肿瘤药“支付限制”被删！超适应证用药报销吗？|2023医保目录

在1月18日发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，多个抗肿瘤药物限定支付范围的备注被删除了，这无疑意味着医保支付限制的放宽。

▲今年删除医保支付限制备注的抗肿瘤药物。

完整的抗肿瘤药物目录更新参见 2023医保目录新出炉！肿瘤用药全梳理（附下载）

但是否删除了备注就直接扩大了报销范围？

首先，依据下面这条法令，回答是：不一定。

自2020年9月1日起施行的国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》第四章第二十三条规定，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

这五点必须完全满足，才能依法进行医保支付。

其中第三点提及的“药品法定适应症”等同于目前获批的“药品说明书适应证”，因为药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。

也就是说，虽然医保限制已经先行放开了，但如果说明书上没有这个适应证，则依法还是无法报销。

如果还是有疑问，可以参考国家医保局在这封答复函中的表述：

以下摘录自该函件：

因此，严格意义上说，医保的支付范围再宽，也不会超过药品说明书。

在这种情况下，只有药品说明书适应证进一步扩大，才能让更多癌种、更多疾病分期的患者合理合法地用上医保支付的药品。

例如，作为肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等癌种的指南常规推荐药物，白蛋白紫杉醇也是这批被放宽限制的药物之一；但由于美Celgene Corporation公司的Abraxane被暂停进口，而上市的几个国产仿制药在国内获批的说明书适应证仍仅为乳腺癌。因此，若依照说明书，在3月1日开始正式施行新的医保目录后，白紫的医保报销适应证仍将暂时停留在：

联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌。除非有临床禁忌症，既往化疗中应包括一种蒽环类抗癌药。

显然这与临床应用的需求和实际是脱节的。

笔者咨询了一些临床工作者，在医院处方药品时，医保支付限制一般会以弹窗形式提示医生，而在限制备注删除后，弹窗也会跟着消失，医生实际处方时也相对宽松。而一些地方和医院在实际应用时，某些药品是可以超说明书报销的。因此，可能之后白紫在各地的实际报销情况会有不同。

自去年3月1日起《中华人民共和国医师法》正式施行，超说明书用药已经有法可依。但要进一步扩充像白紫这类药物的医保报销范围，让医生开药的时候更放心、更合理合法，我们还应期待药企更积极地开展针对其他适应证的临床研究，以早日更新说明书。

不过，对于白紫，好消息是，在几轮集采之后，其价格已由几年前的千元降至百元级别，如今即使超支付范围、超说明书用药，患者经济负担也已大大减轻了。

最后做个小调查：在您所在的医院，白蛋白紫杉醇是怎么使用、怎么支付的呢？欢迎评论留言！

作者：杜燕旋

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