脑死亡判定前途未卜

1980 年，美国统一法律委员会 (ULC) 制定了《统一死亡决定法》(UDDA)，该法案随后被所有 50 个州采纳（经过一些修改）。法律规定，死亡定义为循环和呼吸功能不可逆转地停止，或整个大脑（包括脑干）的所有功能不可逆转地停止。尽管心肺功能的丧失一直被认为是死亡，但一些人认为，根据神经学标准来确定死亡是一种新的死亡定义方式，一种基于大脑功能丧失而非生物功能丧失的方法。UDDA 的制定者否认这是一种定义死亡的新方法。相反，他们指出当时的证据表明大脑对于维持生物功能是必不可少的，并且当这种大脑调节缺失时，体内平衡机制就会失效，心脏骤停通常会在最多 1 到 2 周内发生。换句话说，脑死亡和心肺骤停被视为诊断患者生物学死亡的等效且同样有效的标准。

UDDA 的问题

然而，随着重症医学的改进，这种等效性受到质疑。在现代重症病房的支持下，一些病人的病情可以稳定下来，如果提供机械通气和管饲，他们的身体可能存活很多年最受关注的此类案例是贾希·麦克马斯(Jahi McMath)的案例，2013年，他在一次复杂的外科手术后出现出血性并发症，被宣布脑死亡，但他的尸体在被转移到新泽西州后继续存活了近5年。新泽西州是唯一一个为拒绝根据神经学标准诊断死亡的家庭提供充分依据的州。尽管像 McMath 这样的患者在法律上已经死亡，但他们并没有经历通常与死亡相关的腐烂和腐烂。事实上，脑死亡患者可能保留了活人的大部分能力，包括吸收营养、排泄废物、愈合伤口、生长、进入青春期甚至妊娠的能力。这导致许多家庭拒绝接受诊断，并坚持继续为亲人提供医疗支持。此外，第二个问题是，尽管 UDDA 要求“整个大脑的所有功能不可逆转地缺失”，但美国神经病学学会 (AAN) 的现行指南仅测试了部分功能，最值得注意的是不要测试下丘脑功能，这有时会出现在被诊断为脑死亡的患者身上。随着与确定脑死亡相关的法律挑战越来越多，ULC 于 2021 年开始评估是否应修订 UDDA。1至少考虑了 3 项不同的提案。

提案 1：修改指南以与当前定义保持一致

一种选择是保持 UDDA 完好无损，但修改 AAN 指南以包括对下丘脑功能缺失的测试。这将使指导方针更好地与法律保持一致，但可能存在大脑的其他功能可能仍然存在的例外情况，这些功能要么无法测试，要么目前未知。此外，假设他们根据需要提供机械通气、管饲和某些激素，这种解决方案可能无法解决被诊断为脑死亡的患者的身体长期存活的问题。

建议 2：修改定义以符合当前指南

第二个提议是改变脑死亡的定义，使其与指南保持一致。目前的指南旨在确定 3 个条件：无意识、呼吸暂停和不可逆性。无意识是通过缺乏接受能力或反应能力以及缺乏脑干反射来诊断的，因为功能性脑干对于意识的存在是必需的。其次，指南要求患者失去自主呼吸的能力，方法是表明当允许血液中的二氧化碳水平上升到阈值以上时患者不会做出任何呼吸努力，该阈值在存在时会是一种强大的呼吸兴奋剂的大脑功能。第三，通过确认不存在镇静药物、代谢异常或体温过低等混杂因素，并通过显示诊断与相关病史和医学影像学相一致，这些情况被证明是不可逆的。综合起来，修改 UDDA 使其不需要所有脑功能的不可逆丧失，而只要求那些支持意识和自主呼吸的功能，将使 UDDA 与 AAN 指南保持一致。这种方法也有先例，因为它是英国在 2008 年采用的定义。该提议的挑战在于，它允许仅根据某些大脑功能的不可逆转丧失来确定死亡。但是，正如批评者所争论的那样，为什么要在那里划界线？如果，在未来，这条线被转移到更轻程度的神经损伤，导致对捍卫残疾人权利的滑坡担忧怎么办？ULC 委员兼国家生命权委员会总法律顾问 James Bopp 认为，那些脑部严重受伤，甚至脑死亡的人，在生命结束时有权获得与胎儿相同的法律保护。在生命的开始。他指出，对堕胎和脑死亡的担忧是一场“相同的辩论，只是在不同的背景下”。

建议三：维持现状

如果专员 Bopp 支持的立场占上风，一些州可能会选择完全取消根据神经学标准确定死亡。影响将是双重的：在这些州，不再允许从被诊断为脑死亡的患者身上获取可移植器官，并且医生可能需要继续为永远无法恢复意识的患者提供重症监护室床位和生命支持。这样的结果会对我们现有的器官获取和移植系统造成灾难性的后果，导致数以千计原本可以避免的死亡。这导致一些委员倾向于不对 UDDA 进行任何重大修改，可以单独存在。尽管上述问题产生大量的法律挑战，但无论是数量还是影响，都不是压倒性的，而且 40 多年来，当前 UDDA 下的实践已被公众普遍接受。为反对根据神经学标准确定死亡的患者提供选择退出权，也可以减轻未来诉讼的风险，新泽西州已经实行3 多年的让步。

前进的道路

随着 ULC 的审议继续进行，很明显，尽管对 UDDA 的可能修订可以解决现有问题，但它们也有可能产生新问题。例如，可能结果可能是不同州的法律拼凑在一起，类似于在多布斯诉杰克逊妇女健康组织的决定之后各州关于堕胎的法律所发生的情况。另一方面，保持 UDDA 完好无损不会解决现有问题，但会保持普遍接受的现状的稳定性，尽管可能会继续针对目前存在且将继续存在的不一致之处提出一些法律挑战。

JAMA. Published online February 7, 2023. doi:10.1001/jama.2023.1472