专题：产后出血（PPH)概述

导语

有老师留言，想了解更多关于产后出血（PPH）方面的知识，于是小编起早贪黑整理了PPH方面的最新综述，希望帮助更多的人。 文章较长，包含大量的表格和流程图，适合专业人士阅读。文末有总结和推荐。

原文作者 ： Michael A Belfort, MBBCH, MD, PhD, D.A. (SA), FRCSC, FRCOG, FACOG

文章来源：UpToDate UpToDate（临床顾问）是基于循证医学原则的临床决策支持系统，帮助全世界的医生在诊疗时做出正确的决策。所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

本文文献评审有效期至:2022-09.专题最后更新日期:2022-07-15 专题 6710 版本130.0.zh-Hans.1.0

引言

产后出血 (Postpartum hemorrhage, PPH)是一种产科急症，它是产妇死亡的五大原因之一。分娩后 24小时 内 发生的PPH称为 原发性 或 早期PPH（本文讨论内容） 。分娩后 24小时 至 12周 之间发生的PPH通常称为 继发性 、 晚期 或 迟发性PPH。

定义/诊断 若女性分娩后出血多于预期且导致低血容量的体征和/或症状，我们则诊断PPH( 表 1 )。若未观察到有症状女性的出血，如阴道分娩后或剖宫产关腹后腹腔内出血，则可能延误诊断。

Adapted from: Bonnar J. Massive obstetrichaemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1

世界范围内，诊断PPH的多种其他标准也在使用中(表 2)。PPH的经典定义是基于失血量(即，阴道分娩后估计失血≥500mL或剖宫产后估计失血≥1000mL)，但这种诊断方法有问题，因为外部可能观察不到出血，而且收集装置中的血液可能混有羊水。此外，失血500-999mL的女性产后发生并发症的情况相对较少。

2017年，美国妇产科医师学会(ACOG)修订了PPH定义，将上述经典定义改为：无论分娩方式为何，分娩后24小时内累积失血≥1000mL或出血伴低血容量的体征/症状。新版定义减少了不当诊断为PPH的女性。但ACOG又补充道：即使修订了定义，阴道分娩后失血超过500mL仍属于异常情况，应作为提示医护人员评估出血加重的指征。

发病率

根据PPH诊断标准的不同，发病率差异很大。定量评估失血的医疗中心可能报道的PPH发病率高于估计失血量的机构。

据报道，在分娩中，通过估计失血量诊断的PPH发生率为 1%-3% 。一篇关于美国全国住院患者样本的人群数据分析表明，2014年PPH发病率为3%，并逐渐升高。但定量评估失血时，前瞻性研究显示PPH发病率高达10%。

限制产后失血的生理学机制 正常情况下，胎盘剥离（Placental abruption）时以下两种机制联合控制子宫出血，从而实现止血。

●子宫肌层收缩，压迫胎盘床的供血血管而引起机械性止血。

●局部蜕膜止血因子引起凝血，包括组织因子、1型纤溶酶原激活物抑制因子、系统凝血因子(如血小板、循环凝血因子)。

大多数PPH病例的发病机制是其中一种或两种机制发生紊乱。其余PPH病例的发病机制大多是血管受损(即创伤)。 在 妊娠后期，子宫动脉血流量高达500-700mL/min，约占心输出量的15% ，因此分娩时正常生理机制改变引起大出血的可能性很高。

产后出血的原因

1）局灶性或弥漫性子宫收缩乏力

—PPH最常见的病因是子宫收缩乏力(即分娩后子宫无有效收缩)。 在美国，每40例分娩就有1例发生子宫收缩乏力，至少80%的PPH病例由此导致。第三产程常规处理(即子宫按摩和应用缩宫素)后子宫不变硬，通常则可诊断子宫收缩乏力。子宫收缩乏力可能与残留的组织有关，也可能无关。胎盘疾病(如胎盘病态附着、前置胎盘、胎盘早剥)、妊娠残留物和子宫内翻可导致PPH，因为这些情况可局部或广泛抑制子宫有效收缩。既往PPH和产程延长是子宫收缩乏力相关PPH最明确的危险因素，但也已发现了许多其他危险因素。 弥漫性子宫收缩乏力时，由于松弛扩张的子宫可能容纳大量血液，实际失血量可能比观察到的要多得多。局灶性子宫收缩乏力时，子宫底可能收缩良好，而子宫下段扩张(气球样膨胀)且收缩乏力，腹部检查难以发现，但可通过阴道检查检出。 虽然弥漫性子宫收缩乏力是PPH最常见的原因，但它通常对额外给予的子宫收缩药有反应；因此，它并不是分娩时大量输血的最常见原因。

2）创伤

—创伤相关的出血可由撕裂伤(包括子宫破裂)或手术切口导致。 宫颈 和阴道撕裂伤可能是由自然的分娩过程导致，也可能与医护人员的干预有关。这些撕裂伤可能直到患者因产后阴道出血过多而接受下生殖道检查(包括阴道和外阴血肿检查)时才被发现。

宫体撕裂伤

可能是完全的子宫全层破裂，也可能是不完全的子宫肌内层撕裂。 剖宫产时 ，子宫切口出血通常由切口向两侧延伸所致，常见原因包括：因滞产而行剖宫产时水肿的子宫下段自发性撕裂、子宫下段的切口位置过低或弧度不够大、将胎儿从过小的切口取出。 观察切口、骨盆侧壁和阔韧带，可以容易地确定子宫切口向两侧延伸引起的出血。剖宫产时腹膜后肿大和阔韧带膨隆可为 腹膜后出血 的征象。

3）凝血病或其他出血素质

—美国每500例分娩约发生1例凝血病，在PPH病例中占比低于7%。凝血病或血小板功能障碍可引起遗传性/获得性出血素质的女性发生PPH。持续大出血导致凝血因子严重减少及血液稀释剩余凝血因子时，PPH也会造成凝血病。

血管性血友病 患者发生PPH的风险尤其高，因为在妊娠期通常升高的血管性血友病因子在分娩后迅速减少。 急性获得性凝血障碍 的原因包括羊水栓塞、胎盘早剥、伴严重表现的子痫前期、HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征。

PPH的危险因素及具体病因 PPH有许多 危险因素 ，并且常 相互依赖 。虽然PPH有很多已知的危险因素，但在临床上，了解这些危险因素并不一定有助于预防出血。 以下大型病例系列研究阐述了这些 危险因素 的类型和发生率：

●一项纳入超过 154,000 例分娩的研究对比了 666例 PPH病例与无出血的对照者，按发生率 由高到低 的顺序，与出血显著相关的因素如下：

•胎盘/胎膜滞留(OR 3.5，95%CI 2.1-5.8)

•第二产程无进展(OR 3.4，95%CI 2.4-4.7)

•胎盘病态附着(OR 3.3，95%CI 1.7-6.4)

•撕裂伤(OR 2.4，95%CI 2.0-2.8)

•器械助产(OR 2.3，95%CI 1.6-3.4)

•大于胎龄儿（LGA）(如>4000g；OR 1.9，95%CI 1.6-2.4)

•高血压疾病(OR 1.7，95%CI 1.2-2.1)，包括子痫前期、子痫、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)

•引产(OR 1.4，95%CI 1.1-1.7)

•第一或第二产程延长(OR 1.4，95%CI 1.2-1.7)

●一项纳入超过 690,000 例分娩的研究发现，最能预测分娩住院期间需要大量输血(n=406)的4个危险因素是：

•异常胎盘(粘连性胎盘或前置胎盘)[1.6/10,000例分娩；调整比值比(aOR) 18.5，95%CI 14.7-23.3]

•胎盘早剥(1.0/10,000例分娩；aOR 14.6，95%CI 11.2-19.0)

•重度子痫前期(0.8/10,000例分娩；aOR 10.4，95%CI 7.7-14.2)

•宫内死胎(0.7/10,000例分娩；aOR 5.5，95%CI 3.9-7.8)

其他可能的危险因素 包括：既往PPH个人史或家族史、肥胖、多产次、亚裔或西班牙语裔、急产、子宫过度扩张(如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿)、绒毛膜羊膜炎、子宫内翻、平滑肌瘤、子宫胎盘卒中、遗传性出血素质、获得性出血素质(如羊水栓塞、胎盘早剥、脓毒症、死胎)、辅助生殖技术、贫血及使用一些药物[子宫松弛剂、抗血栓药物、抗抑郁药(尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂)]。

出血严重程度的评估 重度PPH 定义为：需要多个单位的血液和血制品输血，需要血管造影栓塞术或外科处理止血，或出血导致产妇死亡； 纤维蛋白原水平低 ( ＜200mg/dL )可 预测 重度PPH。 在大失血发生前，血压通常不会大幅降低，因此，血压大幅降低是重度PPH的迟发表现；而且在血压下降和心率上升之前，患者可能丢失高达25%的血容量(产妇出血≥1500mL)。血红蛋白和血细胞比容值也 不能 很好地反映急性失血，因为它们在急性出血后可能不会立即降低。 美国加利福尼亚州孕产妇优质保健协会分级系统— 美国加利福尼亚州孕产妇优质保健协会 (CMQCC)产科出血应急预案表描述了如下 PPH分级 ：

●0级–临产/分娩的所有女性

●1级–阴道分娩出血量>500mL或剖宫产出血量>1000mL，或者生命体征改变(改变>15%，或心率≥110次/分、血压≤85/45mmHg、血氧饱和度<95%) 

●2级–持续出血，总失血量<1500mL 

●3级–总失血量>1500mL，或输注超过2个单位浓缩红细胞(注：中美对1个单位/1个治疗量的血液制品量定义不同)，或生命体征不稳定，或怀疑有弥散性血管内凝血。 高级创伤生命支持出血分级 —高级创伤生命支持手册描述了 4级出血 ，强调导致休克状态的进展性体征和症状。以下分级 源于非妊娠人群 ，在产后女性中可能稍有不同：

● Ⅰ级出血 ：血容量损失最高达 15% ，心率轻微升高或正常，血压、脉压和呼吸频率没有变化。 

● Ⅱ级出血 ：血容量损失 15%-30% ，临床表现为心动过速(心率100-120次/分)、呼吸过速(呼吸频率20-24次/分)和脉压下降，但收缩压几乎没有变化。皮肤可能湿冷，毛细血管再充盈可能延迟。若产妇心率增加、呼吸过速但收缩压稳定，则提示代偿性休克，必须尽快进行检查和启用PPH处理方案，即使只观察到少量阴道出血也应如此。

● Ⅲ级出血 ：血容量损失 30%-40% ，导致血压显著下降并有神志改变。任何低血压(收缩压˂90mmHg)或血压下降超过就诊时测量值的20%-30%都值得关注。虽然焦虑或疼痛减轻可能引起这种下降，但临床医生必须假定这是由于出血，直到证明是其他原因。心率(≥120次/分和“脉细弱”)和呼吸频率明显升高，而尿量减少。毛细血管再充盈延迟。

● Ⅳ级出血 ：血容量损失 超过40% ，导致血压和精神状态显著下降。Ⅳ级出血的休克患者多数为低血压( 收缩压˂90mmHg )。 脉压缩小(≤25mmHg) ，心动过速明显( >120次/分 )。 尿量极少或无尿 。皮肤冰冷苍白，毛细血管再充盈延迟。

轻度血流动力学不稳定的鉴别诊断 —在临床实践中，最好首先假定并排除是PPH引起了低血容量症状，之后再考虑其他不太严重的诊断。尽管椎管内麻醉和血管迷走神经性反应引起的血管扩张可能导致头晕目眩/晕厥、心动过速和低血压，但产后发生这些情况的可能性低于PPH，而且这些情况易逆转，一般不危险。如果女性分娩前血流动力学稳定，那么头晕目眩、心动过速或低血压不太可能由椎管内麻醉导致；分娩后阻滞平面不会立即显著增高；并且在全身应用已知能导致低血压的药物后，症状不会突然出现。

计划 风险评估与处理

评估—应识别有PPH危险因素的女性，并根据她们的风险水平和孕龄给予恰当建议。但知悉大部分患者的PPH危险因素并无临床用途，因为 许多没有危险因素的女性也可出现PPH，而大部分高危女性不会发生严重出血 (该风险介于2%-7%)。例如，虽然加利福利亚州产科出血护理质量提升工具将患者分为低、中、高PPH风险，但一项验证研究发现，3个风险组的重度PPH(即需要输血)发生率分别为0.8%、2.0%和7.3%，并且仅有22%的重度PPH病例来自高危组。

下文将介绍 2个风险评分系统 ，除此之外，还有其他系统可用，例如，美国女性健康、产科和新生儿护士协会，纽约产科出血的安全集束化管理。尚未证实PPH风险评分系统或预后模型在一般产科人群中的作用。

●风险分层和计划系统( 表 3 )

●对于进入临产室的女性， CMQCC风险分类方案 如下：

•低危(输血准备：仅准备血样)

-单胎妊娠

-既往阴道分娩次数≤4

-无子宫手术史

-无PPH史

-无确诊的出血疾病

•中危(输血准备：确定血型和抗体筛查)

-既往子宫手术史

-既往阴道分娩次数>4

-多胎妊娠

-大子宫肌瘤

-绒毛膜羊膜炎

-既往PPH史

•高危(输血准备：确定血型和交叉配血)

-胎盘病态附着、前置胎盘或低位胎盘

-血细胞比容<30%且有其他危险因素

-进入临产室时有活动性出血(超过表现)

-已确诊凝血病

-血小板计数<100,000

与PPH风险升高有关的 产时和产后危险信号 包括：第二产程延长、长时间使用缩宫素引产或催产、活动性出血、绒毛膜羊膜炎、阴道助产(胎头吸引或产钳助产)、紧急剖宫产、胎盘滞留。

处理

—根据PPH制定计划时，应确保可能需要的资源已到位，包括相关人员、子宫收缩剂和其他药物、控制出血的器械、充分的静脉通路、局部止血剂和血液制品。产前确定为PPH高风险的女性，应根据需求在具备相应医疗水平的机构计划分娩。 根据医疗中心所用的风险评估系统，患者进入临产室分娩时，应将低危女性的血样送至血库，对中危女性进行血型分型和抗体筛查，对高危女性进行血型分型和交叉配血。

对PPH风险增加的女性，应考虑使用自体血回收机(血液回收)，但在所有剖宫产中常规应用这种方法的性价比太低。

常规预防性使用子宫收缩剂(如， 单纯缩宫素或缩宫素+米索前列醇) 可将所有产科人群的PPH风险降低至少30%

目前正在研究预防性应用氨甲环酸。由于低危女性也可能出血，分娩后管理计划不仅要考虑分娩中失血，还应考虑可能升高持续出血风险的并发症。对于有PPH既往史的女性，虽然尚缺乏关于其产后管理最佳方法的证据，但若PPH的原因是子宫收缩乏力，则可延长产后缩宫素的使用时间。此外，对于有急性失血引起凝血病或症状性贫血风险的女性，建议监测全血细胞计数和凝血因子。 当 产前发现以下状况时 ，可采取特定的干预措施来管理风险：

●胎盘异常

●出血素质 PPH处理方案与流程 

— 每个医院的临产和分娩室最好制定自己的PPH方案，并对相关人员提供长期培训。该方案应提供标准化方法，以评估和监测PPH患者、告知多学科团队及给予治疗。制定并坚持使用PPH综合管理方案可能改善此类女性的结局

一项观察性研究显示，启用PPH处理方案后，产妇出血可在较早期成功治疗，血液制品的使用减少，并且弥散性血管内凝血的发生率降低64%。 CMQCC(美国加利福尼亚州孕产妇优质保健协会)以多种格式提供了有关PPH管理的全面信息，包括附表。附表和附图是其他示例( 表 3 和 图 1 )。资源丰富国家之间关于重度PPH的产科和血液科管理可能有较大差异。

重度PPH 通常需要大量输血(massive transfusion, MT)，使用医院特定的流程图( 流程图 1 )有利于大量输血的管理。所有医护人员都应熟悉此类方案的应用。此外，定期举行PPH及大量输血预案启动模拟演习将提高依从性，促进团队在处理低发生率/高复杂性/高危事件时的效率。

大量输血方案 应包括 经验性补钙 、 钾监测 (高钾血症)与 核心体温管理 的具体推荐意见。由于血液制品中包含抗凝所需的枸橼酸，重度PPH患者常需要补钙。快速输注对管理低血容量有重要意义，后者会影响凝血障碍的逆转，但快速输注低温液体可引起热量显著流失；因此复苏时应直接加热液体。

PPH工具包 —除了应对方案，临产和分娩室配备好可能需要用到的工具包(包含药物和器械)很有用，以便在需要时能立即使用(类似于“急救推车”)( 表 4 )。

培训与模拟

—联合委员会推荐产科工作人员：

●开展团队训练，以培训员工在患者发生PPH时更有效地合作和交流

●实施临床演习，以帮助员工为PPH做好准备，以及

●在PPH后做分析报告，以评价团队表现和发现需要改进的地方 模拟团队训练可以帮助确定需要练习的内容，并且在真实环境中(如临产和分娩室或麻醉后苏醒室)常规突击模拟PPH情景，也可提高在此类紧急情况下运用所需处理方案和团队合作的能力。

一般处理原则 量化失血 —强烈推荐在所有分娩中进行标准化的常规失血量化(quantification of blood loss, QBL )。在出血引起产妇并发症和死亡的病例中，延迟发现重度失血较为常见，而在发现过度失血后才量化失血的政策不能解决这一问题。 尽量采用标准化操作是提高质量和安全性的重要原则；若仅对显著出血病例进行QBL，则医务人员可能对该过程和操作不熟悉，因此不太可能获得有效数据。通过训练和常规应用，在大多数分娩中仅需数分钟即可完成QBL。这是早期识别失血过多和及时启动救命干预措施的重要因素：

●用 带刻度的容器收集血液 ，包括有带刻度 收集袋 的铺巾。

●利用 直观工具 (如，海报)了解特定表面(如，产妇卫生巾、床单、腹部手术巾)的血迹及其面积与该表面吸收血量的对应关系，从而更准确地评估出血量 (图片 1 )。针对这些图纸的应用定期进行标准化培训可帮助评估失血量。

●测量染血材料的 总重量 并减去这些材料的 已知干重 。 湿重与干重之差(g)约等于出血量(mL)。 对于所有这些方法，临床医生都应尽量考虑到已收集或吸收的血液以外的液体(如 羊水、灌洗液、尿液 )。

一篇系统评价总结道：证据尚不足以支持使用某种特定方法来估计阴道分娩后的失血。但ACOG认为 定量评估比视觉观察法更准确 ，并且发现后者更可能低估较高的失血量和高估较低的失血量。

及时诊断与早期干预

—及时识别PPH、确定病因并开始治疗至关重要，因为近 90% 由 PPH导致的死亡发生在产后4 小时内 。不要等到患者临近死亡时才启动挽救生命的措施。早期干预可预防休克(组织灌注不足和氧合不足)，且可预防可能致命的三联征(低体温、酸中毒和凝血障碍)。 数个产妇死亡审查委员会发现，生命征异常时延迟干预是可预防性产妇死亡的常见原因。有限的证据表明，纳入特定生命征标准(如心动过速、低血压)并强制要求即刻干预的产妇早期预警系统可能降低产妇死亡率( 表 5 )。

在救护车内，或是在无法提供PPH确定性治疗或因缺乏必要资源而可能延误治疗的医疗机构中，使用非气动防休克服(Nonpneumatic anti-shock garment, NASG)可减少出血，稳定患者直至抵达适当的转诊/三级医疗中心，并减少低血容量性休克所致死亡。

NASG 由 9个相接的部分 组成，依次紧密包绕腿部、骨盆和腹部，最后用魔术贴闭合。通过在包绕部位施加压力，流向压迫区域(腹部、骨盆和下肢)的血流减少，进而增加流向心脏、肺和脑部的血流。增加一个小型泡沫球可压迫子宫。也可使用子宫内球囊填塞法止血。经过基础培训，可在2分钟内应用NASG，且可重复使用。在一篇关于5项观察研究的分析中，使用NASG使4项研究中3项的中位失血量降低了≥50%，在另一项研究中的降幅较小。分析还发现，虽然其中一项研究报道死亡率升高，但NASG使5项研究的总死亡率降低了38%。

团队合作—作者认为，通过临床培训项目来提高团队早期识别PPH的能力，能够让必要的医护人员在患者发生低血容量和失代偿性休克之前参与救治，从而改善结局。产科医生、助产士、护士、麻醉医生、血液科医生、血库人员、检验科人员、外科亚专科医生(如血管外科、泌尿外科)和介入放射科医生都可参与PPH的处理。这些人员常被召集在一起，并在巨大的紧张感和时间压力下一起工作。必须相互协调，处理方案和流程图有助于医疗团队成员更好地沟通协作。

监测出血、生命体征与实验室结果 —密切监测产妇状况对评估干预的最佳方法和积极程度至关重要，并且需要医护人员进行床旁评估。实验室评估包括全血细胞计数、凝血检查、钾和离子钙水平。

治疗目标— 治疗目标 是：

●恢复或维持足够的循环血量，以防重要器官灌注不足 

●恢复或维持足够的组织氧合 

●逆转或预防凝血障碍 

●消除PPH的产科原因

治疗方法—PPH可能的 干预措施 见表( 表 6 )。 考虑出血的原因和严重程度以及是否需要剖腹手术 —选择治疗方法时需要综合考虑各种因素，包括出血的原因和严重程度，以及是否已经因剖宫产而开腹。可使用“ 4T ”助记法来考虑 4种最常见的原因 ： 张力 (Tone)：子宫收缩乏力； 创伤 (Trauma)：撕裂伤、血肿、子宫内翻、子宫破裂； 组织 (Tissue)：组织残留或侵入性胎盘； 凝血酶 (Thrombin)：凝血障碍。

●子宫收缩乏力是PPH最常见的原因，其治疗受到分娩方式和出血严重程度的影响( 表 7 )。阴道分娩后，子宫收缩乏力的治疗始于子宫收缩药和微创操作(如，宫腔内球囊填塞)，并逐步使用创伤性更大的操作(如，子宫动脉栓塞)，直至出血得到控制。通常可避免剖腹手术及其相关并发症。

子宫收缩药

也用于治疗剖宫产时子宫收缩乏力，但由于已开腹，与阴道分娩相比，需要剖腹手术控制出血的外科操作(如，子宫动脉和子宫-卵巢动脉结扎、子宫压迫缝合)可更快实施；如果这些操作失败，则考虑子宫动脉栓塞。

产科医护人员应启动一系列非手术和手术干预措施来控制PPH，并及时评估每种措施成功还是失败。如果干预没有成功，则必须迅速启用该系列中的下一种治疗。优柔寡断会延误治疗，导致出血过多，最终引起稀释性凝血障碍和重度低血容量、组织缺氧、低体温及酸中毒。这会使出血更加难以控制，并会增加子宫切除术、由出血性休克所致严重并发症和死亡的可能性。

●创伤性出血性撕裂伤需要经阴道或经腹手术控制。

●需要识别和清除残留的胎盘组织。胎盘粘连性疾病通常需要子宫切除术。

●凝血障碍的治疗方法包括：输注血液和血液制品，逆转抗凝，以及按需补充凝血因子。

●对于PPH与子宫收缩乏力或创伤有关的女性，早期使用氨甲环酸(抗纤溶药物)可减少出血导致的死亡。

血流动力学 不稳定 患者的处理方法 —若怀疑出血是血流动力学不稳定的原因，则建议初始( 迅速 ) 输注血液和血液制品 ，而不是输注大量晶体液。低血容量性失血性休克通过输注浓缩红细胞及其他恰当的血液制品进行积极容量复苏来治疗。输血应与失血量相对应；大量出血的患者应尽早启动大量输血方案。制定大量输血的标准制度化方案可改善结局( 流程图 1 )。尚无PPH临床试验数据来帮助指导专门针对PPH的输血管理。 此外，作者认为， 早期使用宫腔内球囊填塞 可帮助减少阴道分娩后或剖宫产关腹后持续性子宫出血，这项措施能使医生有更多的时间来评估患者、稳定患者病情和启用复苏程序。对于剖宫产时持续出血且仍未关腹的女性， 子宫压迫缝合 和 血供阻断 比球囊填塞更容易完成；如果其他方法都失败， 子宫切除术 仍是根治性治疗。

如果患者存在凝血障碍，纤维蛋白原水平极低(50-100mg/dL)，则需使用 冷沉淀和/或其他高浓度纤维蛋白原产品 (如，纤维蛋白原浓缩物)，因为在不需要大量输注的情况下，单独使用新鲜冷冻血浆不能使纤维蛋白原水平增加至正常范围。 大多数情况下，急性不稳定和/或凝血障碍的患者应接受 暂时处理措施 ，如 双手压迫子宫、球囊填塞、主动脉压迫、输注血液制品及可能需要使用高浓度的凝血因子浓缩物(如纤维蛋白原浓缩物、凝血酶原复合物浓缩物)，以达到良好的复苏效果，从而使患者能够较好地耐受全身麻醉和手术 。除非绝对必要，否则在没有足够的静脉通道进行大量输血/纠正电解质失衡时，不应对凝血障碍患者实施紧急子宫切除术，因为这种情况下大手术可能引起不可控制的腹膜后出血和心肌抑制，导致产妇状况进一步恶化。

有活动性出血伴凝血障碍的不稳定患者应在最适合复苏和紧急手术的地点接受治疗。大多数情况下，应当在配备了多学科团队的温暖的手术室进行。若已开腹，则用巾钳暂时关腹，可使术者进入盆腔重新填塞或处理持续出血。必要时也可暴露主动脉，进行直接压迫或暂时钳夹。 作者了解到以下案例： 活动性出血伴凝血障碍的不稳定患者在腹部填塞后被转移至ICU，随后死亡。

作者认为 ，在此类绝境中，如果让麻醉后的患者停留在温暖环境中的手术台上，同时进行酸碱复苏并补充容量、电解质和血液制品，可能是最佳选择。术后让血流动力学不稳定的患者在手术室继续停留几个小时，同时控制住患者情况，在后勤调度上可能有难度，但应鼓励这种做法，而不是将患者转移至ICU。可呼叫ICU相关人员至手术室进行协助。治疗团队应谨记，即使在最严重的情况下，只要能继续输注适当的血液制品，且输注量超过持续失血量，即可维持血压，且应持续纠正凝血障碍、酸中毒和低体温，因为这些努力可能最终成功挽救患者 。

对于因广泛性胎盘粘连/植入/穿透或较大的子宫破裂而发生严重出血的女性，可及早采取子宫切除术。相比之下，子宫切除术一般是子宫收缩乏力患者最后的治疗手段，因为这些患者常可采用内科治疗和创伤性较小的外科干预。然而，对于已耗尽凝血因子并需要尽快控制子宫出血以防死亡的患者，子宫切除术不应延迟。

血流动力学 稳定 患者的处理方法 —对于血液补充能力超过持续出血的血流动力学稳定患者，动脉栓塞术是治疗持续出血的有效方法。一篇系统评价纳入了20项观察性研究，发现89%的病例经一次动脉栓塞术完全止血，4%的病例需要再次行栓塞术治疗，7%的病例需要子宫切除术(主要在栓塞术治疗失败后)。在这些研究中，62%的患者是剖宫产后病例。

一般来说，动脉栓塞术 不应 尝试用于必须转至介入放射室才能接受此治疗的血流动力学不稳定患者，也不应考虑用作原因不明且未得到控制PPH的紧急治疗手段 。

并发症发生率与死亡率 产妇死亡率 —PPH导致的产妇死亡率平均约为 2% ，且其在 世界范围内有很大差异 ，具体取决于人群中妊娠女性的总体健康状况和PPH的治疗资源。 死亡率从英国的0.6%到非洲部分地区的20%不等，从英国的1/100,000次分娩到某些发展中国家或地区的1/1000次分娩不等。 因营养不良或疟疾导致 分娩时贫血 的女性特别容易出现PPH的严重后遗症。

输血 —WOMAN试验纳入了全世界20,000多例PPH女性，发现54%的患者接受了输血。相比之下，美国产科总人群的输血率为每1000次分娩4-7次，2014年PPH病例的输血率为16%。输血的风险包括感染、电解质异常、变态反应、同种异体免疫反应和容量超负荷。 子宫切除术 —上述WOMAN试验中， 3.5% 的女性因PPH而接受了围产期子宫切除术。在美国，2014年2.1%的PPH患者接受了子宫切除术，其中近60%的PPH由子宫收缩乏力所致。

血栓栓塞 —上述WOMAN试验中， 0.3% 的PPH患者在 分娩后42日内 发生血栓栓塞事件，包括深静脉血栓形成、肺栓塞、脑卒中、心肌梗死。

血栓栓塞预防 —在有创伤的患者中，输血是发生血栓栓塞的独立危险因素。因此，所有因PPH而输血的女性应尽快接受机械性血栓预防(压力渐变式弹力袜或充气加压装置)，并持续接受血栓预防直至出院。出血得到控制后12-24小时，如果凝血检测结果正常或接近正常，应开始加用 药物预防血栓 。

血流动力学不稳定与器官衰竭 —上述WOMAN试验中，60%的PPH患者在诊断PPH时有血流动力学不稳定的临床征象，近4%的患者出现肾衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭或肝功能衰竭。通过补液和输血治疗血流动力学不稳定可造成容量超负荷，从而导致肺水肿和稀释性凝血障碍。 席汉综合征(Sheehan  syndrome) —席汉综合征( 即 产后垂 体功能减退 )是一种罕见但可能危及生命的并发症。 妊娠期垂体增大，易因低血容量性休克而梗死 。 垂体损害可为轻度或重度，可影响垂体的一种、几种或所有激素的分泌。 一种常见表现是产后 不能分泌乳汁合并闭经或月经稀发，但垂体功能减退的任何表现(如低血压、低钠血症、甲状腺功能减退)都可以在产后即刻至产后数年发生 。如果 患者在控制出血和容量补充后仍有低血压，应立即评估并治疗肾上腺功能减退；其他激素缺乏的评估可以推迟到产后4-6周。 腹腔间隔室综合征  — 腹腔间隔室综合征( 腹腔内高压引起的器官功能障碍 )是PPH合并腹腔内出血的一种罕见但危及生命的并发症。有 腹部高度膨隆和进行性少尿的患者发生多器官功能衰竭时应考虑该诊断 。值得注意的是，据报道，剖宫产后正常产后女性的腹腔内压力接近腹腔间隔室综合征非妊娠患者的腹腔内压力。

Asherman综合征 —宫腔粘连(称为Asherman综合征)可以 导致月经异常和不孕 。约90%的重度宫腔粘连疾病病例与因妊娠并发症(如PPH)而采取刮宫术有关。用于治疗PPH的子宫压迫缝合也与宫腔粘连有关。

产后贫血 —产后贫血较常见：诊断PPH的一种经典标准是产后血细胞比容较产前下降 10% 。 产后贫血也可定义为产后1周时血红蛋白水平<11g/dL，产后8周时血红蛋白水平<12g/dL。

●治疗–PPH引起的重度贫血可能需要输注一次或多次红细胞，这取决于贫血的严重程度和贫血相关症状的严重程度。 一种常见的做法是，为血红蛋白 <7g/dL 的有症状女性输血。 大多数PPH病例中，输血不能完全补充铁丢失量。

口服铁剂 应该会在约7日内开始引起轻度网织红细胞增多，并在随后的3周内将血红蛋白浓度增加约2g/dL 。也可选择 单剂肠外铁剂治疗 ；与口服治疗相比， 该治疗的优点在于：血红蛋白水平更快上升，贫血症状更快改善，且更少发生胃部不适 。一篇关于口服铁剂对比静脉补铁治疗产后贫血的系统评价发现， 产后6周时测量发现静脉补铁组的血红蛋白浓度更高，副作用较少，全身性过敏反应事件的发生率为0.6% 。不过， 大多数轻至中度贫血的女性都能通过口服铁剂迅速充分缓解贫血，且价格便宜，使用方便。产后约6周时的铁蛋白水平有助于指导治疗 。 尽管 促红细胞生成素 可以提高血红蛋白水平恢复正常的速度， 但其没有即刻效果 ，也未被证实可减少PPH后的输血需求。这种情况下， 促红细胞生成素不比铁剂治疗更有效 ，而且价格昂贵。然而，对于 极少数因感染和/或炎症导致红细胞生成减弱而对铁剂治疗没有反应的重度贫血女性，一些血液科医生认为重组人红细胞生成素可以替代输血 。

复发 有PPH既往史的女性在后续妊娠时复发的风险高达 18% 。复发的风险部分取决于基础原因(例如，复发性胎盘早剥的风险是5%-15%)。 由于未诊断的出血性疾病极少为PPH的病因，单纯PPH并不是筛查遗传性出血素质的有力指征。例如，一项研究纳入了50例接受产后筛查的PPH患者，仅发现1例出血素质。然而，若一般干预措施对不明原因的PPH无效，医生应警惕出血性疾病导致PPH的可能，尤其是有月经过多史、轻微创伤后出血过多史或有出血性疾病家族史的女性。

预防 积极处理第三产程（从胎儿诞生到 胎盘娩出 的过程）可以减少子宫收缩乏力所致PPH的发生率。

总结与推荐 

1. 定义： 

●原发性产后出血(PPH)发生在 分娩后24小时 (也称 早期PPH )，继发性PPH发生在分娩后 24小时至12周 (也称 晚期或迟发性PPH )。 

2. 原因： 

●PPH最常见的原因是子宫收缩乏力(可能与胎盘异常有关)、创伤(撕裂伤、手术切口、子宫破裂)及获得性或先天性凝血障碍。(记住 4T, 张力，创伤，组织，凝血 ） 

●由于未诊断的出血性疾病极少为PPH的病因，所以单纯PPH并不是筛查遗传性出血素质的有力指征。然而，若一般干预措施对不明原因的PPH没有效果，临床医生应警惕出血性疾病导致PPH的可能，尤其是有月经过多史、轻微创伤后出血过多史或有出血性疾病家族史的女性。 

3. 临床表现与诊断： 

●若女性分娩后出血多于预期且导致低血容量的体征和/或症状，我们则诊断PPH(表 1)。若未观察到有症状女性的出血，如阴道分娩后或剖宫产关腹后腹腔内出血，则可能延误诊断。 

●在大失血发生前，血压通常不会显著下降，并且在血压下降和心率上升之前，患者可丢失高达25%的血容量(产妇出血≥1500mL)。血红蛋白和血细胞比容值不能很好地反映急性失血，但 纤维蛋白原水平低(<200mg/dL)可预测严重PPH ，严重PPH定义为需要输注多个单位的血液和血液制品，需要血管造影栓塞术或手术治疗出血，或出血导致产妇死亡。 对于PPH高危患者或已发生PPH的患者，作者推荐将纤维蛋白原水平保持在300mg/dL以上 。 

4. 制定计划与预防： 

●所有管理孕产妇的医院都应实施自己的PPH和大量输血(MT)方案，所有医护人员需了解并熟悉这些方案。应定期举行在职培训和模拟演习，以确保方案依从性、紧急情况下的快速反应性和相关科室的准备充分性。 

●应尽可能识别有PPH危险因素的女性，并根据她们的风险水平和孕龄给予恰当建议。针对这些患者的计划涉及确保具备可能需要的资源，包括人员、药物、设备、充分的静脉通道和血液制品。协调必不可少，处理流程图、配备PPH用品包( 表 4 )及培训/模拟有利于促进医疗团队协调合作。但仅小部分有风险的女性会发生PPH(胎盘异常除外)，并且许多没有危险因素的女性也会发生PPH。 

●积极管理第三产程和常规预防性使用子宫收缩药(如缩宫素)可将整个产科人群的PPH风险降低50%。对于胎盘异常或有出血素质的女性，风险管理可采用特定的干预措施。 

5. 处理： 

●有多种干预措施可用于处理PPH( 表 6 )。PPH的处理方法存在差异，具体取决于出血的原因和严重程度( 表 7 )，以及患者采用阴道分娩还是剖宫产。创伤性出血性病变采用手术治疗；凝血障碍采用内科治疗，需要补充血液制品。子宫收缩乏力的治疗取决于分娩方式，若患者已开腹，那么此时对于手术干预相关并发症的考量已不太重要，可行手术干预。 

●对于产后轻至中度贫血的患者，口服铁剂和静脉补铁治疗均可。如果口服铁剂耐受不良或无效，静脉补铁是有效的替代治疗。重度贫血可能需要输血。 

6. 复发：

●有PPH既往史的女性在后续妊娠时复发的风险高达 18% 。 （完）