一例抗GAD65抗体相关脑炎的病例分享

供稿：昆明三博脑科医院神经内科 高菁

自身免疫性脑炎是一类由自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的脑炎，临床上主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痫等。

自身免疫性脑炎约占脑炎病例的10%-20%。其中以抗NMDAR脑炎最常见，约占80%，其次是抗LGI1抗体相关脑炎和抗GABABR抗体相关脑炎。 抗GAD抗体是出现新发病，它常在顽固性癫痫、慢性特发性或隐源性的患者中检测到。报告的GAD65相关癫痫病例不到200例,所以分享一例GAD65抗体相关脑炎的病例。

胡某某 女性  15岁   因“发作性肢体抽搐2年余”入院。

自2017年 9月起患者反复出现发作，表现为四肢僵直抽搐伴意识丧失、口吐白沫、双眼上翻、无舌咬伤及大小便失禁，持续约2分钟左右停止。当时头颅MR示：未见明显异常。之后患者口服妥泰（剂量不详），直至2018年4月患者出现头痛、不自主吞咽唾液、双眼不自主眨眼，持续约10多秒缓解，每月出现约10次，月末、月初居多，之后到云大医院就诊，换药为左乙拉0.5g,之后患者仍有发作，次数较前减少，直至2019年9月到昆明市儿童医院就诊，脑电示：异常青少年脑电图，右侧额颞区棘慢波、尖形慢波发放，睡眠著。之后加量左乙拉西坦0.625g，每天2次。之后患者头痛约10次/月，直至2020年7月患者出现2次抽搐 最后1次为4月。

既往：体健

查体：唾液增多，余无特殊

辅助检查：血常规、生化、甲功示：正常 头MR示：右海马及杏仁核可疑高信号。 颅脑DWI未见明显异常。

首次24小时脑电示：

异常脑电图Ⅲ (清醒/睡眠)

间歇期:   1.慢波活动增多 (间歇性),双侧颞区；2.癫痫样放电,脑区性,双侧前头部、双颞著

发作期:   1. 临床:吞咽自动→植物神经症状；EEG:发作型,脑区性,左颞著

再次24小时脑电图示：

脑电图异常脑电图Ⅲ (清醒/睡眠)

间歇期：1.慢波活动增多(间歇性),双侧颞区；2.癫痫样放电,脑区性,双侧前头部、双颞著

发作期:   1. 临床:植物神经症状→言语自动→左侧肢体活动减少 ；EEG:发作型,无侧向性,右颞著

PET CT 示：右侧海马区局部代谢增高灶,考虑致痫灶可能;右侧颞叶代谢减低,考 虑继发性改 变,请 结合临床及其他检查。

认知功能评定：正常

谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体相关脑炎引起急性发作和慢性癫痫，主要是颞叶发作,在GAD65介导的自身免疫性癫痫中有两种表现形式，一种是仅有癫痫急性/亚急性发作或者癫痫发作伴有不同程度的认知精神障碍，如健忘症。另一种为慢性癫痫，少有人格改变，缓慢发展，缓慢发展型比急性/亚急性型更多见。

抗GAD65抗体相关脑炎在年轻人更常见，通常首先表现为癫痫发作，而不是认知或者精神障碍，发作频率更高，对抗癫痫药物反应欠佳。

辅助检查特点：影像学最常见T2/flair的高信号，单侧或者双侧颞下部结构的“肿胀”，类似于单纯疱疹病毒脑炎的核磁表现。

脑电图(EEG)通常是非特异性的，大约三分之二的脑电图评估病例显示颞叶发作或发作间期放电。

结合患者情况，诊断：抗GAD65抗体脑炎  症状性癫痫

自身免疫性脑炎的治疗包括：免疫治疗、控制癫痫发作、控制精神症状、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。

免疫治疗：一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。

一线免疫治疗：包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆交换，后两者不能同时进行。

二线免疫治疗：立妥昔单抗与静脉用环磷酰胺，主要用于一线治疗不佳患者。

长程免疫治疗：包括替麦考酚酯与硫唑嘌呤等。

控制癫痫的发作：可选用广谱抗癫痫药物，如苯二氮卓类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。需注意使用奥卡西平可能诱发或者加重低钠血症。

精神症状的控制：奥氮平、氯硝西泮、氟哌啶醇等。

结合患者目前选用的治疗方案为：

糖皮质激素联合免疫球蛋白一线免疫治疗。

左乙拉西坦控制癫痫发作。之后随访后加用拉考沙胺控制尚可。

注：文中图片为作者自有图片，已获授权