编码实例剖析：呼吸科主要诊断选择原则及常见编码错误

新冠病毒感染实行“乙类乙管”措施近一月，目前全国整体疫情已进入低流行水平。回想感染高峰时期，全国各地各级医院人满为患，多日处于超负荷运行状态，部分医院出现其他科室接收呼吸科病人现象，“全院呼吸科”、“外科医生忙着翻内科书”等相关话题频上热搜。

呼吸科疾病以呼吸系统感染性疾病最为常见，也包括支气管和肺等呼吸器官的器质性和功能性病变，还常与心脏、胸腔和类风湿疾病相兼出现，故命名复杂，分类困难。病案首页中的疾病编码是疾病分类的“金标准”，关系各项数据准确性，直接影响医院成绩和医保收入。今天小编就整理一些呼吸科主要诊断选择、编码规则以及常见编码错误案例分析，希望对大家有所帮助。

呼吸科主要诊断选择原则

总则：主要诊断就是本次住院的理由，要选择本次医疗事件中对健康危害最大，花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。

例：患者因新型冠状病毒感染入院。

主要诊断：新型冠状病毒感染(U07.100x002 )

当住院过程中突发其他更严重疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者。

例：患者因“咳嗽,咳痰,肺部感染”入院,后出现“支气管哮喘,呼吸衰竭”。

主要诊断：支气管哮喘(J45.900x001)

其他诊断：肺部感染(J98.414)呼吸衰竭(J96.900)

疾病急慢性情况的主要诊断选择

当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时，患者同时具有慢性病与急性病者，应优先选择急性病为主要诊断。

例：患者“急性支气管炎，慢性阻塞性肺病”。

主要诊断：急性支气管炎(J20.900)

其他诊断：慢性阻塞性肺病(J44.900)

合并诊断的主要诊断选择

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开。

例：患者因“咳嗽咳痰20余天，活动后喘息5天”入院，检查后临床诊断“慢性阻塞性肺病急性发作，肺部感染”。

主要诊断：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染(J44.000)

怀疑诊断的主要诊断选择

因怀疑诊断住院，在出院时仍然未能确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码。

例：临床诊断“肺炎症后纤维化?”。

主要诊断：肺炎症后纤维化(J84.109)

呼吸科主要手术操作选择原则

总则：主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常应与主要疾病诊断相关。

例：临床诊断“气管占位性病变,左侧支气管扩张”,入院行“气管镜下气管病损切除术、纤维支气管镜下支气管热成形术”,病理结果为气管肉芽肿。

主要诊断：气管肉芽肿(J39.806)

其他诊断：支气管扩张(J47.x00)

主要手术：气管镜下气管病损切除术(31.5x00x009)

其他手术：纤维支气管镜下支气管热成形术(33.7900x002)

呼吸科相关疾病编码原则

1、一种呼吸情况发生于一个以上的部位且索引没有明确指其编码时按较低的解剖部位分类，解剖部位低对身体的影响大。例气管支气管炎按支气管炎编码为J40 。

2、年龄小于15岁的儿童，如果未特指支气管炎的急慢性情况，可假定为急性支气管炎，分类于 J20。

3、当由于流感引起并发症或者伴有一些伴随疾病，而且治疗也与流感相关时，这是一个优先编码的疾病。例新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病编码为甲型H1N1流感J10.-。

4、各种病因引起的肺炎分类到 J12-J18，分类时按病因具体编码，不要笼统编码到J18.9。

5、扁桃体炎未特指为急性或慢性时，按急性编码J03.- ; 若本次住院为做扁桃体切除术时按慢性编码J35.0 。

6、传染病和外因所致疾病可用附加编码说明。例急性咽炎，腺病毒感染 编码为J02.8 , B97.0。

呼吸科常见编码错误分析

某医院对1965例呼吸科出院病案进行统计分析，错误疾病编码及其错误类型主要包括使用错误编码和错用同名编码两种错误类型。

1、使用错误编码

有编码错误的194例呼吸科出院病案中，心力衰竭合并肺水肿、肺结核合并矽肺、支原体感染合并肺炎、继发性肺间质病合并类风湿性关节炎等疾病存在使用错误编码现象。

1、临床诊断肺水肿和心力衰竭，编码员分别编码 J81 肺水肿 和 I50.9 心力衰竭，正确分类 I50.1 左心室衰竭。

查：水肿 -肺 - -伴有心脏情况或衰竭(另见 衰竭，心室，左) I50.1

依据：I50.1 左心室衰竭

肺水肿，提及心脏病NOS或心力衰竭

2、尘肺和肺结核，分别编码 J62 和 A16 肺结核，应正确分类于J65 与结核相关的肺尘埃沉着病

查：尘肺-现译名肺尘埃沉着病 肺尘埃沉着病-伴有结核 J65

依据：类目J65说明在J60-J64 中任何情况伴有A15-A16中任何类型的结核。

3、当诊断栏里有肺炎、支原体感染时，编码员分别编码J18.9 肺炎 A49.3 支原体感染，正确应分类于 J15.7 支原体肺炎。

因肺炎是按病原体分类，明确了是支原体感染肺炎就不能分类到J18未特指肺炎里。

查：肺炎-见于- -支原体 J15.7

医师在书写诊断时容易错将明确了病原体的肺炎、支气管肺炎，简单 写为肺炎、支气管肺炎，编码员错误分类在 J18。

2、错用同名编码

有编码错误的194例呼吸科出院病案中，H1n1甲型流感肺炎、乳糜胸和气管切开术后拔管困难等疾病存在错用同名编码现象。

临床诊断为H1N1甲型流感肺炎，H5N1/H7N9是人感染禽流感病毒，很多人误认为H1N1甲型流感也是禽流感病毒，且字典库同名编码在J09。其实 HIN1甲型流感病毒是经典的人感染非禽流感病毒，故应分类J10.0已知病毒的流行性感冒伴有肺炎。

查：流行性感冒-伴有--肺炎-―-其他流感病毒已证实J10.0。

针对以上编码错误原因，医院应重视和支持病案信息管理工作，对临床医师岗前培训，定期开展疾病分类培训，提高对病案首页重要性的认识，结合临床科室存在问题定期进行专项培训;加强编码人员临床医学知识和国际疾病分类专业知识的学习，增加病案编码人员与医师沟通交流;强化病案编码质量的全程监控、检查反馈，开展三级质控以及推进院内信息化建设。

如此，才能推动病案编码工作不断提升，保证病案信息的可信度及统计数据的有效利用。

本文汇编自：

《呼吸内科病案疾病编码质量分析 》，作者：谢美琪

《病案大本营》，作者：杨冬军

《儿科、呼吸、骨科、老年病专业疑难编码简析》

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