【专家共识】血液透析中心静脉导管相关感染的防控

本文摘自《中国血液透析用血管通路专家共识（三）》

血液透析CVC 类别

无隧道无涤纶套导管（非隧道导管NTC,或无涤纶套导管NCC，或称  临时导管  ）

带隧道带涤纶套导管（TCC，或称  长期导管  )

临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。

导管感染

带隧道带涤纶套导管感染可分为：

①导管细菌定植，

②导管出口感染，

③导管隧道感染，

④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI);

⑤导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。

预防导管感染  

① 应严格遵守无菌技术。

②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。

③避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。

④ 当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。

1 出口感染 

导管距离出口2cm 以内的感染。

一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。

2 隧道感染   

导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染。

涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，必须拔管。

隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管。同时使用有效抗生素治疗1～2周。

3 导管相关血流感染(CRBSI)   

血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。

① 立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染；

②血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；

③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。

4 导管封管技术

4.1 抗生素封管液的应用

根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。

选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度10～20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素(＜4mg/ml)可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。

不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。

4.2导管腔内感染，抗生素封管必须2 周以上，延长1～2周的封管，可巩固疗效。

4.3无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。

5 隧道式导管使用的护理技术

5.1 医护人员带口罩和手套操作导管，(颈部置管的患者也应戴口罩)。

5.2 每次使用导管后更换敷料。

5.3 导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒。

5.4 导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书。

5.5 导管出口建议采用透气敷料覆盖保护。

5.6 每次治疗后更换新的无菌肝素帽。