女性尿失禁的解剖学和生理学

定义

1. 1.会阴是骨盆下方的菱形区域。女性的尿道、阴道、直肠和肛门通过它到达终止部位。

2. 2.骨盆是腹部以下、会阴部和下肢以上连接脊柱和下肢的盆状骨结构。盆腔器官、肌肉、神经、淋巴管和脉管系统都包含在其中。

3. 3.骨盆底是一块漏斗状的肌肉，由四块主要肌肉组成，可直接帮助支撑盆腔器官并间接支撑腹部器官。它被直肠、阴道和尿道刺穿并有助于控制直肠、阴道和尿道。它将盆腔与会阴分开。

4. 4.会阴浅囊是会阴膜下方和会阴浅筋膜（Colles）上方的空间。它包含坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴浅横肌。

5. 5.会阴深囊是盆底深筋膜下方、会阴膜上方的空间。它包含会阴深横肌和尿道压迫肌。

6. 6.改良的 Martius 唇部脂肪垫皮瓣 (MMLPFF) 是一种松散地基于 Martius 描述的球海绵体肌皮瓣的中间皮瓣。它是从大阴唇内的脂肪组织的血管蒂上采集的，用于在阴道和尿道手术后促进愈合和改善局部组织质量。

7. 7.瘘管是两个上皮表面之间的异常连接，最常见于阴道和膀胱之间，即膀胱阴道瘘管。

8. 8.压力性尿失禁 (SUI) 分类（由 Blaivas 和 Olsson 定义）基于视频尿动力学 (VUDS) 结果，并评估静止和咳嗽时膀胱颈相对于耻骨联合下缘 (IMPS) 的位置。

   类型 0 – 有 SUI 病史但在 VUDS 上没有表现出 SUI

   I 型 – 咳嗽或 SUI 劳损时膀胱颈下降不到 2 厘米。休息时膀胱颈得到良好支撑

   IIa 型 – 咳嗽或劳损时膀胱颈下降 >2 cm 并伴有 SUI 休息时膀胱颈得到良好支撑

   IIb 型 – 膀胱颈异常低的静止位置（低于 IMPS 水平），咳嗽或劳损时表现出 SUI

   III 型 – 膀胱颈正常静息位，膀胱颈开放，静息时 SUI（内在括约肌缺陷）[ 5 ]

排尿的生理学

     正常排尿被定义为“在没有梗阻的情况下，在正常时间跨度内导致膀胱完全排空的自主持续逼尿肌收缩”[ 6 ]。在排尿期间，已经证明在逼尿肌压力升高之前通过主动松弛尿道会降低尿道压力，从而实现协调的排尿。正常的膀胱在低压下储存尿液，并在社会可接受的情况下自愿排空。这涉及自主神经系统和高级控制中心之间复杂而微妙的相互作用。

    在储存阶段，来自胸腰椎的交感神经刺激通过 B3 受体介导引起逼尿肌松弛，并通过 α-1 受体介导协调膀胱颈收缩，其中去甲肾上腺素作为神经递质。在排尿期，起源于脊髓 S2-S4 节段的节前副交感神经导致逼尿肌收缩，继而通过激活 M3 毒蕈碱通道（这是导致排尿的 G 偶联受体）从节后副交感神经元释放乙酰胆碱增加钙、钙调蛋白相互作用，以及随之而来的肌球蛋白轻链激酶增加）。副交感神经刺激还通过一氧化氮释放降低尿道括约肌张力。

     阴部神经通过奥努夫核（位于骶脊髓前角）的躯体神经支配通过以乙酰胆碱作为神经递质的烟碱受体刺激外尿道括约肌收缩。在更高层次上，桥脑排尿中心负责排尿的协调，当膀胱充满时通过膀胱中的牵张感受器接收信号，并通过副交感神经系统向膀胱发送刺激信号，通过躯体系统向膀胱发送抑制信号刺激尿道外括约肌协调排尿。脑桥排尿中枢还接收来自前额皮质、丘脑、脑桥和延髓的信号。

    在神经系统疾病中，例如脑血管意外（CVA 或中风）影响额叶皮层，社交失禁可能是由于去抑制和无法克服排尿和推迟到社交方便时间的需要而发生的。在脊髓损伤中，根据水平，如果远端自主脊髓保持完整，则可能发生反射性排尿。在完全性脊柱损伤中，这可能导致排尿不协调，从而导致逼尿肌括约肌协同失调，使膀胱收缩闭合的尿道括约肌，导致膀胱压力升高，输尿管引流受损和高位膀胱传输受损导致肾功能衰竭的风险对肾脏的压力。其他神经系统疾病，如多发性硬化症和帕金森氏病，可表现为一系列膀胱和肠道功能障碍，但最常见的表现为神经源性逼尿肌过度活动相关的急迫性尿失禁。逼尿肌过度活动是膀胱充盈期逼尿肌收缩与尿急和/或急迫性尿失禁症状相关的尿动力学发现。当产生的逼尿肌压力大于尿道括约肌张力和压力时，就会出现尿漏。

骨盆和骨盆韧带

    1922 年，Bonney 首次假设失去尿道和膀胱颈支撑是压力性尿失禁的原因 [ 7 ]。盆腔器官需要物理支撑，子宫为韧带提供锚定点的重要性已得到强调。怀孕和绝经后的荷尔蒙变化会对胶原蛋白成分和韧带强度产生不利影响，进而降低肌肉收缩对韧带的有效性。骨盆尺寸也可能影响尿失禁，据报道患有压力性尿失禁的女性耻骨下角比同龄大陆女性宽 2.3-3 度。

盆骨

    女性骨盆的骨骼比男性骨盆更轻更细（图2.1和2.2）。融合的无名骨：坐骨、髂骨和耻骨形成髋臼和前外侧骨盆，而骶骨和尾骨形成骨盆的后部（图2.1和2.2）。与男性骨盆相比，女性骨盆的耻骨弓角度更宽，骶骨曲线更浅，从而产生更大的骨盆入口和出口，以利于阴道分娩。在阴道和会阴的临床检查中可以触及髂嵴、耻骨结节和坐骨结节（图2.4）。

站立时，骨盆入口前倾，以耻骨联合上缘、耻骨嵴后缘、髂骨弓状线、骶骨翼前缘、骶骨岬为界（图2.1）。骨盆出口界为尾骨尖、坐骨结节和骶结节韧带、耻骨下支、耻骨联合下缘。（图2.1、2.2和2.4）。五个融合的椎骨形成骶骨，其中包含八个孔（每侧四个）用于成对的骶神经（S1、2、3 和 4）（图2.9）。

耻骨联合是外生殖器前部的软骨关节，是两块耻骨的关节部位。每个耻骨的上支形成闭孔的上部。闭孔的下部由耻骨下支和坐骨骨联合形成坐骨耻骨支。

骨盆分为大骨盆（或称“假骨盆”，因为它是腹腔的一部分）和小骨盆（或真骨盆）。大骨盆的前部不完整，外侧以髂骨为界，后部以骶骨基部为界。较小的（真正的）骨盆包含骨盆入口并位于骨盆边缘后面。它的后方为骶骨和尾骨，前外侧为髂骨和坐骨的内表面，前方为耻骨联合（图2.1、2.2和2.4）。

骨盆韧带图。2.1和2.4

韧带是结缔组织带，将骨骼固定在一起以允许关节连接或支撑内部器官。骨盆的韧带包括：

1. 1.骶棘韧带将骶骨连接到双侧坐骨棘。

2. 2.骶结节韧带将骶骨连接到双侧坐骨结节。

3. 3.腹股沟韧带（Poupart 韧带）从髂前上棘延伸至双侧耻骨结节，标志着从骨盆到下肢的过渡。

4. 4.腔隙韧带呈月形，从内侧腹股沟韧带延伸至两侧的耻骨结节。

5. 5.骶髂韧带分为前后两部分，从骶骨穿过两侧的骶髂关节延伸至髂骨。

6. 6.闭孔韧带在双侧闭孔膜上方交叉。

    这些韧带的基于胶原蛋白的结缔组织对雌激素和孕激素的变化有反应。雌激素维持韧带胶原蛋白的强度，因此，绝经后妇女可见韧带无力。由于先天性结缔组织无力和胶原蛋白疾病，韧带无力也可见于未产妇（尽管不太常见）[ 3 ]。子宫切除术以及导致中枢物理支持的丧失也可能减少主要和子宫骶韧带的血液供应，导致因缺血性改变而导致额外的韧带无力。

    坐骨大切迹和小切迹位于坐骨的后部，由坐骨棘隔开。骶结节和骶棘韧带穿过这些切迹以形成坐骨大孔和小孔。阴道可触及骶棘韧带，在治疗阴道脱垂的骶棘固定手术中，将阴道壁缝合至该韧带以提供支撑（图2.4）。

骨盆腱弓筋膜是一条强壮的结缔组织带，将坐骨棘上方的坐骨连接到耻骨下部。

盆腔孔

     坐骨大切迹是骨盆后方的切迹，低于髂后上棘，高于坐骨棘。切迹通过交叉的骶棘韧带和骶结节韧带转变为坐骨大孔。所有进出骨盆的神经血管结构都必须通过它。它包含梨状肌。臀上神经（来自骶丛的 L4-S1 神经根）和血管通过坐骨大孔离开骨盆进入梨状肌上方的臀部区域。臀下神经（来自骶丛的 L5-S2 神经根）和血管，坐骨神经（来自神经根 L4-S3），股后皮神经（来自神经根 S1-3），2.2）。闭孔内侧神经（来自神经根 L5-S2）和阴部神经（来自神经根 S2-4）和阴部内血管也通过坐骨大孔离开骨盆，在坐骨水平卷绕在骶棘韧带周围脊柱经坐骨小孔进入会阴部。

坐骨小切迹是骨盆后方坐骨棘下方的小切迹（图2.2）。它通过骶棘韧带和骶结节韧带的交叉路径转化为坐骨小孔。它包含闭孔内肌的肌腱，是会阴部的出入口。闭孔内肌神经（从神经根 L5 到 S2）连同阴部内血管和阴部神经（从神经根 S2-S4）一起通过坐骨小孔进入会阴部。

    阴部神经在梨状肌和尾骨肌之间（图2.2、2.4、2.9 ）经坐骨大孔进入骨盆，然后绕过骶棘韧带经坐骨小孔进入会阴部。它在 Alcock（阴部）管中沿着坐骨直肠窝的外侧壁向前行进，与阴部内动脉和静脉并排。Alcock 管是增厚的闭孔内筋膜鞘。在进入 Alcock 管之前或即将进入 Alcock 管时，阴部神经分支发出直肠下神经（来自神经根 S2-4）（图2.4 ）). 然后它在会阴膜后缘分支成会阴神经和阴蒂背神经。会阴神经分支形成会阴浅（皮）神经和深（肌）神经，支配会阴浅囊和深囊、阴道下部和阴唇的横纹肌。阴蒂背神经提供感觉神经支配，对正常性功能至关重要（图2.4）。

阴部神经和阴部内血管是主要的会阴神经血管供应（在女性会阴部分进一步描述）。阴部神经支配外横纹（随意）尿道括约肌，阴部神经损伤可导致阴唇和阴蒂感觉丧失以及大便和尿失禁。阴部神经在阴道分娩期间特别危险，在职业自行车运动中则不太常见。如果需要缓解疼痛，可以在分娩期间通过经阴道将局部麻醉剂注射到坐骨棘区域来进行阴部神经阻滞。

     闭孔神经（来自神经根 L2-4）和血管通过位于闭孔孔上内侧的闭孔管离开骨盆进入大腿内侧隔室。在 25% 的人中，副闭孔神经（神经根 L3 和 L4）通过闭孔的中外侧离开骨盆。在为 SUI 执行经闭孔中段尿道吊带时，闭孔是套管针通过的部位。穿刺闭孔膜时应注意尽量向内侧穿刺，以避开闭孔神经和血管及副闭孔神经。在内窥镜膀胱肿瘤切除术中，闭孔神经也有受到无意刺激的风险，尤其是对于侧壁肿瘤。2.8）。

骨盆侧壁

骨盆侧壁的肌肉（表2.1）

     耻骨的主体和支连同耻骨联合形成骨盆前壁。闭孔内肌和坐骨小孔形成骨盆外侧壁。骶骨、髂骨和骶髂关节形成骨盆后壁。梨状肌位于后外侧并通过坐骨大孔离开骨盆插入股骨。骶丛和髂内血管从内侧穿过梨状肌。梨状肌起于骶骨前表面和髂骨臀面，止于股骨大转子。它充当伸展髋关节的侧向（外部）旋转肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配由梨状肌神经（骶丛根 S1-2）支配。闭孔内肌起自闭孔膜的内侧（骨盆）和耻骨上支的相邻下缘，止于股骨大转子。它的肌腱通过坐骨小孔离开会阴进入大腿。它充当伸展髋关节的侧旋肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配是从神经到闭孔内部（神经根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它的肌腱通过坐骨小孔离开会阴进入大腿。它充当伸展髋关节的侧旋肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配是从神经到闭孔内部（神经根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它的肌腱通过坐骨小孔离开会阴进入大腿。它充当伸展髋关节的侧旋肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配是从神经到闭孔内部（神经根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。

    骨盆内筋膜覆盖骨盆侧壁的内部。它形成覆盖梨状肌和闭孔内肌的强筋膜片。筋膜内部是骨盆血管，外部是脊神经。骶丛覆盖在梨状肌上（在神经供应部分有更详细的讨论）。

骨盆底

     盆底（又称盆腔横膈膜Pelvic floor）是盆腔的漏斗状肌肉底。它由提肛肌（神经供应 S4 前根和阴部神经 S2、3 和 4 的分支）、尾骨肌（神经供应 S3 和 S4 前根）、会阴膜和会阴深囊内的会阴深横肌。

骨盆隔膜肌肉（图2.2和2.4）

     盆腔隔膜形成盆腔底部和会阴顶部。它由前面的提肛肌和后面的尾骨肌组成。肛提肌分为三部分：（1）耻骨直肠肌，它是一个U形的肌肉吊索，起止于耻骨，绕过肛门直肠交界处；(2)耻骨尾骨肌，起自耻骨内侧，止于尾骨；(3) 髂尾肌，起自闭孔筋膜腱弓，止于尾骨。

     骨盆隔膜近端附着于耻骨体、闭孔筋膜腱弓和坐骨棘。在远端，它附着于会阴体（中线纤维肌性中缝）、肛尾体、尾骨、肛尾韧带、阴道壁、直肠壁和肛管壁。肛提肌主要用于支撑和稳定骨盆（默认情况下是腹部）器官。它通过维持肛门直肠交界处的角度以及近端阴道和尿道相对于中和远端阴道和尿道的角度而具有继发性括约肌作用。在阴道分娩或排便等腹部压力增加或紧张时，此动作尤为重要。

     会阴体是位于肛门直肠会阴后三角和泌尿生殖会阴前三角交界处的锥体中线纤维肌肉结构（参见会阴部分）。它为骨盆底和会阴部的肌肉和支撑物提供了中央附着点。会阴体损伤，尤其是阴道分娩时的风险，可能会导致盆腔器官脱垂 (POP)、尿失禁和大便失禁。骨盆韧带只能在短时间内提供独立的骨盆器官支撑。盆腔器官的长期支撑取决于盆腔肌肉组织和韧带附件之间的相互作用。

     肛提肌被一层坚韧的筋膜覆盖——骨盆内筋膜，由一组网状胶原纤维与弹性蛋白、平滑肌细胞和血管交织而成。这与腹壁的横筋膜相邻。骨盆内筋膜紧靠肛提肌上方并附着于坐骨棘、腱弓、回耻韧带 (Cooper's) 和弓状线（从骶骨岬到耻骨上的耻骨线）。

将子宫连接到骨盆侧壁的盆腔内筋膜区域是宫旁组织。宫旁膜的中间层在子宫颈水平处浓缩，形成主韧带和子宫骶韧带。骨盆内筋膜继续向下形成一张将阴道近端连接到骨盆侧壁的薄片——阴道旁膜 [ 9 ]。Delancey 描述了三个级别的子宫阴道支持 [1]。

I 级是宫旁组织、主韧带、子宫骶韧带、耻骨宫颈韧带和副骨盆的支撑，它们将子宫颈和阴道上部悬挂在骨盆壁上。

    II 层是来自副阴道的支撑，它直接将阴道中部横向悬挂和固定到骨盆侧壁，并向后固定到肛提肌。耻骨宫颈筋膜支撑膀胱并与骨盆内筋膜和阴道前壁融合。阴道后壁与骨盆内筋膜融合以支撑直肠并有助于预防阴道后壁脱垂。

    III 级支撑是从远端阴道侧向附着于肛提肌，前至尿道，后至会阴体。会阴体反过来连接到骨盆两侧的会阴膜，有助于支撑和稳定远端阴道 [ 9 ]。

     骨盆筋膜与腹膜后筋膜连续，分为三层，称为地层；盆腔内筋膜代表外层。中间层包含脂肪层内的神经血管成分，需要明确动员才能进入盆腔器官。骨盆筋膜的中间层凝结形成更强韧的韧带附件以支撑盆腔器官。这些包括后膀胱韧带和外侧膀胱韧带、子宫骶韧带和主韧带。盆腔筋膜的内层位于腹膜深处，覆盖膀胱穹顶和直肠前部。尿道和阴道在泌尿生殖裂孔处穿过肛提肌，这是前盆腔膈最薄弱的区域，2.2、2.4和2.5）。_ 泌尿生殖裂孔前方由肛提肌和耻骨支撑，后方由肛门外括约肌和会阴体支撑 [ 9 ]。在正常情况下，静息肛提肌张力通过将尿道、阴道和直肠拉向耻骨来维持泌尿生殖道裂孔的闭合。如果出现提肌损伤和无力（例如阴道分娩后），则不再可能以这种方式关闭泌尿生殖道裂孔，支撑筋膜的结缔组织最终会衰竭和脱垂，和/或出现尿失禁或大便失禁[ 9 ]。

子宫支撑（图2.1和2.3）

     子宫支撑不仅需要坚固以保持子宫的位置，还需要在怀孕期间能够扩张。子宫支持有多个级别，因此在子宫切除术和这种支持中断后，存在阴道穹窿脱垂的风险。结缔组织围绕着所有盆腔器官，在某些区域，结缔组织的密度增加，形成额外的纤维肌肉韧带以提供支撑。这种结缔组织与腹壁的腹膜外成分连续，但通过提肛肌和骨盆筋膜与下方的坐骨直肠窝隔开。

     阔韧带是双层腹膜，在子宫体上折叠成一层，横向延伸以将子宫附着在骨盆侧壁上。输卵管在阔韧带皱襞的上缘运行。阔韧带是女性盆腔器官的保护层。在阔韧带（宫旁组织）层之间是卵巢悬韧带、子宫圆韧带、子宫和卵巢血管以及淋巴管。卵巢的悬韧带在子宫和输卵管之间的交界处将卵巢的内侧连接到子宫。它包含卵巢血管和淋巴管。

子宫圆韧带是卵巢韧带的延续。它起自卵巢和子宫，至骨盆缘，于腹股沟韧带中点进入腹股沟深环，经腹股沟管行进，止于大阴唇皮下组织。这是州长的残余。

    对子宫的大部分支撑来自三组韧带，主要韧带、耻骨颈韧带和子宫骶韧带。主（或颈横）韧带 是扇形的纤维肌肉韧带，从子宫颈和阴道穹隆延伸到骨盆的侧壁。它们位于阔韧带的下部，为子宫颈提供侧向支撑。子宫骶韧带 从子宫颈的两侧向后穿过至骶骨的中部和覆盖在梨状肌上的筋膜。它们提供后张力，并且在直肠检查时可触及，因为它们在直肠的任一侧运行。直立时，它们的位置是垂直的。耻骨颈韧带 耻骨联合与子宫颈和膀胱的前方相连。在侧面，膀胱由内脏骨盆筋膜支撑。

会阴部

    会阴位于骨盆下方，被连接坐骨结节尖端前部的横线分为两个不相等的三角形，较大的后肛门三角和较小的前泌尿生殖三角。肛门三角包含肛门，而泌尿生殖三角包含女性的外生殖器（图2.4和框2.1）。

专栏 2.1：女性会阴部的肌肉 图2.4

女性泌尿生殖三角的肌肉全部受阴部神经会阴支（S2、3 和 4）支配，并从阴部内动脉（髂内动脉前支的一个分支）获得血液供应：

1. 1.会阴浅横肌 位于会阴膜下方（或浅层）。它们起源于两侧的坐骨结节并插入并支撑会阴体。

2. 2.会阴深横肌 位于会阴膜上方（或深处）。它们起源于坐骨结节和支，并插入会阴体提供额外的支撑。

3. 3.球海绵体肌 充当阴道括约肌并支持阴蒂（阴蒂背动脉分支）的勃起。它们起源于女性的会阴体，插入前庭球部的筋膜和海绵体脚的腱膜。

4. 4.坐骨海绵体肌起源 于坐骨结节和坐骨支，向前行进以包围阴蒂海绵体并插入阴蒂海绵体上方的腱膜筋膜。它们有助于阴蒂的勃起。

5. 5.尿道括约肌起自耻骨弓，止于 尿道周围。它允许随意尿道括约肌收缩。

会阴深囊、会阴膜和会阴体（图2.2和2.4）

会阴深囊 (DPP) 位于盆底下方，会阴膜上方。阴道和尿道穿孔并穿过民进党。它包含支撑和关闭尿道的肌肉——外括约肌、尿道阴道括约肌（环绕并支撑尿道和阴道）和尿道压迫肌。紧靠其下方的是会阴膜，它是一个三角形的增厚筋膜，覆盖在处女膜水平的泌尿生殖三角，并横向附着在耻骨弓上。它是骨盆底的重要支撑结构，并有一个裂孔，尿道和阴道通过该裂孔进入会阴部。它还为外生殖器的附着和会阴浅囊 (SPP) 的肌肉提供支持。9 ]。会阴膜在坐骨结节之间的连线水平处具有后游离边缘。会阴体 (PB) 位于后游离边缘的中间位置。会阴深横肌是成对的小肌肉，起源于坐骨结节（会阴膜上方），在 DPP 内水平延伸，插入会阴体。它们的作用是稳定会阴体（见专栏2.1). 会阴体位于泌尿生殖前三角和肛门后三角的交界处，是盆底和会阴许多肌肉的附着点，因此是重要的盆底和会阴支撑结构。阴道分娩后会阴体和相关支撑物的损伤和随之而来的松弛可导致盆腔器官脱垂。

会阴浅囊（图2.2、2.4和2.5）

    会阴浅囊位于会阴膜下方，会阴浅筋膜（Colles）上方。它包含会阴浅横肌、球海绵体肌和坐骨海绵体肌。会阴浅肌是成对的小肌肉，起源于坐骨结节，在会阴膜下方水平延伸，插入会阴体。它们的作用是稳定会阴体（见专栏2.1)，它们的神经供应来自会阴神经的深支（神经根 S2、S3 和 S4）。bulbospongiosus 肌肉是成对的小肌肉，从会阴体产生并向前延伸覆盖前庭球，插入附着在阴蒂脚下表面的腱膜。它们的神经供应来自阴部神经的会阴支（神经根 S2、S3 和 S4），它们有助于阴蒂勃起、性高潮时的阴道收缩和阴道闭合。坐骨海绵体肌是成对的小肌肉，起源于坐骨和耻骨下支下侧，向前延伸并覆盖阴蒂脚。它们插入附着在阴蒂下表面和前庭球部的腱膜中。

浅表会阴囊还包含阴蒂的两个阴茎海绵体（其中包含勃起组织）。阴茎海绵体的脚起源于该区域并附着在耻骨弓上。语料库的远端自由端向前和向内移动并融合形成阴蒂体。前庭球包含额外的勃起组织，位于阴道口周围。它们附着在会阴膜上，并被球海绵体肌覆盖。前庭的球在前方连接形成中线的龟头阴蒂，在尿道口之前。阴蒂脚被坐骨海绵体肌覆盖。较大的前庭腺位于前庭球的后方。

女性外生殖器的特征（图2.4）

    从前到后，女性会阴包括阴阜、阴蒂和阴蒂罩、尿道外口、阴道口、阴道后连合（或四角）、会阴和会阴体，最靠后的是肛门。阴道前壁与尿道关系密切。会阴体将阴道后壁与直肠隔开。阴道口也称为阴道前庭，在从未有过性交或使用过卫生棉条的女性中，可能会被处女膜的薄膜部分堵塞。成对的无毛小阴唇包围着阴蒂和阴道前庭。成对的大阴唇（内层无毛，外层有毛）从侧面环绕小阴唇，并在前方与阴阜融合。大阴唇内是一个深脂肪垫，其有来自后外侧的阴部内动脉和前内侧的阴部外动脉的双重血液供应。这种双重血液供应允许阴唇脂肪垫作为血管化皮瓣动员起来，作为改良的 Martius 阴唇脂肪垫插入皮瓣用于重建，例如，在膀胱阴道瘘闭合后，它被放置在闭合的膀胱和阴道闭合之间。

坐骨肛门窝（图2.4）

     坐骨肛门窝是肛三角区域皮肤和盆膈之间充满脂肪和疏松结缔组织的大筋膜内衬空间。它们在位于肛管和尾骨尖端之间的肛尾韧带上方相通。它们在外侧由坐骨和闭孔内肌束缚，在内侧由肛管束缚，在后部由骶结节韧带和臀大肌束缚，在前方由泌尿生殖膈基底部束缚（会阴深部会阴袋的纤维肌肉结构）。

女性盆腔器官

生殖器官

子宫和子宫颈

     子宫是一个厚壁的梨形器官，主要由平滑肌形成，位于膀胱后方和直肠前的骨盆中。子宫有宫底、子宫体和子宫颈三部分。宫底高于子宫体。子宫体构成器官的上三分之二。输卵管与子宫底上外侧相连，并与子宫腔相通。越过子宫的腹膜在外侧变成阔韧带。覆盖输卵管并将输卵管悬吊在输卵管上的腹膜称为输卵管系膜。子宫的最低三分之一是子宫颈——这是子宫最窄的部分。宫颈内口 (os) 与子宫腔相连，宫颈外口通向阴道上段。子宫颈的阴道部分位于阴道穹窿内。宫颈管内衬有柱状上皮，柱状上皮在阴道内过渡为复层鳞状上皮。该宫颈管和相邻的过渡区是进行宫颈涂片筛查癌前病变和恶性变化的区域。

腹膜覆盖子宫底、子宫后部和直肠前部，这个区域被称为道格拉斯囊（rectouterine pouch）。由于腹腔内的任何炎症，例如阑尾炎、卵巢囊肿破裂或输卵管卵巢脓肿，液体可能会聚集在道格拉斯袋中。腹膜还覆盖子宫体的前部和膀胱上部的后部，从而形成膀胱子宫袋。子宫动脉在非常靠近子宫颈的地方穿过圆韧带时穿过输尿管上方。由于这种密切的解剖关系，远端输尿管在子宫切除术中有受伤的风险。耻骨颈韧带、主韧带和子宫骶韧带支撑着子宫颈和子宫。

输卵管

     输卵管长约 10 厘米，分为三部分。漏斗部是卷曲在两侧卵巢顶部的流苏状侧面部分，在中部是扩张的壶腹，狭窄的峡部在内侧连接输卵管到子宫和子宫腔。输卵管允许卵子从卵巢进入子宫进行繁殖。受精通常发生在输卵管内，而着床通常发生在子宫内。如果着床发生在输卵管内，则会发生异位妊娠，如果异位妊娠导致输卵管破裂并伴有出血，则可能会导致危及生命的紧急情况。

卵巢

    卵巢窝内的骨盆内有两个卵巢。闭孔神经、髂内血管和髂外血管靠近卵巢，进行卵巢切除术时应注意不要损伤这些结构。卵巢通过子宫内膜附着于阔韧带，子宫通过卵巢悬韧带附着于阔韧带，卵巢悬韧带与圆韧带相邻。圆韧带起于子宫的前上方，经腹股沟内环下外侧穿出骨盆，止于大阴唇和阴阜的皮下组织。

下泌尿道器官

膀胱

     膀胱是一个中空的梨形器官，主要由平滑肌组成。它允许在不泄漏的情况下低压储存尿液，并允许在社会可接受的情况下自愿排空膀胱。膀胱上部有一个圆顶、两个侧壁、一个前壁和一个底部。脐尿管是胎儿尿囊的残余物，起自膀胱前壁的顶端，在脐带正中韧带内行进至脐部。膀胱基部通过骨盆筋膜紧密附着在上子宫颈和阴道上。对于以前接受过盆腔手术或放疗的患者来说，这是瘘管形成的常见部位。由于尿液不断从膀胱漏入阴道，受影响的患者可能会出现持续性尿失禁。

       膀胱壁由四层组成，外部为外膜脂肪层、逼尿肌平滑肌、固有层（结缔组织）和内部的尿路上皮（移行尿路上皮细胞）。三角区是膀胱后壁上靠近膀胱颈的膀胱底部的三角形扁平区域。它的上外侧缘由输尿管口限定，在输尿管口之间有一个输尿管间杆。输尿管通过倾斜的壁内隧道进入膀胱，这可防止尿液逆流返回输尿管至肾脏。如果这种抗反流通道有缺陷，可能会发生膀胱输尿管反流 (VUR)，导致输尿管、肾盂和肾盏不同程度的扩张（肾积水）。如果 VUR 与尿路感染或膀胱压力过高有关，则可能导致肾盂肾炎和/或肾功能丧失。膀胱颈平滑肌与尿道平滑肌连续，被认为在生理上起着不自主平滑肌括约肌的作用。这种自主括约肌有助于在膀胱充盈期间保持上尿道和膀胱颈的闭合。膀胱和膀胱颈由骨盆内筋膜向后支撑。Retzius 耻骨后间隙前部为腹横筋膜，后部为腹膜。脐尿管穿过脐带正中韧带内的这个空间。urachus 是胎儿尿囊的消失残余物，它通过脐带从膀胱排出子宫内的尿液。囊肿非常罕见，腺癌可能在脐尿管残余物内形成，表现为脐部分泌物。脐尿管可用于帮助解剖膀胱，通常在膀胱切除术（去除膀胱）期间被识别、移动、系紧和分开。

    腹膜覆盖直肠的前外侧和膀胱后壁、穹顶和前壁的上部。随着膀胱的充盈和体积的增大，覆盖其上部的腹膜和腹膜内的内容物（如肠袢）被不断扩大的膀胱穹顶向颅骨方向推动。对于之前没有进行过腹部手术或腹膜破裂的患者，这会产生一个腹膜腔自由空间，可以直接进入膀胱。暴露的膀胱可以在距耻骨联合两指宽处触诊，直接进入可用于抽吸膀胱或放置经皮耻骨上导管以在急性尿潴留的紧急情况下进行膀胱引流，

尿道（图2.2、2.4、2.6和2.7）_ _

女性的尿道长约 3.5 厘米。它是一个中空的管状结构，最里面的尿路上皮衬里有丰富的粘膜下血管丛，周围是平滑的横纹肌纤维。平滑肌由内部纵向层和外部圆形层组成，它们通过自主无意识收缩帮助尿道闭合。尿道外括约肌在尿道中点环绕尿道。它由两种类型的纤维组成，慢肌纤维，它持续活跃并且缓慢疲劳，允许长时间保持张力和收缩，以及近端躯体自主（横纹肌括约肌）控制下的快肌纤维括约肌复合体。这种分层会产生尿道壁张力和压力，有助于维持尿失禁。横纹肌括约肌最宽的区域位于尿道的中间三分之一以上，大部分纤维位于尿道前——使其呈马蹄形或欧米茄形。在远端，括约肌纤维插入耻骨弓下的阴道壁并与会阴膜融合。女性的尿失禁取决于该括约肌的质量。尿道后方有丰富的结缔组织，横纹括约肌呈马蹄形。尿道内的自控是通过尿道管腔的接合（主动和被动）、来自壁的外部压缩、控制从腹部传递的压力变化的能力、神经血管刺激以及筋膜和韧带支撑来实现的。9 ]。耻骨尿道韧带从近端尿道延伸到耻骨，位于联合的外侧以帮助支撑尿道。由于韧带损伤或结缔组织无力或尿道外括约肌缺陷导致的尿道（和膀胱颈）过度活动可导致压力性尿失禁（咳嗽、打喷嚏或用力时漏尿）。尿道得到骨盆内筋膜和盆底肌肉的额外支持。在对尿道支持的贡献方面，Rud 报告说，横纹肌贡献了 33% 的压力，血管因素贡献了 28%，其余 39% 的支持来自肌肉和结缔组织支持 [ 10 ]]. 一旦超过 25 岁，横纹肌细胞每年都会减少，导致进行性括约肌功能障碍，估计每十年最大尿道闭合压力 (MUCP) 减少 15% [ 11 ]。然而，在较年轻的年龄组中，阴道分娩、括约肌功能障碍和尿道支撑问题对压力性尿失禁的影响更大。血管丛的作用仍然知之甚少；但是，它很突出并且可能有助于密封尿道。尿道支持似乎不像以前认为的那样重要 [ 1 ]]. 有多个粘膜下腺体，主要位于尿道的远端和中三分之一，与大多数尿道憩室的部位重合。近端尿道和膀胱颈在荧光镜检查中可以移动，而远端尿道则保持在更固定的位置 [ 12 ]。

尿道闭合压是膀胱内压和尿道内压之差。当尿道内压高于膀胱内压时，应保持尿失禁。自 1967 年 Toews、Brown 和 Wickham（1969 年）描述了使用带侧孔的导管测量沿尿道长度的压力以来，便开始测量尿道压力分布。导管位置传感器于 1970 年推出（Harrison 和 Constable），允许叠加连续读数。在此之前，在 1948 年，压力是用垂直压力计 (Bors) 测量的，随后是仅在有限长度上测量的气球技术。1972 年，Malvern 和 Edwards 描述了一种测量尿道内压力的机械抽取装置。从这个测量中，记录了膀胱内压力，13 ]。

尿道既有筋膜支撑，将阴道前壁和尿道周围组织连接到腱弓，也有肌肉支撑，将尿道周围组织连接到其内侧边界的肛提肌 [ 9 ]。这种支撑保持了膀胱颈的水平，但允许在排尿周期中进行响应性动态运动。随着腹部压力的增加，例如在咳嗽期间，尿道支撑允许尿道被压靠在阴道前壁上以促进尿道接合并保持尿失禁。在肌肉和/或韧带支撑薄弱的地方，可能会出现压力性尿失禁。

     治疗压力性尿失禁的手术旨在通过将阴道外侧组织缝合悬吊至耻骨上支的髂耻韧带 (Burch colposuspension) 或背板来抬高膀胱颈，从而为尿道和/或膀胱颈提供支撑通过在尿道中部下方放置天然组织或合成吊带，使其穿过耻骨后或经闭孔间隙。

输尿管（图2.3和2.5）

沿骨盆侧壁横向行进，通过壁内隧道从内侧进入膀胱，并作为输尿管口排出。输尿管使用蠕动（或推注）肌肉动作将尿液顺行输送到膀胱。输尿管的最窄点是骨盆-输尿管交界处 (PUJ)、盆腔边缘和膀胱-输尿管交界处 (VUJ)。这些也是输尿管结石最常见的梗阻部位。

其他盆腔器官

直肠和肛门（图2.1、2.2、2.4和2.5）

    直肠是大肠的倒数第二部分。它位于骶骨之前。它有一个称为壶腹的远端可扩张部分，允许暂时储存肠内容物（粪便），直到自愿排便是适当的和社会可接受的。直肠始于 S3 椎骨水平，与上方的乙状结肠和下方的肛管相连续。它有骶骨曲和肛门直肠曲，由耻骨直肠肌形成，有助于排便。直肠的动脉血液供应来自直肠上动脉、直肠中动脉和直肠下动脉（分别是肠系膜下动脉、髂内动脉和阴部内动脉的分支）。它的静脉引流是通过跟随动脉的相应静脉。直肠的上三分之一在其前部和侧面被腹膜覆盖，直肠中部仅在其前部被腹膜覆盖，而下三分之一在腹膜水平以下并且在腹膜水平处不被任何腹膜覆盖全部。腹膜在直肠和子宫之间是连续的，并形成直肠子宫袋（道格拉斯）。

耻骨线以上的动脉供血来自直肠上动脉（与中间吻合）。耻骨线以下的动脉血供来自直肠下动脉（与中间吻合）。在耻骨线下方，肛管衬有非角化鳞状上皮（肛门梳），其远端终止于肛门皮肤线（白线）并在肛门外口过渡为真皮肤。

盆腔血液供应

动脉

髂总动脉起源于 T10 椎骨水平的腹主动脉分叉处。每条髂总动脉只有大约 3 厘米长，几乎立即在骶髂关节处（在 L5/S1 椎骨水平）分叉成髂内动脉和髂外动脉。女性骨盆和会阴部均由髂内动脉供血。盆腔静脉系统完全排入髂内静脉（图2.8）。

髂内动脉

髂内动脉几乎立即分为前支和后支。后支进一步分支为三个肌肉动脉，髂腰动脉、骶外侧动脉和臀上动脉。髂腰动脉是后支的第一个分支，向骶髂关节上行。它供应髂肌、腰大肌、腰方肌和马尾肌。马尾（马尾）包含来自腰骶椎的神经根，以及脊髓终止于 L1/L2 椎骨水平后的尾骨神经。后支的第二个分支是骶外侧动脉，它在梨状肌的浅表层上运行，供应梨状肌和椎管。

髂内动脉的前支有七个分支，按起源顺序排列。

1. 1.闭塞的脐动脉，可能在近端产生膀胱上动脉，同时在远端闭塞。它位于内侧脐带韧带内，并不总是消失。

2. 2.膀胱上动脉供应膀胱的上部。

3. 3.阴道动脉，相当于男性的膀胱下动脉。它供应阴道、膀胱下部和直肠。

4. 4.闭孔动脉在骨盆侧壁前下方走行，供应髂骨和股骨头。

5. 5.直肠中动脉通过与直肠上动脉和直肠下动脉的广泛吻合为直肠供血。

6. 6.阴部内动脉经坐骨大孔出骨盆，绕骶棘韧带经坐骨下孔进入会阴部，供应会阴部所有结构。

7. 7.子宫动脉在肛提肌表面内侧走行，在阔韧带远端穿过输尿管上方，为子宫供血，并为阴道和卵巢供血。

骨盆和会阴特定结构和器官的动脉血供

子宫

卵巢（性腺）动脉起源于 L1 椎骨水平的腹主动脉，低于肾动脉。它在骨盆边缘穿过髂外血管进入卵巢悬韧带。它在阔韧带中延续，并在子宫外侧壁与子宫动脉内侧吻合。它为子宫和输卵管提供分支。

阴道

阴道的上部由子宫动脉供血，而阴道的其余部分由直肠中动脉和阴部动脉供血。

尿道

尿道由阴部内动脉供血。

直肠和肛门

直肠血液供应来自直肠上动脉（肠系膜下动脉的延续）、直肠中动脉（髂动脉前支的一个分支）和直肠下动脉（阴部内动脉的一个分支） . 肛管接受直肠下血管的供血，这些血管变得浅表以供应肛门外括约肌和肛周皮肤。

静脉

   髂内静脉携带来自盆腔器官、盆腔壁、会阴和外生殖器以及来自下肢和臀部区域的静脉血。它形成于骨盆坐骨大切迹水平，从骨盆穿出骨盆边缘与两侧的髂外静脉汇合（引流下肢），成为髂总静脉转会合形成下腔静脉。髂内静脉在腰大肌上走行于髂内动脉后方。除髂腰动脉和脐动脉外，盆腔静脉与髂内动脉的分支配对。

      直肠和子宫周围有静脉丛，静脉丛与骶外侧静脉一起汇入髂内静脉。静脉丛相互连接并围绕盆腔器官。直肠静脉丛是门体静脉系统交通的部位。其他部位是远端食管和脐部。在引起门静脉高压症如慢性肝功能障碍的临床状态中，门静脉高压症导致回压进入吻合部位的这些侧支血管。这会导致静脉扩张，临床上可能会出现食管或肛门直肠静脉曲张出血。“Caput medusae”也可能被视为环绕脐部的皮肤下扩张的静脉。

阴蒂通过深背静脉引流，深静脉进入弓状耻骨韧带和会阴膜之间的骨盆，加入膀胱丛。阴蒂皮肤静脉引流通过阴部外静脉进入大隐静脉。

卵巢静脉开始于阔韧带内的 pampiniform 丛。最初，每侧有两条卵巢静脉合并为一条静脉，并在腹膜后跟随卵巢动脉。左卵巢（性腺）静脉汇入左肾静脉，然后汇入下腔静脉。右卵巢静脉直接流入下腔静脉。根据扩散和/或唇静脉曲张的严重程度，肾肿瘤可能向下延伸到肾静脉，尤其是左侧并进入下腔静脉，在横断面成像上可能会看到卵巢静脉曲张。

骨盆神经丛和骨盆和会阴的神经供应

骶神经丛、尾神经丛和躯体神经

骶丛 由来自 L4、5 和 S1、2、3、4 脊神经前支的运动神经和感觉神经组成。骶丛位于覆盖有筋膜的梨状肌表面。骶交感神经干有四个神经节（起源于脊髓的T10-L2节段）并在尾骨前缘形成神经节impar。神经的功能是协调排尿、排便和性高潮的控制。骶丛的分支包括坐骨神经、到下肢的臀神经和阴部神经。其他分支包括骨盆底的运动神经、臀肌和大腿的皮肤感觉神经。躯体神经是周围神经系统的一部分，允许随意控制骨骼肌。骨盆内脏神经携带来自交感神经系统的纤维和副交感神经纤维。盆腔内脏神经的独特之处在于所有其他内脏神经仅携带交感神经纤维。

尾骨神经丛 主要由 S5 神经和尾骨神经组成，S4 神经也有一些贡献。它为尾骨区域提供皮神经供应。

下尿路的神经支配：内脏神经丛

下尿路由躯体神经 、副交感神经 和交感神经支配。功能由更高的和当地的脊柱中心协调，允许协调排尿和储存以及在社会可接受的情况下排尿。胸腰段脊髓 (T10-L2) 发出交感神经 ，在 L3-S1 椎骨的前部形成上腹下丛。交感神经的刺激通过引起尿道和膀胱底部的平滑肌收缩并抑制逼尿肌收缩的副交感神经刺激来促进尿液的储存。这允许膀胱在低压下填充和储存尿液。交感神经纤维还负责生殖道（尤其是射精）、男性尿道内括约肌和两性肛门内括约肌的平滑肌收缩。上腹下神经丛在 S1 水平分裂形成左右腹下神经。

      两条腹下神经进入骨盆并横向走行形成携带交感神经、副交感神经和传入纤维的椎前神经丛。腹下神经与携带副交感神经（来自 S2-4）的骨盆内脏神经相连，在直肠两侧的腹膜后间隙形成双侧下腹下神经丛。然后这会进一步产生三个丛：直肠丛、子宫阴道丛和膀胱丛。阴蒂的勃起组织在进入并穿过会阴深囊后由下腹下丛的终末支供给。骶脊髓（来自 S2-4 段）产生副交感神经 ，其在骨盆神经中传播，当受到刺激时会引起逼尿肌收缩以促进排尿。这是一种称为脊髓排尿中心的局部协调中心。膀胱功能的主要控制中心是脑干中的桥脑排尿中枢。副交感神经还刺激勃起并调节肠神经系统。直肠有来自腹下神经丛的交感神经供应和来自骨盆内脏神经的副交感神经供应。

     来自骶索（Onuf 核）的躯体神经在阴部神经（S2、3、4）中运行，以供应横纹尿道括约肌并在受到刺激时引起括约肌收缩。肛提肌由来自 S4 分支和阴部神经的直接骶神经纤维供应。尾骨肌由 S4 和 S5 供应。梨状肌神经供应起源于神经根 S1 和 S2 的腹侧支。

其他重要的神经

阴部神经（图2.4和2.9）

    坐骨肛门窝的外侧壁包含从 S2、3、4 神经根发出的阴部神经。阴部神经通过坐骨大孔离开骨盆进入臀部区域。然后它绕坐骨棘处的骶棘韧带弯曲，通过坐骨小孔进入会阴部。一旦进入会阴，它就会进入 Alcock 管 - 这是闭孔内筋膜的凝结，并沿着该管中的坐骨直肠窝外侧边缘向前移动。在离开阴部管时，它分支出直肠下神经，支配肛周皮肤和肛门外括约肌。在会阴膜的后缘，阴部神经分裂形成会阴神经，为外阴提供感觉供应，

闭孔神经

    闭孔神经（来自神经根 L2-4）是腰丛的一个分支，它从腰大肌开始，沿骨盆侧壁进入闭孔孔上外侧缘的闭孔管。它供应大腿内侧的内收肌室。

感觉神经

    从阴阜和阴唇回到 L1 的感觉纤维通过生殖股神经和髂腹股沟神经进行。会阴部的感觉经小坐骨神经经股后皮神经到达 S1、2、3。感觉传入神经对于检测膀胱壁内的疼痛、温度和拉伸很重要。

女性骨盆的淋巴管

    重要的是要了解所有盆腔器官的淋巴引流部位，尤其是与感染和恶性肿瘤相关的部位。盆腔器官的主要淋巴引流至髂内外淋巴结；但是，还涉及其他淋巴系统。从髂淋巴管，经髂总淋巴结、主动脉旁或腰淋巴结引流至胸导管。胸导管位于第 12 胸椎 (T12) 的水平。从那里，它延伸到颈部并在左锁骨下静脉与左颈内静脉交界处流入静脉系统。左侧的胸导管排出身体的大部分淋巴液，但右胸、右臂、头部和颈部的淋巴液除外，这些淋巴液排入右侧淋巴管。右淋巴管在右锁骨下静脉和右颈内静脉之间的交汇处汇入静脉系统。淋巴结肿大或淋巴结切除术可导致远端淋巴水肿，最常见于四肢。

尿路

    膀胱淋巴管汇入髂内淋巴结和髂外淋巴结。在根治性膀胱切除术时为膀胱（尿路上皮）癌治疗进行的淋巴结清扫术中去除这些淋巴结和血管可能会导致形成淋巴囊肿，这是由于去除这些淋巴结后开放淋巴管渗漏造成的。

尿道淋巴引流至髂内淋巴结和腹股沟浅淋巴结。原发性尿道癌很少见，但对于有排尿障碍症状和尿道“木质”感的女性患者，紧急活检必不可少。根治性手术应包括腹股沟淋巴结和髂淋巴结切除术。

生殖器官

     子宫和输卵管淋巴引流进入髂外淋巴结和髂内淋巴结以及骶淋巴结。阴道的下三分之一沿外阴和尿道流入浅表腹股沟淋巴结。上三分之二流入髂外和内髂结。

由于卵巢的胚胎起源，卵巢淋巴引流进入主动脉旁区域淋巴结。这意味着从卵巢肿瘤转移的淋巴管扩散很难在临床上检测到，除非腹部巨大且可触及。

阴唇腿皮肤皱襞内侧的外阴和会阴向上引流至阴阜和腹股沟浅淋巴结和股骨淋巴结。

直肠和肛门

    直肠的淋巴引流沿着血管回到肠系膜下血管起点周围的主动脉前结。下肛管与阴道和尿道一起引流至浅表腹股沟淋巴结。剩余的直肠引流至肠系膜下淋巴结、髂内淋巴结（直肠中动脉）、直肠旁淋巴结和主动脉前淋巴结。

结论

     本章的目的是讨论正常的女性骨盆解剖学和生理学，并将其与尿失禁和/或脱垂的可能原因联系起来。这将为对这些病症的诊断奠定良好的理解基础，帮助指导临床检查和调查，并突出手术标志。本章对于帮助理解本书其余部分非常重要。

    盆腔器官由肌肉和韧带支撑。任何一个弱点都可能导致盆腔器官脱垂或压力性尿失禁。怀孕和阴道分娩对骨盆解剖有显着影响。病史可以指出尿失禁的可能原因，并应包括症状、持续时间、既往手术和/或放疗等治疗以及彻底的、陪同的检查。对于持续性尿失禁、溢流、先天性异位输尿管和累及泌尿道的瘘管，应予以考虑。提肛肌由三块肌肉组成，盆腔器官的主要血液供应来自髂内动脉。