一文了解 | 从7个方面，了解手的感染

01

手指

在末节指骨的前端,有若干紧密的突状组织小梁将皮肤固定于骨膜上,其间充以脂肪组织。末端指节的远端4/5的血液供给来自手指侧面的指动脉。这些血管穿过上述的致密组织而至骨骼,此处组织有感染如指头炎时,因其纤维组织的特性而无扩散余地。供给骨骼的动脉因炎症而受压挤,结果促使所供给部分的骨质坏死,即远端4/5骨质坏死(图11- 1)。

图1 手指结构

供给末节指骨基部即幼年的骨骺部分的血管不穿过这些致密组织,故不同于远端4/5骨骼,不会发生坏死。

02

指间横纹

手指近指节间的皮肤褶纹紧密依附于其下的指屈肌腱鞘，如刺伤这些皮肤褶纹时,可以引起屈肌腱鞘炎。

手指屈曲时,指间横纹的两端正位于手指正侧面,常可依据此点连线选作手指侧方切口(图2)。

图2 指间横纹虚线表示侧方切口

03

纽扣式脓肿

掌筋膜和皮肤的关系与头部皮肤和帽状腱膜的关系极相类似，皮肤均由致密的结缔组织紧密地固定于腱膜之上，不容有所扩张。皮下脓肿的脓液易于穿过掌筋膜，反之亦然。结果形成两个脓腔，中间有一束状通道相通，即形成所谓纽扣式脓肿(图3)。

图3 纽扣式脓肿

04

手部筋膜间隙

手的筋膜间隙有五，即掌中间隙、鱼际间隙、前臂问隙、背侧皮下间隙及背侧筋膜下间隙。前三者都位于指屈肌腱及其滑液鞘深面,因此即形成各间隙的前界。

1．掌中间隙 掌中间隙位于手掌凹陷的内半，界于大鱼际与小鱼际之间,呈三角形。

此间隙的境界分为前、后、桡侧、尺侧、近侧及远侧等部分(图4~6)。

图4 掌部横切面，显示手的间隙

图5 掌的间隙

图6 鱼际及掌中间隙的后缘

前方境界有中、环及小指的屈肌腱及其滑液鞘，中指的肌腱同时亦在鱼际间隙之前，但与掌中间隙关联较大，与环指及小指屈肌腱有关的蚓状肌，即第3、4蚓状肌亦为其前方境界。后方为掩盖骨间肌及掌骨的致密筋膜。桡侧为鱼际间隙及掌中间隙之间的结缔组织隔，此隔发自掌筋膜深面，沿第2蚓状肌伸展至第3掌骨。尺侧为小鱼际诸肌。近侧达腕横韧带远侧边缘平面,并经腕部屈肌腱后面的潜在通道与前臂间隙相通。远侧达远侧掌纹平面,沿蚓状肌管至指蹼处。

蚓状肌的筋膜鞘很纤细，与掌中间隙密切相连，当掌中间隙感染时，即可使有关的蚓状肌发生感染。因此,每一有关的蚓状肌管可视为此间隙的憩室,第3与第4蚓状肌管可称为掌中间隙的憩室,第1蚓状肌管则为鱼际间隙的憩室,第2蚓状肌管为鱼际间隙或掌中间隙的憩室。掌中间隙的脓液常穿破蚓状肌管经第3、4或第4、5指间的指蹼而破出。

2.鱼际间隙（图4~6) 此间隙位于掌凹的外侧半,亦呈三角形。其境界前为拇指诸短肌、示指诸屈指肌腱及第1、2蚓状肌。后为拇展肌横头。桡侧为拇长屈肌腱及其滑液鞘即桡侧滑囊。尺侧为与掌中间隙分隔的筋膜隔,远侧达远侧掌纹。第1蚓状肌鞘，有时第⒉蚓状肌管,延伸为此间隙的憩室。近侧则达腕横韧带的远侧缘。

第2、3、4指的屈肌腱鞘在鱼际间隙及掌中间隙终止处平面起始。因之，此屈肌腱鞘中有脓液时,即可破入掌中间隙,引起感染。

3.前臂间隙 此间隙仅是前臂远端部分屈肌腱深面的一筋膜间隙。其境界前为指深屈肌及尺侧滑囊与拇长屈肌及桡侧滑囊,后为旋前方肌及骨间膜。远侧达腕的平面,近侧与前臂的肌间隙相延续。此间隙如有脓液,可沿正中及尺神经扩散至前臂各处。侧面则伸展至前臂内侧缘，如有脓液,可在此缘做切口引流。

指屈肌腱鞘感染时,可沿腱鞘扩展至前臂间隙,尤其是沿指深及浅屈肌的共同鞘即尺侧滑囊扩散,脓液出现在这些肌腱的后面，而非在其前方，因在后面仅有很少结缔组织相间，滑液鞘在此处等于开口于此间隙中，而在前面，则与肌腱附着很紧（图7)。

图7 手的长轴切面,显示前臂Parona间隙

4．背侧间隙（图4) 手背侧蜂窝组织远较掌侧者松弛,由于掌侧组织的性质不容有过多的肿胀,且其淋巴引流主要在背侧,故在有感染时,背侧肿胀常较明显。

指伸肌腱之间互在结缔组织相连,在背侧皮下间隙及背侧腱膜下间隙之间,形成一腱膜性的屏障。此二间隙均呈三角形,其尖在腕部,基底在指拐处。

此二间隙的境界近侧与前臂的皮下组织相连，远侧与指蹼间的皮下组织相连，尺侧与手尺侧缘的皮下组织相延续，桡侧与第2掌骨处皮下组织延续。

此二间隙与掌部间隙比较，较为广泛，且不及其局限。

05

手及手指的褶纹

紧依鱼际及小鱼际近侧有二褶纹,近侧褶纹相当于腕关节平面,远端褶纹表示腕横韧带近侧缘。掌浅弓位于此褶纹远侧三指宽处,掌深弓位于此褶纹之下二指宽处。

掌部其他诸褶纹对于深部组织的标志无多大价值。掌部与手指间的褶纹并不在掌指关节平面处,而在褶纹近侧2cm处。

在第1及第2指节间的两褶纹,近侧者表示该指间关节，在第2及第3指节间的褶纹表示该关节。

06

手指背部

手指屈曲呈握拳位，所显示关节处隆起系由形成该关节的两骨中的近侧骨端组成(图8)。

图8 手指团曲，显示出骨拐

掌指关节位于手拐隆起处远侧1. 25 cm处，近侧指间关节则位于该关节隆起处远侧0.6 cm处，远侧指间关节位于该关节降起处0. 3 cm处。

07

手腕部腱鞘(滑腋鞘)及滑囊

屈肌腱越过指骨处具有腱鞘，进入第2、3、4、5指的各指浅及深屈肌共有一鞘，自掌骨颈伸展至第3指骨基部深肌止端处，第2、3、4指屈肌腱过各掌骨中1/3处无腱鞘，但在该处近侧为另一鞘包裹，此鞘上延至腕上2.5 cm处，第5指腱鞘向上延续，与腕部屈肌腱鞘相连而无间断，是为尺侧滑囊。

拇指屈肌腱有一鞘自末节指骨基部伸展至腕关节上缘以上2.5 cm，是为桡侧滑囊。桡侧腕屈肌有一鞘自腕上2.5 cm处伸延至该肌腱止端。

尺侧滑囊与桡侧滑囊皆经过腕横韧带之下，约50%二者互相通连。

上述解剖结构及联属与外科感染的扩散密切相关。手指屈肌腱鞘炎时,一鞘的感染可以扩散至另一鞘,但不会超过肌腱止端。

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