​膀胱过度活动症 (OAB) ：抗毒蕈碱药和 ß3-激动剂进行药物治疗

膀胱过度活动症 (OAB) 会影响很大一部分人群，并对生活质量产生负面影响。虽然行为矫正是 OAB 管理的一线治疗，但许多患者需要进展到包括药物治疗在内的二线治疗。迄今为止，有两类药物可用于治疗 OAB：抗毒蕈碱药和 β-3 激动剂。膀胱过度活动症 (OAB) 是一种良性下尿路疾病，影响 10% 至 17% 的人口，随着患者年龄的增长患病率增加 [ 1、2 ]。仅在北美，OAB 状况就影响了 3400 万人，并与巨大的经济负担相关。在美国，估计每年有 120 亿美元用于治疗膀胱过度活动症 [ 3 ]。非危及生命的下尿路功能障碍可能会使人虚弱，从而影响生活质量，包括行动不便、家庭和工作相关生产力下降、社会孤立、睡眠障碍、抑郁和性功能受损[ 4、5、6 ]]. 虽然男性和女性的总体患病率相似，但女性报告的症状更严重，并且急迫性尿失禁的发生率更高。

国际尿控协会将膀胱过度活动症定义为尿急或在存在或不存在急迫性尿失禁 (UUI) 的情况下突然需要排尿，还可能包括日间尿频和夜尿]。关于与膀胱过度活动症相关的潜在病理学存在多种理论，包括神经源性和肌源性病因]。年龄、感染和炎症会影响逼尿肌通透性和神经元功能，并且个体微生物组似乎也会导致膀胱过度活动症症状。这些理论可能与 OAB 的病因学相互关联，OAB 的病因学在各种患者表型中是多层次和异质的。

在 AUA/SUFU 指南中，一旦考虑了行为矫正和盆腔肌肉干预，口服药物疗法就是治疗烦人的膀胱过度活动症的第二线 [ 12 ]。已确定两类药物可用于治疗膀胱过度活动症：抗毒蕈碱药和 ß3-激动剂。本章的目的是回顾用于膀胱过度活动症的药物的药理学以及副作用概况和比较疗效。

药物药理学

膀胱功能受副交感神经和交感神经系统调节。在没有病理学的情况下，交感神经系统促进膀胱壁松弛和尿液储存，而副交感神经系统介导膀胱壁收缩以排空膀胱 [ 8 ]。

抗毒蕈碱药物通过逼尿肌中的胆碱能毒蕈碱受体阻断抑制副交感神经通路发挥作用，从而减轻或消除逼尿肌收缩的严重程度。有五种确定的毒蕈碱受体亚型 (M1-M5)，并且 [ 13 ] 逼尿肌平滑肌主要包含 M2 和 M3 受体。M3 受体介导胆碱能诱导的膀胱收缩，而 M2 受体的作用不太明确，但被认为与 M3 协同作用。已在整个尿路上皮和神经纤维上发现 M2 和 M3 受体，并且可能通过 A-delta 和 C-纤维神经对传入通路产生影响 [ 17 ]]. 目前可用的抗毒蕈碱疗法与其他受体亚型相比具有不同水平的 M3 亲和力，这会影响副作用 [ 18 ]。毒蕈碱受体在口腔、眼睛和肠道中也很丰富，这也是口干、便秘和视力障碍等常见副作用的原因。毒蕈碱受体存在于中枢神经系统中，其中 M1 和 M2 似乎对高级认知过程很重要 [ 19 ]。

肾上腺素能受体是儿茶酚胺（包括去甲肾上腺素和肾上腺素）的靶标，刺激 ß3 受体导致逼尿肌松弛。已描述了三种 ß 肾上腺素受体：ß1、ß2 和 ß3。ß3 受体主要存在于逼尿肌和尿路上皮，并被肾上腺素能刺激激活。在逼尿肌的粘膜和肌肉层上表达的 ß 肾上腺素能受体中，百分之九十七是 ß3 受体 [ 20 ]。

抗毒蕈碱作用

AUA/SUFU 指南认可六种抗毒蕈碱口服药物可用于膀胱过度活动症患者（表8.1）[ 12 ]。这些药物包括奥昔布宁、托特罗定、达非那新、索利那新、非索罗定和曲司铵。奥昔布宁速释 (IR) 是目前使用最古老的此类药物制剂。已经进行了大量研究，将这些药物与安慰剂进行比较，并相互比较以评估疗效和副作用情况。就膀胱过度活动症症状的总体改善而言，报告急迫性尿失禁症状通过药物治疗得到解决的人数比例为 49%（四分位间距，35.6–58%）[ 29]. 没有尿失禁的患者尿急、尿频和夜尿的改善往往较低，在 15-35% 的范围内[ 30、31 ]。

表 8.1 用于治疗膀胱过度活动症的抗毒蕈碱药物  

最近的一项荟萃分析比较了 128 项符合条件的随机研究的结果。总体而言，与安慰剂相比，接受积极治疗的患者更有可能报告漏尿次数和排尿次数的主观改善（OR 范围 1.42–2.20），而积极治疗之间的差异并不显着 [ 32 ]。另一项在抗毒蕈碱试验中针对女性的系统回顾和荟萃分析发现，每天两次排尿和每天 1.73 次尿失禁的次数减少，同样，药物之间在疗效方面没有差异 [ 33 ]]. 值得注意的是，符合纳入分析标准的研究中有 82% 是由行业赞助的。与安慰剂组相比，治疗组细胞计数膀胱容量（54 mL，范围 43-66）和首次收缩体积（52 mL，范围 38-67 mL）增加。排尿后残余体积的平均增加没有临床意义 (0.1–6.8 mL) [ 18 ]。

通过失禁影响问卷、King's 健康问卷和膀胱过度活动问卷 (OAB-q) 困扰评分衡量的患者症状困扰和影响的变化也显示，与安慰剂相比，下尿路症状 (LUTS) 相关生活质量有所改善，没有抗毒蕈碱剂之间的差异 [ 34 ]。

所有抗毒蕈碱药物最常报告的副作用是口干（与安慰剂相比，OR 通常在 3-5 之间），奥昔布宁 IR (OR 9.5) 的发生率最高 [ 32 ]。下一个最常见的副作用是便秘和视力改变。不良事件报告在可用的临床试验中存在差异，但一项系统评价报告称，6.3-13.6% 的试验参与者口干，2.2-5.1% 的便秘，0.8-6.2% 的试验参与者视力模糊 [ 35 ]。

还应注意，尽管有效，但 OAB 药物依从性差异很大。在临床试验中，停药率从 4% 到 31% 不等，而医疗索赔研究显示更高的停药率从 43% 到 83% 不等。大多数患者在 30 天内停药，停药率随着时间的推移而增加，主要是由于缺乏疗效和药物副作用 [ 36 , 37 ]。

众所周知，从患者的角度捕捉整体改善和满意度的主观结果对于衡量治疗效果很重要 [ 38 ]。患者评估的生活质量改善和整体结果测量可能同时考虑了症状改善和副作用，并且与单独的膀胱日记数据相比，可能是成功治疗和药物依从性的更好指标。

比较效果

已经对上述六种抗毒蕈碱药物进行了许多随机对照试验，其中大部分是由行业赞助的。Hsu 等人最近更新了 2012 年 Cochrane 评论。并概述了比较数据，这些数据证实，虽然在副作用方面存在差异，但抗毒蕈碱药物的疗效相似 [ 35 ]。

在评估托特罗定与氯化奥昔布宁疗效的研究中，在每天的失禁发作次数、排尿频率或生活质量方面没有发现统计学差异。发现托特罗定的不良事件较少，导致停药率降低（RR 0.52，95% 置信区间 0.40–0.66），报告的口干事件较少（RR 0.65，95% CI 0.60–0.71）[ 39 ]。一项试验确实发现，与服用托特罗定 4 mg ER 的患者相比，服用奥昔布宁 10 mg 缓释剂 (ER) 的患者更有可能报告无尿失禁（23% 对 17%，p  = 0.03）[ 40 ]。

曲司溴铵和奥昔布宁的速释制剂具有相似的症状改善率；然而，服用曲司溴胺的受试者报告口干的可能性较小（RR 0.64，CI 0.52-0.77），这可能影响了该组较低的戒断率。一项将索利那新与奥昔布宁 IR 进行比较的纳入试验也显示，接受索利那新治疗的受试者口干和戒断发生率较低。

另一项小型试验比较了达非那新 7.5 毫克与曲司溴铵 ER 60 毫克，发现所有膀胱过度活动症状评分 (OABSS) 子量表（尿急、尿频、夜尿和 UUI）都有类似的改善，便秘增加率也相似。

在比较索利那新 5 mg 和托特罗定 4 mg 的试验中，索利那新组患者的生活质量改善更大，漏尿事件更少，而 24 小时排尿没有差异。两项试验的汇总结果显示索利那新有更好的改善或治愈效果（RR 1.25，CI 1.13–1.39）。由于副作用和不良事件，在退出方面没有差异。与托特罗定 IR 相比，索利那新的口干率似乎较低，但与托特罗定 ER 相比，索利那新的口干率更高。一项新的试验比较了 4 毫克非索罗定与 5 毫克索利那新，并报告了 OABSS 的类似改善。尽管非索罗定的便秘率（5.1% 对 1.7%）和口干率（13.6% 对 5.0%）较高，但没有统计学意义，35 ]。

当比较非索罗定 8 mg 与托特罗定 ER 4 mg 时，非索罗定组的受试者报告生活质量 (QOL)、渗漏发作、频率和尿急有所改善。尽管非索罗定的改善/治愈率更高（RR 1.11，CI 1.06–1.16），但口干率和不良反应导致的戒断率也更高 [ 39 ]。

雷诺兹等人。对托特罗定 IR/ER、曲司铵、达非那新、索利那新和非索罗定对女性的疗效进行了系统评价。发现所有药物在改善一种或多种 OAB 症状方面都适度有效。总体而言，ER 制剂具有边际优势。最终，没有一种药物优于另一种药物，这与其他系统评价和荟萃分析一致 [ 40 ]。

透皮使用抗毒蕈碱药

奥昔布宁是美国市场上处方最广泛的抗毒蕈碱药，在过去 40 年中已从口服制剂发展为透皮贴剂和凝胶剂。这在很大程度上受到奥昔布宁口服速释剂型副作用的影响 [ 41 ]。奥昔布宁 IR 经历肝脏首过代谢，产生活性初级代谢物，与逼尿肌抗毒蕈碱受体相比，该代谢物对唾液腺 M3 受体的亲和力更高 [ 42 ]。改善药代动力学和降低不良事件发生率的努力导致了透皮抗毒蕈碱疗法的发展。

透皮奥昔布宁 (OXY-TDS) 通过真皮中的小毛细血管进入体循环，稳定状态维持 96 小时。它避免首先通过肝脏，减少其主要代谢物，从而减少口干 (7.0%) 和便秘 (2.1%) [ 43 ]。皮肤部位反应是最常报告的不良事件，包括红斑 (8.3%) 和瘙痒 (14.0%)。皮肤相关的不良事件通过轮换应用部位而减少，并在很大程度上自行解决。比较 OXY-TDS 与缓释托特罗定的随机对照试验研究显示，在减少尿失禁发作和尿频方面具有相同的功效，并且两者均优于安慰剂 [ 44 ]。

奥昔布宁氯化物外用凝胶 (OTG) 是一种每日一次的制剂，它使用乙醇作为皮肤渗透促进剂。应用后 1 周内达到稳态血浆水平。药代动力学特征不受淋浴或防晒霜应用的负面影响。总体而言，使用 OTG 后尿频和急迫性尿失禁发作显着减少，报告的口干率为 6.9%。很少观察到应用部位反应 (5.4 % ) [ 45、46、47 ]。比较 OTG 与安慰剂或抗毒蕈碱药的数据有限。迄今为止，在美国还没有治疗等效的 OTG 版本。

ß3-激动剂有效性

米拉贝隆

ß3-激动剂被开发为抗毒蕈碱药的替代治疗选择，用于治疗膀胱过度活动症（表8.2）。FDA 批准的两种 ß3 激动剂中的第一种是米拉贝隆，于 2012 年获得批准。

表 8.2 用于治疗膀胱过度活动症的 ß3-激动剂药物  

与安慰剂相比，米拉贝隆 50 和 100 mg 导致急迫性尿失禁发作改善（-1.13 [-1.35，-0.91]，-1.47 [-1.69，-1.25]，-1.63 [-1.86，-1.40]）和 24 小时空隙（-1.05 [-1.31，-0.79]，-1.66 [-1.92，-1.40] 和 - 1.75 [-2.01，-1.48]）（p  < 0.05）。在 12 个月时，在米拉贝隆 50 mg 和米拉贝隆 100 mg 组中，尿失禁发作平均次数较基线减少 ≥ 50% 的反应者分别为 63.7% 和 66.3%。与安慰剂对照组相比，使用 OAB-q 和患者对膀胱状况的感知 (PPBC) 的治疗满意度和患者报告的改善也显示出显着改善 [ 50 ]。

在接受 50 mg 和 100 mg 剂量的受试者中，<2% 报告便秘和口干，并且未报告尿潴留。在 50 mg 和 100 mg 组中分别有 2.7% 和 3.7% 的受试者报告 UTI（非培养记录），而安慰剂组为 1.8%。总体而言，米拉贝隆和安慰剂之间口干、便秘和视力模糊的风险相似 [ 51 ]。

ß3-激动剂受体存在于心血管系统中，激活可能导致对心房组织的正性肌力作用和对心室组织的负性肌力作用 [ 20 ]。一项评估米拉贝隆对心血管系统影响的荟萃分析发现，在治疗 12 周时，25 毫克组 12% 的参与者、米拉贝隆 50 毫克组 8.7% 和安慰剂组 8.5% 的参与者发现高血压，收缩压和舒张压平均升高 1 mmHg。停药后血压升高是可逆的 [ 52]. 在 100 mg 组中观察到心率剂量依赖性增加 <3 次/分钟。诚然，在某些情况下，很难将药物效应与疾病的自然史区分开来。当观察高血压状态之间的转变时，在安慰剂组 2.6%、米拉贝隆 25 mg 组 2.6% 和米拉贝隆 50 mg 组 6.4% 的使用者中检测到从血压正常转变为高血压的受试者比例。在基线时诊断为高血压的患者中，安慰剂组为 18.3%，米拉贝隆 25 mg 组为 16.3%，米拉贝隆 50 mg 组为 21% [ 53 ]。

在一项基于人群的队列研究中，米拉贝隆和抗毒蕈碱药物新使用者的 1 年心律失常或心动过速发生率相似（3.6% 对 3.8%）。在米拉贝隆组中未检测到心肌梗死 (MI) 或中风的风险增加（HR 1.06；95% CI 0.89–1.27）[ 54 ]。在一项对≥65 岁患者的二次分析中，5 例 (1.1%) 安慰剂患者和 9 例 (2.0%) 米拉贝隆患者报告了心脏疾病 [ 55 ]。米拉贝隆组和安慰剂组患者的主要不良心脏事件相似 (0.4%)，三名患者报告了非致命性中风（安慰剂组两名，米拉贝隆 50 mg 组一名），米拉贝隆 50 mg 组一名非致命性心梗 [ 53]. 需要更多的研究来阐明是否存在更高风险的患者群体会影响关于 ß3-激动剂用于 OAB 的决策。

振动器

Vibegron 是一种新的 ß3-激动剂，于 2020 年 12 月获得联邦药物和食品管理局的批准，用于治疗 OAB，每日一次，剂量为 75 毫克。值得注意的是，该药物对肝脏 CYP 酶没有影响，这应该会降低与由 CYP2D6 代谢的药物发生药物相互作用的风险 [ 56 ]。在 III 期 EMPOWUR 研究中，比较 vibegron 75 mg 与安慰剂和托特罗定缓释剂 4 mg 作为主动对照，12 周时 vibegron 组的排尿频率和尿失禁发作有更大改善（-1.8 vs -1.3 排尿，p  < 0.001 和 - 2.0 与 -1.4 集，分别为p  < 0.0001）[ 57]. 在失禁受试者中，接受 vibegron 治疗的患者中有 52% 的每日 UUI 减少了 ≥ 75%，而安慰剂组为 37% ( p  < 0.0001)，并且在一项扩展研究中持续改善 52 周 [ 58 ]。vibegron 与安慰剂相比更高的不良事件是头痛、鼻咽炎、腹泻和恶心。两组的高血压相似 (1.7%)，血压升高也相似（vibegron 为 0.7%，安慰剂为 0.9%）。最后，vibegron 组的停药率为 1.7%，安慰剂组为 1.1%，托特罗定组为 3.3%。

ß3-激动剂与抗毒蕈碱单药疗法相比的疗效

凯莱赫等人。对包含 64 项研究的 50 mg 米拉贝隆进行了抗毒蕈碱疗法的荟萃分析。关于排尿频率，米拉贝隆 50 mg 和抗毒蕈碱单一疗法之间没有发现显着差异，除了索利那新 10 mg 被发现更有效。与米拉贝隆相比，非索罗定 8 mg 可显着降低 UUI；然而，其余代理人同样有效。在所有药物中实现至少 50% 的失禁事件减少是相似的，而 trospium 60 mg（OR 1.62）、solifenacin 10 mg（OR 1.28）和 fesoterodine 8 mg（OR 1.27）与米拉贝隆 50 毫克 [ 59 ]。

在这项荟萃分析中分析的副作用包括口干、便秘、视力模糊、高血压和尿潴留。与除奥昔布宁 IR 5 mg 外的所有其他活性治疗相比，米拉贝隆的口干症状显着降低（OR 2.99；0.68，13.75）。与大多数抗毒蕈碱药物相比，米拉贝隆组的便秘和尿潴留风险也显着降低。在视力模糊和高血压方面，两种药物类别之间没有显着差异 [ 59 ]。

总之，这项荟萃分析表明，与抗毒蕈碱药相比，米拉贝隆对 OAB 的治疗具有相似的疗效，但在某些情况下耐受性更高。英国一项关于临床实践的大型数据库研究表明，与抗毒蕈碱药相比，米拉贝隆的停药时间更长（169 天对 30–78 天），并且在 12 个月时的持续性更高（38% 对 8.3–25%，p  < 0.0001 ) [ 60 ]。美国数据库分析显示，米拉贝隆 (44%) 和抗毒蕈碱 (31%) 使用者在 12 个月内的依从率相似 [ 61 ]。

在药物转换方面，30% 之前维持抗毒蕈碱药物治疗（至少 3 个月）的患者在转换为米拉贝隆后报告有中度至显着改善，而 25% 报告轻度改善，31% 报告无变化，10% 报告恶化结果 [ 62 ]。最后，在先前使用至少一种抗毒蕈碱药物治疗失败的女性中，接受米拉贝隆 50 mg 作为二线治疗的女性中有 37% 被认为有反应，而在未接受治疗的组中，这一比例为 75% ( p  < 0.00001) [ 63 ] .

关于一线、二线和三线治疗中各种 OAB 疗法的治疗结果预测因素的数据有限。下尿路功能障碍研究网络 (LURN) 的症状正在 OAB 症状谱中开发更多离散的患者亚型，这可能有助于改进针对特定患者的管理建议。此外，在寻求为风险分层提供信息的模型中，应考虑虚弱、年龄、生物学、合并症和生活方式因素的影响 [ 64 ]。

联合治疗

OAB 指南于 2019 年进行了修订，以考虑将抗毒蕈碱和 β-激动剂制剂联合治疗，用于单独治疗症状改善不满意的患者。已对索利那新和米拉贝隆的各种组合进行了试验，一般而言，与安慰剂和单一疗法相比，组合方案往往在排尿频率和尿失禁发作方面有更大的改善。总体“干”率也更高（46–52% 对 38–46%）[ 65、66 ]。

在 BESIDE 试验中，服用索利那新 5 mg 时持续失禁的受试者被随机分配接受索利那新 5 mg、索利那新 10 mg 或索利那新 5 mg + 米拉贝隆 25 mg 联合治疗。与索利那新 10 mg 单药治疗相比，联合治疗组的急迫性尿失禁发作减少更多（−1.82 vs −1.63，p  = 0.014），更多受试者在 3 天日记中表现出“零尿失禁”[46% vs 40%，或1.28 (1.02–1.61, p  = 0.033)] [ 66]. 一项随机对照试验评估了米拉贝隆 50 mg 对比索利那新 10 mg 对比米拉贝隆 50 mg 和索利那新 10 mg 联合用药与安慰剂的疗效。通过尿动力学评估以及治疗前和治疗后 OAB 问卷测量对治疗的反应。两个单一治疗组的疗效相似，联合治疗组在 UUI、频率和紧迫感方面有更大的改善，而副作用没有增加 [ 67 ]]. 在联合治疗组中，29% 的受试者报告了副作用，而米拉贝隆组为 33%，索利那新组为 21%，安慰剂组为 24%。SYNERGY 研究进一步支持了这一数据，证明联合治疗不仅改善了客观结果，而且还改善了与患者相关的主观结果 [ 68 ]。

OAB 治疗和认知障碍

新出现的证据表明，服用具有抗胆碱能特性的药物的人存在认知障碍的风险 [ 69 ]。如前所述，中枢神经系统中存在毒蕈碱受体，OAB 药物有可能穿过血脑屏障。用于治疗 OAB 的抗毒蕈碱药物包括叔胺和季胺。叔胺较小，亲脂性和中性，因此能够穿过血脑屏障。已知的叔胺有达非那新、非索罗定、奥昔布宁、索利那新和托特罗定。季胺，如曲司铵，带有净正电荷，亲水性，亲脂性降低，因此不太可能穿过血脑屏障 [ 70 ]]. 研究还表明，作为渗透性糖蛋白 (P-gp) 系统一部分的药物可以主动转运出大脑。Darifenacin、fesoterodine 和 trospium 是 P-gp 系统底物，在动物研究中显示它们难以穿透血脑屏障 [ 71 ]。有几个因素可以增加血脑屏障的通透性，包括外伤、帕金森病、阿尔茨海默病、糖尿病、多发性硬化症、高血压、癫痫、偏头痛、压力和年龄 [ 72 ]。

在 2019 年发表在 JAMA 上的一项大型病例对照研究中，在为期 11 年的研究期间，累积的抗胆碱能药物暴露是 55 岁以上受试者新诊断痴呆症的一个危险因素。膀胱抗毒蕈碱药物导致痴呆症的调整比值比为 1.20-1.65，这一发现似乎与早期研究一致，该研究显示在痴呆诊断前 4-20 年膀胱抗毒蕈碱药物使用者的 OR 为 1.2 [ 69 , 73 ]]. 尽管抗胆碱能药物的使用与认知障碍 (CI) 风险相关的证据已确立，但对个体风险和因果关系的了解却较少。OAB 患者有更多的全身神经系统、心理、心肺和肌肉骨骼疾病，并且更有可能患有 CNS 和心血管合并症，这些合并症会增加其发生 CI 的基线风险 [ 74 , 75 ]。然而，一项基于人群的队列研究显示，与新的 ß3 激动剂使用者相比，新的 OAB 抗毒蕈碱使用者患痴呆症的风险增加（HR 1.23，CI 1.12–1.35），尽管总体风险较低 [ 76 ]。有趣的是，性别似乎发挥了作用，因为风险增加主要见于男性，在亚组分析中女性没有显着差异。

在针对 OAB 服用抗毒蕈碱药物的临床人群中进行的短期研究中，对认知测量有不同的影响。在一项针对弱势老年人的随机研究中，与安慰剂相比，随机接受非索罗定治疗的患者的 PPBC 有显着改善，满意度也很高。12 周时两组的简易精神状态检查 (MMSE) 均保持稳定，但非索罗定组中有两名患者报告主观记忆受损，一名患者因轻度意识模糊退出 [ 77 ]。在一项对 75 岁以上轻度认知障碍患者随机分配接受索非那新、奥昔布宁或安慰剂的小型研究中，只有奥昔布宁与注意力下降相关 [ 55]. 比较随机接受达非那新、奥昔布宁 ER 或安慰剂的 ≥60 岁受试者的认知测试时，只有奥昔布宁与使用 3 周后的记忆障碍相关 [ 78 ]。一项评估 ≥ 55 岁患有 OAB 的女性的前瞻性研究发现，根据霍普金斯语言学习测试修订版，在开始使用 trospium ER 后，认知功能会出现初步下降。认知功能在治疗的第 4 周恢复到基线，并保持稳定直到第 12 周研究完成 [ 79 ]。作者进行了一项后续随机对照研究，在 4 周的时间内未发现曲司溴胺组和安慰剂组之间的认知功能有任何差异 [ 80 ]。

中枢神经系统中几乎没有 ß3-激动剂受体，这使得 ß3-激动剂药物成为有发生认知障碍风险的患者的潜在治疗选择。Mirabegron 也是 P-gp 系统的已知底物。最近一项评估米拉贝隆安全性和耐受性的研究发现，治疗组和安慰剂组之间的认知障碍相似，蒙特利尔认知评估的调整平均得分与基线相比没有显着差异 [ 81 ]。

许多处方药和非处方药都具有抗胆碱能作用。老年人群的多药治疗增加，抗胆碱能负荷可增加老年患者认知障碍的风险 [ 80 ]。尽管存在几种抗胆碱能负荷量表 [ 82 ]，但没有理想的量表可用于临床实践，并且现有量表在抗胆碱能活性和负荷的评级方面各不相同 [ 83 ]。老年患者的 Beers 标准最佳实践指南建议，老年人应避免使用抗毒蕈碱药，或在必要时尽量少用，老年医学协会建议在痴呆症患者中停止使用抗毒蕈碱药 [ 83 ]]. 然而，重要的是要权衡药物治疗的潜在风险与不治疗 OAB 的风险，包括焦虑和抑郁、跌倒和骨折的增加以及身体功能恶化 [ 84 ]。接受 OAB 治疗的老年患者报告了更好的健康相关 QoL 和更少的活动障碍；因此，共同决策至关重要 [ 85 ]。美国泌尿妇科协会建议考虑替代药物（目前为 ß3 受体激动剂），避免对 70 岁以上的女性使用抗毒蕈碱药物，考虑使用具有较低血脑屏障潜力的抗毒蕈碱药物，并讨论肉毒杆菌毒素 A 或神经调节的三线治疗[ 86]. AUA/SUFU 指南同样建议在对虚弱的老年患者使用任何一类药物时要谨慎 [ 87 ]。

概括

随着人们年龄的增长，膀胱过度活动症变得更加普遍，并显着影响生活质量、身体机能和心理健康。OAB 既有个人负担，也有社会成本，应该在所有报告有困扰的患者中解决，无论其年龄如何。然而，必须仔细考虑抗毒蕈碱药的副作用。尤其应权衡老年患者神经认知改变的可能性，因为即使是适度的认知功能下降也会导致该人群丧失独立性 [ 88 ]。

对于一线 OAB 干预后症状改善不完全的患者，药物治疗可以减轻症状并对生活质量产生重要影响 [ 89 ]。在美国，治疗膀胱过度活动症的药物主要由抗毒蕈碱药组成，尽管 ß3-激动剂越来越多地用于患者，目前有两种制剂已获得 FDA 批准。对于某些患者，联合疗法可能比单一疗法具有更好的益处，而且没有复合副作用。评估副作用风险（包括认知障碍）和共同决策对于优化收益与风险平衡很重要 [ 90 ]]. 有必要进一步研究更多针对特定患者的结果和开发预测工具，以帮助提供者更好地为患者提供咨询，并最终减少与膀胱过度活动症相关的生活质量负担。

Cite this chapter

Goodridge, S.D., Rickey, L.M. (2022). Medical Therapy with Antimuscarinics and ß3-Agonists. In: Cameron, A.P. (eds) Female Urinary Incontinence. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84352-6_8