睾丸癌对男科的影响

治疗睾丸癌的目的是在不影响肿瘤控制的情况下，完全切除肿瘤，尽可能多地保留器官。手术治疗可能会对患者的心理健康造成破坏性影响;然而，器官保存策略必须权衡癌症复发对长期生存的影响。在本文中，我们介绍了这些泌尿系统癌症的流行病学，临床特征和肿瘤学结果，以及睾丸癌治疗后癌，生育能力和性功能障碍的器官保留策略的男科和功能考虑。

1. 睾丸癌

1.1 流行病学、病因学和病理学

据估计，全球每年新发病例为75，000例[49]，TC占所有肿瘤的1%，占泌尿系统肿瘤的5%。它的发病率不断增加，特别是在西方国家，在生命的第三和第四十年达到顶峰。生殖细胞肿瘤是主要的组织型，可以在90-95%的TC中发现。诊断时，1-2%的肿瘤为双侧肿瘤，5%的GCT为原发性性腺外位置。TC 识别所谓的“睾丸发育不全综合征”中包含的一系列形态和功能风险因素，包括隐睾症、尿道下裂、不孕不育和性腺功能减退症。其他危险因素包括熟悉的TC病史和存在对侧肿瘤。遗传易感性通常是晚期肿瘤的原因。具体而言，在12号染色体短臂（i12p）上发现的同染色体在与原位生殖细胞瘤变（GCNIS）相关的GCT中过表达，而cKIT突变通常存在于精原细胞瘤中。这些突变在病理升级和侵袭性中起主要作用[54]。

表11.2列出了2016年世界卫生组织（WHO）TC的组织学分类和2016年TNM分类[57]。 约75%-80%的精原细胞瘤患者和55%-64%的非精原细胞瘤患者在诊断时表现为I.期[58]。血清肿瘤标志物水平是转移和预后的有力预测指标，是辅助治疗的重要选择工具。

表11.2 2016年世界卫生组织（WHO）TC的组织学分类和2016年TNM分类  

1.1.1 诊断评估

睾丸癌通常表现为患者自我检查发现的阴囊肿块或弥漫性肿大，也可能是睾丸超声检查（US）的偶然发现[59]（图11.1）。体格检查可能发现大块腹膜后病变或锁骨上、斜角和腹股沟淋巴结受累。可能存在男性乳房发育[60];由于腹膜后转移，可报告背部和侧腹平原。

图 11.1  

美国检测到的睾丸癌：您可能会看到睾丸高血管病变

评估症状也很重要。尿道和刺激性症状以及急性发作的睾丸疼痛可能有助于附睾炎或附睾炎相关性睾丸炎的鉴别诊断。阴囊透照可能显示鞘膜积液的存在。即使睾丸检查发现睾丸癌，高频 US 也是强制性的。其他鉴别诊断包括精囊肿、血膨出、肉芽肿性睾丸炎和精索静脉曲张。国际指南建议对 M 分期进行胸部、腹部和骨盆计算机体层成像 （TC）。

最后，血清肿瘤标志物对睾丸癌的诊断和治疗至关重要。AFP（甲胎蛋白）、β-HCG（人绒毛膜促性腺激素）和乳酸脱氢酶 （LDH） 应始终在睾丸切除术前后随访期间测定。正常的血清标志物可能无法排除肿瘤，而手术治疗后持续高水平的血清标志物表明疾病进展的可能性。

1.1.2 疾病管理

睾丸肿瘤治疗的金标准是腹股沟探查，交叉钳夹精索脉管系统，最终进行睾丸切除术。必须避免阴囊入路和睾丸开放性活检。如果不能排除睾丸癌，则必须行根治性睾丸切除术[61]。对于小肿瘤、孤立睾丸、怀疑良性病变或同步/异时性肿瘤患者，必须考虑保留手术检测[62]。进一步的治疗取决于肿瘤的组织学及其临床阶段。

1.2 GCNIS（生发细胞原位瘤变）

如果GCNIS被诊断出来并且对侧睾丸健康，我们可以执行以下操作：

根治性睾丸切除术。

如果患者符合性，请密切观察（因为发生TC的5年风险为50%）[63]。

放疗（18-20 Gy，2 Gy的分数），这是孤立睾丸的金标准。它可能会导致不孕症和Leydig细胞功能不全。

1.2.1 I期生殖细胞肿瘤

1.2.1.1 瘤：临床I期

根治性睾丸切除术后，治疗选择如下：

监测：低期精原细胞瘤的生存率非常高（近 90%），可单独通过根治性睾丸切除术进行治疗。监测是首选，因为放疗和化疗与重要的并发症发生率和继发性恶性肿瘤风险相关[64]。它包括 10 年的随访，包括体格检查、血清标志物（第 1 年每 3-6 个月一次，第 2-3 年每 6-12 个月一次，然后每年一次，直到第 10 年）。影像学检查包括腹部和盆腔 TC、胸部 X 线检查。

放疗（通常为2500-3000 cGy）：这种低剂量放疗耐受性良好[65]，可用于无法进行监测的患者，并有胸腹部CT禁忌证的患者。

卡铂化疗：必须考虑使用卡铂辅助治疗作为放疗后的挽救治疗，或者如果存在隐匿性转移的风险（肿瘤 >4 cm;睾丸受累）。

1.2.2 NSGCT（非精原细胞瘤生殖细胞肿瘤）：临床I期

NSGCT：CS I肿瘤根据隐匿性转移发生的风险进行分类。所有治疗方案都必须与个体患者讨论，让他们对进一步治疗做出明智的决定。风险适应策略考虑了淋巴血管浸润的可能性：

低风险（无血管浸润）：

标准选项：监控。

如果患者不能同意监测方案：1个周期的BEP（博来霉素、依托泊苷和顺铂）作为辅助治疗[66]。

如果遗骸，不建议进行监测或化疗：保留神经的腹膜后淋巴结清扫术[67]。

高风险（存在血管浸润）：

标准选择：1 个周期的 BEP（博来霉素、依托泊苷和顺铂）作为辅助治疗。

如果不选择化疗，则保留神经的腹膜后淋巴结清扫或监测（如果任何其他治愈方案不可用，则为最后一种选择）（图11.2）。

图 11.2  

NSGCT CS I—根据 EAU 指南 2021© 进行治疗

对于监测期间血清标志物升高或复发的患者，根据IGCCC组预后分类，治疗可能包括3-4个周期的BEP，然后在残留肿瘤的情况下切除[67]。

1.2.3 转移性生殖细胞癌（IIA-IIB期）

1.2.3.1 IIA-IIB 期精原细胞瘤

如今，化疗是II期精原细胞瘤放疗的首选替代方案。它由三个周期的BEP或四个周期的EP（依托泊苷和顺铂）组成，以防老年患者使用博来霉素禁忌症。对于难以耐受全身治疗的老年患者，可考虑放疗[68]。急性毒性几乎全部由化疗引起，而长期毒性则来自放疗后的放疗，伴有肠损伤和继发性肿瘤的风险[69]。

1.2.3.2 第二阶段-二期核物质管制

根据IGCCCG风险组，所有IIA-IIB NGCS期血清标志物（+）升高的患者都需要三个周期的初次化疗（BEP）。保留神经 （NS） 腹膜后淋巴结切除术 （RPLND） 可以在专科中心对 II A NGCS 分期（标志物 -）的患者进行，由经验丰富的外科医生进行。对于标志物和淋巴结最大轴径<2 cm）正常的患者，可考虑在同一阶段进行监测，6周后必须重新评估。

近30%的RPLND治疗的II期病理患者发生肿瘤复发，根据预后风险组进行特异性进一步治疗（图11.3）。

图 11.3  

NSGCT CS IIA-IIB - 根据 EAU 指南 2021© 进行治疗

2. 睾丸癌对男科影响

2.1 睾丸癌和性腺功能

睾丸癌患者的精子异常和睾丸间质细胞功能障碍在睾丸切除术前非常常见。组织病理学研究表明，单侧 TC 患者的对侧睾丸异常发生率非常高。这些异常导致精液质量差[70]。此外，治疗后生殖功能可能下降[71];因此，应向所有患者提供精液保存[61]。

睾丸癌、隐睾症/小睾丸、内分泌和男科方面的关联已被广泛研究。睾丸癌患者在治疗前发现精子浓度和精子总数降低，FSH水平升高。睾酮和雌二醇水平无差异，而HCG水平升高的睾丸癌男性的LH水平非常低[72]。LH水平较低的一个可能的解释可能是由于癌症导致下丘脑分泌LH-RH的改变。部分患者HCG水平升高可以解释睾酮和雌二醇水平正常，LH水平也较低（事实上，HCG可能刺激睾酮和雌二醇由Leydig细胞产生，发挥LH样作用）[70]。

2.2 睾丸癌治疗后的生育能力和性功能障碍

由于睾丸癌患者的治愈率高，其治疗后的生活质量是值得讨论的重要点。众所周知，生育和性方面会影响生活质量。

以前的研究甚至在睾丸切除术和诊断之前就证实了这些患者的生育能力受损;此外，TC 患者的手术治疗、放疗和化疗会影响性腺功能。

间质细胞比生发细胞对化疗更具抵抗力;然而，随访期间常发生内分泌功能障碍[72]。必须进行 LH 和睾酮的术后血清测定，并可能询问患者雄激素缺乏的症状和体征，以评估是否需要雄激素治疗。术后高FSH水平（≥24 IU/l）与持续性不孕有关。

即使新怀孕与细胞毒性治疗期间和治疗后第一年不同，也建议在此期间避孕，因为放射化疗引起的致畸作用的风险很高。在治疗后的第一个时期，这种风险更高，因为患者可能仍然有一些精子暴露于DNA损伤。

此外，辅助治疗和相关心理困扰可能导致性功能障碍，影响伴侣关系。睾丸切除术本身不会影响勃起功能，但在某些晚期病例中可能需要保留神经的腹膜后淋巴结清扫术可能导致干精。在这种情况下，就冷冻保存、最终睾丸精子提取、治疗后的生育能力以及雄激素替代疗法的必要性向患者提供咨询非常重要。每位睾丸癌患者都应由多学科团队管理，包括泌尿科医生、肿瘤科医生、放射科医生、内分泌科医生、病理学家、植物学家和生育专家。不应用虚假的希望鼓励患者，并应讨论替代计划。事实上，尽管现代辅助受精技术（例如ICSI-卵胞浆内单精子注射）即使在质量非常差的情况下也可以进行，但精液[73]和冷冻保存的好处是显而易见的，但在大多数情况下，生育治疗的结果是不可预测的。

Cite this chapter

Carrieri, G., Falagario, U., Recchia, M., Finati, M. (2023). Andrological Aspects of Penile and Testicular Cancer. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11701-5_11