折头起点处仔细剥离以显露髂骨的外面。沿骨面钝性剥离直至坐骨切迹。为保护通过切迹的坐骨神经，剥离时一定要紧贴骨面。把股直肌的直头从髂前上棘上剥离，同样从骨盆内面紧贴骨质仔细掀起髂肌。用钝的器械钝性分离直至坐骨切迹，此时两侧的剥离器应在切迹处汇合。剥离器牵开可以在髋臼上缘水平看到骨盆的完整厚度，这时就可以准确截骨了。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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