主动脉夹层的全球流行病学

Cardiology Plus

近日，中国人民解放军总医院第一医学中心郭伟教授研究团队于国际英文期刊——心血管健康联盟官刊《Cardiology Plus》发表综述“Aortic dissection: global epidemiology”。郭伟教授团队在该综述中对主动脉夹层的全球发病率分布及其相关流行病学因素进行了文献回顾，旨在从血管外科的角度陈述主动脉夹层的发病现状，为公共卫生和疾病预防控制提供参考，减少主动脉夹层对患者的医疗负担。

引用本文：Yin J, Liu F, Wang J, Yuan P, Wang S, Guo W. Aortic dissection: global epidemiology. Cardiol Plus 2022;7:151–161. doi: 10.1097/CP9.0000000000000028

研究背景

主动脉夹层是一种血管外科的致命疾病。尽管时至今日，血管外科已经较为发达，对于主动脉夹层的治疗手段相对丰富，但患者的5年生存率依旧偏低，其部分原因可归咎于该疾病发作急骤，差异较大，不可预测性强。主动脉夹层患者院前死亡原因及病理分型统计缺失较多，这决定了其流行病学研究存在一定困难。但基于已经发表的数据，对该疾病的流行病学特征进行探索，仍然有助于锁定易感人群和高危因素，为公共卫生政策以及医疗保险决策提供参考。

研究方法

该文对夹层的多个流行病学因素进行文献回顾，收集了全球193个国家和54个地区已发表的、包含夹层发病率估计数据的文献，并提取了15个特定国家的具体数据。之后分别对夹层发病率的三间分布、分型以及危险因素等指标进行了描述。其中，不同国家的性别分布和年龄分布均通过各个国家统计局的年度报告获得。人群高血压患病率通过2019年的非传染性疾病风险因素合作项目（NCD (non-communicable diseases) Risk Factor Collaboration）获得。绘图使用R 软件，并主要用到ggplot2、maps、maptools和dplyr等模块包。 

研究结果  

1. 临床表现

未干预的高血压病是夹层发生的危险因素之一。当夹层发生时，急骤的胸部疼痛是最常见的临床表现，但其性质和疼痛部位存在较大个体化差异，可能随着撕裂范围出现变化，并与心肌梗死等发生混淆。在临床常用的血清标志物方面，异常升高的D二聚体可能有助于主动脉夹层的诊断。有研究指出异常的身体质量指数（body mass index, BMI）与夹层发生无相关性，但另外一些研究则表明，BMI是患者院内发生不良事件的独立危险因素。其他一些血清学标志物，如白细胞、甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比率和高尿酸血症都可能是夹层患者院内死亡率的预测指标，仍需要更多研究予以分析。探索敏感性和特异性更加优异的生物学标志物将有助于区分急诊夹层及类似体征患者，从而完善后续分诊治疗流程，改善患者预后。

2. 分型

夹层有两套公认的分类系统，分别为Stanford分型和DeBakey分型。国际急性主动脉夹层（the International registry of acute aortic dissection，IRAD）登记队列对不同DeBakey分型的人群进行了研究。结果显示，DeBakey I型患者多于Ⅱ型患者，约占90.3%。DeBakey I型患者年龄较小，多为男性，且BMI较高。DeBakey Ⅱ型夹层患者中女性比例有所增加，术前发生肠系膜缺血和肢体缺血的概率较低。在接受治疗的患者中，DeBakey I型和Ⅱ型患者的院内病死率（分别为16.6%和22.5%）和5年病死率（分别为15.5%和16.1%）相似。对于Stanford分型，A型患者的院前病死率（100%）和30天死亡率（47.4%）显著较高，这可能与其发病部位、患者多为合并有较多并发症、患者中结缔组织疾病发病率较高以及总体年龄较大有关；但对于存活的患者，OXVASC研究发现，Stanford A型和B型夹层的5年生存结局总体相似。

3. 发病率

夹层发病率信息在欧洲、北美洲、亚洲、大洋洲都有较为详实的报道，但由于院前死亡率和尸检率的不同，世界各地夹层的发病率并无法精确估计和比较。不仅大洲间夹层发病率差异巨大，在同一大洲的不同地区，夹层的发病率也存在明显差异，这种区别不仅来自文化、生活习惯、人种、气候等，也与公共卫生条件的差异和基础设施建设显著相关，因此该文仅对已发表的文献结果进行展示。论文表1总结了不同地区的夹层的总体发病率汇总，论文图1为夹层发病率的分布图。

论文表1.所选研究的基本特征

4. 夹层发病率的性别分布

在夹层患者中，男性比例普遍高于女性。澳大利亚夹层患者中男性占比61.5%，加拿大和美国为56.0%—65.0%；在南美这一比例约为60%—79.2%；中国患者群体中，男女比例可达3:1。性别比例在全球呈现总体类似的趋势。值得注意的是，部分研究发现，其夹层患者群体中，女性是不良预后的独立危险因素，且具有30天病死率较高的特点。既往研究结果认为，雌激素主要通过介导基质金属蛋白酶（MMPs）对主动脉发挥保护作用，因此该结果可能归咎于女性随年龄增长，其雌激素水平逐渐下降，从而导致胶原蛋白沉积以及弹性蛋白生成减少，从而使得主动脉壁的弹性受损。

5. 夹层发病率的年龄分布

夹层的总体发病率随着年龄发展呈现急剧上升的趋势，其在60至80岁人群中约为8.6/10万，而在80岁以上人群则急剧增加至32/10万。此外，在西方国家，夹层多发生在60-80岁的老年人群中。然而在中国，夹层人群平均年龄较西方低10岁左右。总体而言，中国夹层患者的发病年龄不仅相较世界上任何一个国家显得年轻，而且与日本、韩国等亚洲国家相比也同样较低。这种发病年龄的差异可能是基因、较高的高血压发病率和部分地区特定的生活方式造成的。在中国北方的部分地区，由于气候寒冷以及昼夜温差较大，“高盐、高油、高热量”的饮食很受欢迎，这类习惯可能导致了其心血管疾病发病率的增加，并最终影响了主动脉夹层的发病率。

6. 夹层发病率的种族分布

主动脉夹层发病率存在明显的人种差异。日本每年A型主动脉夹层患者比例可达美国和欧洲的4倍。新加坡的一项研究总结了不同种族二叶式主动脉瓣合并主动脉夹层患者的解剖学差异，发现汉族患者的主动脉根部平均直径显著较粗。有研究表明，黑人患者B型急性主动脉夹层发病率更高，年龄更年轻，相比于其他肤色的人群，其可卡因滥用比例达到了后者的7倍，高血压和糖尿病比例也更高。但尽管合并症较多，黑人主动脉夹层患者围手术期和一年生存率等数据在统计学上更占优势。

7. 气象和社会因素对夹层发病率的影响

中国、欧洲、拉丁美洲的多项研究结果普遍支持秋冬季为夹层高发时节，其原因可能与秋冬季的低气温和温差的持续波动相关，夹层的发生和以上变化存在一定的滞后作用，但具体时间各不相同。有研究者认为，温度变化下，血液粘度的升高、血压水平的升高、血管痉挛等都可能导致主动脉血流动力学变化，增加夹层风险。此外，秋冬季设计许多社会学的节日，如春节、圣诞等，由此带来的生活习惯变化，例如饮食不规律、过量饮酒、主动吸烟和被动吸烟等都可能导致血压峰值波动。地理环境也可能与夹层发病率相关，如欧洲一项研究发现，其平原地区夹层发病率较高，可达20.6/10万，丘陵为4.7/10万，山地为1.8/10万。长期生存在低海拔地区的患者前往山区进行滑雪等运动，其血压的异常变化可能导致主动脉夹层发病率的显著增加。

8. 时间对夹层发病率的影响

工作日相较休息日更可能发作主动脉夹层，某些研究认为，主动脉夹层在周一发生最为频繁，但周日和周三也被认为是高风险的日期。当然，各国的生活习惯和工作制度是重要的考虑因素，确切的高风险日期是以上因素的综合反映。除此之外，许多研究发现其患者群体中，每天中不同时段的主动脉夹层发病率存在显著差异，并且可能与饮食时间相关。如阿根廷患者的夜间发病高峰晚于其他地区，研究者认为其可能和当地夜间进餐较晚有关。

9. 其他因素与夹层发生的相关性

马凡综合征（Marfan syndrome, MFS）、二叶式主动脉瓣（Bicuspid Aortic Valve, BAV）和Turner综合征等都与夹层密切相关，其危险性在妊娠期间尤甚。MFS是主动脉夹层的明确危险因素，部分患者的发病年龄甚至低于20岁；妊娠期夹层的发病率约为1.45/10万，其所致的孕产妇死亡约占孕产妇心脏相关死亡病例中的20%。对于40岁以下的妇女，大约50%的夹层发生在其怀孕期间，死亡率可达10%；可卡因和安他非命等精神成瘾药物的滥用是主动脉夹层的明确危险因素；目前夹层发病率与COVID-19大流行是否相关仍无定论。

10. 夹层总体病死率

目前，广泛报道的夹层病死率主要为患者接受医疗救治后随访数据，人群中的夹层病死率地区分布相关研究报道较少。Abdallah等从世界卫生组织死亡率数据库和疾病控制中心数据库中分析并评估了2000年至2017年23个国家的夹层的病死率，发现其除奥地利、捷克共和国、德国、匈牙利、以色列和日本外，其他国家的夹层病死率总体呈现下降趋势，其中男性患者从2.13/10万下降到0.06/10万，女性患者从1.42/10万下降到0.12/10万，这可能归因于急诊救护水平提升、基础设施水平建设和医疗手段的进步，例如腔内治疗的推广等。

11. 症状出现至入院的时间间隔

对于主动脉夹层，其院前阶段的转运速度至关重要，但报道的数据较少。我国的Sino-RAD研究显示其1712例接受治疗的患者中只有140例在8小时内可以抵达手术室，763例患者等待时间超过48小时，此类延迟极可能导致主动脉意外破裂和相关死亡，并最终体现在了未曾报道的患者中。日本东京的急性夹层患者从得到首次医疗救护至抵达医院的平均运输时间在理想条件下为49分钟，但在疫情期间该速度被极大延迟，有报道称部分患者就诊时间超过35小时。

研究结论  

在该篇综述中，研究者回顾了夹层的全球发病率以及其三间分布、相关危险因素和基线特征。目前，全球范围内夹层发病率的调查仍存在很多问题。公共卫生部门应根据夹层发病和死亡的危险因素来制定相关政策，对目标人群和重点地区进行筛查和预防宣教，完善夹层的预防和转运体系。

通讯作者简介

郭 伟   教 授

中国人民解放军总医院血管外科、全军血管外科中心、主任、教授；解放军医学院、清华大学、南开大学博士生(后）导师。长期从事血管疾病的临床、科研、教学和保健工作。中国研究型医院学会血管医学专委会主任委员、中国医师协会血管外科分会副会长、中华医学会外科分会血管外科学组委员、科技部科研课题评审专家、北京市医学事故鉴定委员会专家。以第一和通讯作者发表论著300余篇，国家科技进步一等奖1项、北京市科技成果一等奖1项、北京医学奖一等奖1项。

主要贡献：自1997年以来，率先在国内开展腹主动脉瘤、主动脉夹层、胸主动脉瘤的腔内修复术；率先开展复杂主动脉瘤与夹层的杂交手术；周围动脉狭窄或闭塞的腔内和杂交手术治疗等。2008年以来连续11年应邀为著名LINC大会（德国）做现场手术直播、为美国C3会议做现场手术直播、为南美CICE大会做现场手术直播。多次成为美国Veith、VIVA、SVS，欧洲LINC、CharingCross等大会的主持、讲者和协调人。每年举办的“国际主动脉腔内修复课程”已培训来自11个国家的120余位外国专家。组织和参与多项国际、国内大型流行病和临床多中心研究。

科研重点：（1）主动脉瘤与夹层的病因与病理学研究。（2）主动脉病变的流体力学研究。（3）动脉硬化的基础研究。（4）血管腔内器材的设计与应用研究。（5）动脉疾病的流行病学研究。

关于本文的更多详情，请阅览Cardiology Plus 2022年第4期第151-161页《Aortic dissection: global epidemiology》，通讯作者为中国人民解放军总医院第一医学中心郭伟教授，第一作者为中国人民解放军总医院第一医学中心殷健瀚医生。