R0、R1这样的手术代号究竟是什么意思？与生存率有何关联？

“肿瘤切干净了吗？”

每个做完手术的患者都忍不住会向医生提出此疑问。这个时候，我们在肿瘤外科医生口中常听到R0、R1、R2这样的手术代号。这是什么意思，是否数字越大代表手术结果越好？

R0，R1，R2 是什么意思?

R=resectable=可切除的

恶性肿瘤病人切除术后的预后与肿瘤是否完全切除关系紧密。早在1978年，美国肿瘤联合会（AJCC）首次引入残留肿瘤分级（R分级）概念。如今R分级已经广泛应用于胃癌、结直肠癌和非小细胞肺癌等恶性肿瘤切除的评估中。

恶性肿瘤切除术的根治程度，即残留肿瘤分级是评价恶性肿瘤切除后肿瘤残留状况的一个指标，以肿瘤完全切除（R0）、显微镜下残留（R1）和肿瘤肉眼残留（R2）表示［1］。

肿瘤完全切除（R0）：在显微镜下切缘找不到癌细胞，肉眼或镜下均没有癌细胞残留，病灶被完整切除。

显微镜下残留（R1）：切除了所有大块病灶，镜下切缘有癌细胞。

肿瘤肉眼残留（R2）：肉眼可见切缘组织。

手术怎么做才可能达到R0？

根据肿瘤分级、部位和生物学特性决定切除范围，一般距肿瘤边缘3-5厘米［2］。为确保切除范围，有学者主张术中对切缘多点取材做冷冻切片检查，以确保阴性切缘。

术野中残留肿瘤组织或细胞，必然导致局部种植性复发，甚至发生远处转移。因此，术中必须遵循“无瘤操作技术”，肿瘤整块切除后，应对术野进行“灭瘤处理”。区域淋巴结转移者应同时行区域淋巴结清除术。

注意：虽然，根治性的R0切除是医生和患者都想达到的手术目标，但在临床实践中, 由于多种因素的影响，多数R0切除实为R1切除。

R0手术的意义

肿瘤彻底根治性切除、达到期望的R0切除的要求，可使恶性肿瘤患者尽可能获得长期存活率。

在一项研究中，474例原发性肝细胞癌肝切除术患者在随访41（中位值）个月后，进行残留肿瘤分级分析，R0切除315例，1、2、5和10年的总存活率为97%、86%、56%和35%，无瘤存活率84%、67%、42%和30%；非R0切除91例，1、2和5年的总存活率为48%、26%和10%，无瘤存活率为22%、11%和3%[3]。（见下图）

由此可见，随着手术技术的提高和理念的转变，R0切除率逐渐提高，患者的生存率也得到相应的提高。

R0切除的影响因素

术前评估

术前通过影像学检查对肿瘤进行的分期在可切除性评估中具有重要作用。根据肿瘤的发生部位、病变大小、侵犯深度，以及与周围组织器官的关系，综合判断后分析肿瘤的T分期，再结合淋巴结分期以及肿瘤是否有远处转移，共同制定切除计划，从而可以更合理地进行根治性手术，增加R0手术的切除率。

一般情况下T1、T2和T3期肿瘤是可以手术进行切除的，而T4期肿瘤由于多侵犯到了邻近的器官及组织手术不可切除。

此外，卵巢癌等恶性肿瘤中，还通过综合的影像学评分系统对肿瘤病灶进行打分，通过评估判断R0切除的可能性，进而对进一步检查或手术方案给出指导。

新辅助治疗

新辅助治疗包括放射治疗、药物治疗等。术前进行放疗以及化疗可有效减轻肿瘤负荷，促使肿瘤降期，进而有效提高手术的切除率。

另外，新辅助治疗还可降低可切除肿瘤床的氧化作用，使有些术前经新辅助治疗后的患者虽肿瘤体积无明显缩小，但瘤体和血管间的间隙已较治疗前更加清晰，从而比直接进行外科手术更加有效，最终达到提高患者R0切除率的目的。

病理检查技术、病理类型

目前，尚缺乏标准化的方式对术后的组织标本进行解剖及应用标准化的病理技术来定义真正意义上显微镜下的切缘阴性[4]。

对于组织切片而言，病理医师的专业知识和经验也可对其产生较大影响，如切片的切割可以是轴向、双边或多边等。此外，病理医师经常难以准确区分确切的标本切缘等也是影响肿瘤R0切除的重要因素。

手术经验及技巧

随着人们对局部解剖认识的逐渐加深，术中组织分离手段、手术入路的改进及一系列外科新技术的不断应运而生，可更加有效地提高手术的安全性及肿瘤的R0切除率。

为了实现R0切除，其实最重要的是多学科协作充分讨论、相互配合、多次评估，才有可能实现在手术阶段的完全切除。即使最有经验的外科医生，也需要与影像科、肿瘤内科、放疗科、病理科专家通力合作，识别从确诊到实现R0手术过程中的种种障碍，一一击破，才能得到真正的患者生存获益。

写在最后

虽然，肿瘤的R0切除优于R1，但并不是手术切除的范围越大越好，一味的扩大化手术并不能提高生存率，反而可能增加并发症的发生，给身体造成严重的损伤。

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参考文献

1、 Hermanek, Wittekind C. Residual tumor (R) classification and prognosis［J］. Semi Surg Oncol, 1994, 10(1):12-20.

2、 Byerly S，Chopra S，Nassif NA，et al． The role of margins in extremity soft tissue sarcoma［J］． J Surg Oncol，2016，113( 3) : 333- 338．

3、 吴力群,邱法波,张顺,张斌,郭卫东,曹景玉,王祖森,胡维昱,韩冰,杨金镛,崔子介.原发性肝细胞癌R0切除标准的探讨[J].中国实用外科杂志,2011,31(11):1027-1030.

4、Verbeke CS, Menon KV. Redefining resectionmargin status in pancreatic cancer. HPB (Oxford)，2009; 11: 282-289.

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