述评：中国老年麻醉的发展方向

梅伟1  王东信2  李民3  李茜4  严敏5  肖玮6  欧阳文7  李金宝8  王天龙6

1华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030；2北京大学第一医院麻醉科，北京 100034；3北京大学第三医院麻醉科，北京 100191；4四川大学华西医院麻醉科，成都 610041；5浙江大学医学院附属第二医院麻醉科，杭州 310009；6首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053；7中南大学湘雅三医院麻醉科，长沙 410013；8上海市第一人民医院（上海交通大学附属第一人民医院）麻醉科，上海 201620

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221101-10006

EDITORTAL VIEW

【述评】

中国老年麻醉的快速发展已经走过10年的奋斗历程，取得长足进步，但面对我国快速加剧的人口老龄化进程以及“健康中国2030”目标的实现，中国老年麻醉应该在以下方面做出努力，以应对2022—2032年中国深度老龄化对麻醉学的新挑战。

1  构建门诊一站式老年患者麻醉与多学科评估、诊疗、预康复与随访中心

老年患者术前访视与评估是顺利实施麻醉前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险。由于老年患者术前合并增龄性功能衰退以及其他疾病，导致器官功能进一步损减，进而使得术前评估更加复杂，很难通过单一学科对老年患者进行全面评估和功能优化。因此，对老年患者实施术前多学科、多维度评估和预康复（功能优化）显得十分重要。

老年患者术前伴发的精神及神经系统疾病、术前衰弱、营养不良、术前贫血、多重用药、多病共存等诸多问题，需要在门诊建立一站式老年患者麻醉与多学科评估、诊疗、预康复与随访中心加以解决。通过汇集麻醉科医师、老年综合科医师、心内科医师、呼吸科医师、神经内科医师、康复科医师、口腔科医师、临床药师、营养师等开展专科或多学科评估与诊疗，使老年患者在接受手术前的器官功能达到最优状态，并为老年患者脆弱器官围手术期管理提供相应的风险防范建议与策略，发挥多学科辅助决策的作用。同时，一站式老年患者麻醉与多学科评估、诊疗、预康复与随访中心模式的建立，能显著提高术前评估的效率，更好地执行术前老年患者功能优化的具体方案，也能更好地随访和收集老年外科患者远期转归的临床数据，为进一步改进临床决策提供数据支撑。

2 基于老年患者围麻醉期医学理念，多学科合作促进老年患者麻醉后的长期健康

麻醉学科在临床麻醉、急救复苏、重症救治、疼痛诊疗、舒适化诊疗等多方面已取得巨大进步，成为临床医学中覆盖广泛、涉及多门学科的综合医学学科。麻醉科医师不仅是麻醉技术的实施者，也会更多地参与到围手术期患者的医疗决策中，为保障患者围手术期安全、提高舒适度、促进术后恢复、改善预后做出重要贡献。围麻醉期医疗管理新理念是以患者为中心，以麻醉科医师为主导，多学科合作优化诊疗方案，以降低围麻醉期并发症、提高临床诊疗质量、降低医疗费用支出的麻醉诊疗新模式。

围麻醉期医学范畴包括麻醉前到麻醉后30 d，强调患者麻醉后顺利、舒适地康复，并关注麻醉后患者的长期转归和安全。中国老年麻醉未来的发展，不仅要关注围麻醉期患者安全与快速康复，更要通过多学科合作实施围麻醉期器官保护策略以预防老年患者麻醉后器官功能损害和精神神经并发症，改善患者远期转归，促进老年患者长期健康以及出院后长期生活质量、融入家庭与社会能力的提升。从麻醉学到围麻醉期医学是老年麻醉学发展的重要方向，围麻醉期老年医学应成为老年麻醉学的努力方向。围麻醉期老年医学的长远目标，应该以老年患者麻醉后的长期转归，即长期生活质量、生存率评价替代围麻醉期并发症、围麻醉期病死率评价，作为评判老年患者围麻醉期质量和安全的标准[6]。只有这样才能促进围麻醉期老年医学的发展。

3  加快老年精准麻醉与智能化麻醉体系的建设与研究  

精准医学(precision medicine)是由美国医学界在2011年首次提出，是强调以个体化为基础的“4P医疗模式”，包括预防性（preemptive）、预测性（predictive）、个体化（personalized）和参与性（participatory），即根据每位患者的个人特征量体裁衣式地制定个体化治疗方案。当精准医学与麻醉结合,即为精准麻醉（precision anesthesia）。

精准麻醉是精准医学的重要组成部分，包括以下几部分：麻醉概念的精准、精准麻醉监测、精确麻醉给药管理、精准循环及容量管理、精准脑功能管理、精准通气管理、精准器官功能管理、精准出凝血管理、精准内环境管理、精准体温管理和精准镇痛管理等。随着多模式脑监测、动态循环、容量和动态通气效果反馈监测、可视化技术、敏感生物标记物预警监测等技术的发展，术中多模式、多维度精准监测及闭环管理成为精准麻醉管理的核心成分，根据这些精准监测体系可使麻醉科医师做出及时快速的诊断、鉴别诊断和治疗。随着科技的发展与创新，精准麻醉的智能化、标准化、可视化和信息化将日新月异，精准的个体化麻醉管理将能更好地满足老年患者围麻醉期管理的需求。

智能医疗是利用先进的网络、通信、计算机以及数字技术，实现医疗信息的智能化采集、转换、存储、传输和后处理，及各项医疗业务流程的数字化运作，从而实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，逐步达到医疗信息化。智能医疗不仅仅是数字化医疗设备的简单集合，而是把当代计算机技术、通信及信息处理技术应用于整个医疗过程的一种新型现代化医疗方式。智能医疗在老年麻醉领域具有极好的应用前景，结合大数据技术和人工智能技术，能为老年患者术前麻醉风险综合评估、围麻醉期不良事件预测、患者转归分析等方面提供更好的数据支持。特别是结合可穿戴设备的生物信息收集，结合大数据和人工智能分析，能为优化老年手术患者围麻醉期管理提供全新的数据支撑，也是未来转化医学发展的重要方向。

4 加速术后康复理念下，推动老年麻醉临床实践不断更新      

随着医疗技术的进步及人们对医疗需求层次的增高，患者对临床麻醉工作提出了更高的要求，麻醉从原本保证术中安全、提供良好手术条件，转变为以提供舒适化医疗和加快患者术后快速康复为目标。加速术后康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）是由丹麦哥本哈根大学外科病理生理学亨利克凯特教授在1997年提出，旨在采用有循证医学证据支持的一系列围手术期处理优化措施，以减少手术患者的生理和心理创伤应激，达到快速康复的目的。随着这一概念被越来越多的学科与医护人员所接受，相关指南与研究也在不断更新，围手术期管理与干预措施也逐渐精细化、个体化，并取得了阶段性成果。

ERAS实施的关键在于多学科协作。在安全的前提下，聚焦患者生活质量和预后改善，已成为围手术期管理的目标和追求。而ERAS理念源于一个事实，即没有一个单一因素或单一学科能够改善手术患者的预后问题，多学科协作是必然趋势。在当今的多学科协作中，ERAS覆盖了术前、术中、术后整个围手术期，主要致力于优化围手术期管理措施，努力降低手术应激，最终改善患者治疗效果和预后。

随着麻醉药物和麻醉技术的进步与发展，麻醉安全已大大提升，术中麻醉相关病死率显著下降。但是，术后并发症发生率和术后病死率仍然处于较高水平，这意味着麻醉学科的重心应从术中的安全和无痛管理转向关注患者围麻醉期管理及远期预后，而ERAS实践可能是实现麻醉学向围麻醉期医学转变的有效路径和动力。

5 推动急危重老年患者麻醉下的重症诊治      

急危重老年患者术前常并存器官功能衰退、衰竭和急性损伤状态，经历麻醉手术打击后，器官功能状态损减会进一步加剧，并可能发生多器官功能衰竭。目前常规的医疗流程中，重症诊治的实施通常是在老年急危重患者麻醉手术后，在ICU内才开始启动，这种常规的诊治流程会显著延迟已经发生器官急性损伤、功能严重受损、甚至衰竭的早期干预时间窗。如何通过创新急危重老年患者围手术期麻醉管理技术及临床路径，降低此类患者高发的围手术期死亡率与严重并发症发生率，是麻醉医师面临的关键临床问题。麻醉医师将麻醉管理与重症治疗同步，实施急危重老年患者全麻下的重症治疗，是降低此类患者围手术期病死率，减少严重并发症，并改善患者长期转归的重要策略。

未来，麻醉医师应该从以下几个方面开展创新性工作[8]：

（1） 术前仔细评估危重老年患者的器官功能状态，甄别脆弱器官以及处于功能衰竭状态、急性损伤期的器官，分析导致器官功能严重减退、器官急性损伤的病生理学机制。根据器官功能衰退、衰竭、急性损伤的病生理学机制与即将实施的麻醉手术对已经存在的病生理学机制有怎样的影响，制定合适的麻醉监测、诊治与围手术期综合管理策略。

（2） 制定适合急危重老年患者麻醉与术毕快速气管拔管策略。实施精准多模式肺保护策略和合理化麻醉用药，以确保急危重老年患者术毕及时拔管，防范不必要的机械通气相关的肺部并发症及新发的多器官功能衰竭发生。

（3） 麻醉手术期间，实施全麻下的脆弱器官功能预警监测与干预，尽早阻断或逆转已经处于器官功能衰退、衰竭、急性损伤进程。当前可用的便携式生化仪可快速给出器官功能异常的早期敏感生物标记物预警指标，有助于实现急危重老年患者术中器官功能异常的早期预警、早期诊断，并及时改变麻醉管理策略，将器官早期损伤消除在萌芽状态，为术后快速康复创造条件。

（4） 加强急危重老年患者术后器官功能的持续监测与强化治疗。对于全麻下已处于器官衰竭、急性损伤状态仍未得到完全逆转的老年患者，可以送至ICU或麻醉重症监护治疗病房（anesthesia intensive care unit， AICU），做进一步监测与治疗，直至术前并存的严重器官功能衰退、衰竭、急性损伤状态得到有效逆转。

6 开展老年患者麻醉治疗学      

麻醉治疗学是一门新的麻醉亚专科，广义的麻醉治疗学包括心肺复苏、急危重症的抢救以及麻醉过程中维护生命体征平稳和内环境正常；狭义的麻醉治疗学是指，通过运用麻醉学科的理论指导，应用麻醉学科独有的药物、器械、设备和技术，由麻醉科医师亲自操作的各项治疗手段，直接治疗患者原发的、其他专科难以治愈的难治性疾病。这项工作是发挥麻醉技术治疗原发性顽固性疑难病症的一条创新之路，是麻醉学科走向真正临床学科的关键，也是麻醉学科应对未来人工智能设备大量进入麻醉领域后人员面临裁减困境的措施。

老年患者慢性疼痛常见，随着老年人口数量的增加，慢性疼痛的发病率会逐年增加，慢性疼痛诊疗技术的发展会使更多的老年患者受益。睡眠障碍也是老年人群比较常见的疾病，基于麻醉技术的睡眠障碍诊疗措施会有很好的发展前景。老年患者麻醉前并存的抑郁发生率很高，如何在围麻醉期使用麻醉药物治疗抑郁，并与神经内科医师联合开设麻醉后抑郁诊治门诊也是麻醉治疗学的努力方向。癌症是老年人群多发疾病，基于麻醉技术的癌痛诊疗技术是未来麻醉治疗学的重要发展方向之一。随着高龄和超高龄人口的增加，基于麻醉技术的舒缓医疗也是未来需要关注的发展方向。总之，麻醉治疗学是麻醉学科走向真正临床学科的关键，并将极大丰富老年患者围麻醉期医学的内涵，促进老年患者围麻醉期医学的发展。