主动脉瓣狭窄的治疗，TAVR和SAVR，应该怎么选？这篇文章告诉你答案。

导语

TAVR和SAVR是主动脉瓣狭窄（Aortic valve stenosis，AS)的两种治疗方式。

每种治疗方式，利弊都很明显，没有一种是完美的。

选择任何一种手术方式，都需要基于患者的情况，制定个体化方案。

本文摘自克利夫兰诊所（Cleveland Clinic) 官网上的一篇最新的综述，关于主动脉瓣狭窄的治疗，如何选择TAVR和SAVR？看看国外专家的观点。

Cleveland Clinic

May. 31, 2022/ Heart, Vascular and Thoracic / Valve Disease

TAVR：经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement）； SAVR：外科主动脉瓣置换术（Surgical aortic valve replacement）

在 TAVR 不断扩大使用的时代，何时参考 SAVR ？ 最新的综述为TAVR试验中未涉及的人群提供了指导。 随着 经导管主动脉瓣置换术 （ TAVR ）作为 外科主动脉瓣置换 （ SAVR ）的替代方式，在具有 广泛手术风险 的 严重症状性主动脉瓣狭窄 患者中的广泛应用，哪些患者仍然最好接受SAVR？

这一问题是国际心脏病专家和心胸外科医生团队最近在欧洲心脏杂志（EUROPEAN HEART JOURNAL）上发表的一篇综合性最新综述的核心。

他们的底线指导是， 影响TAVR与SAVR选择的许多交叉因素排除了任何单一的统一治疗策略，而是强调了由多学科心脏团队做出决策的重要性，该团队考虑了患者的临床和解剖因素以及生命管理的问题。 该综述列出了与该决定相关的一系列因素的最新证据，同时还为患者提出了几种潜在的终身管理策略。 “我们特别关注未纳入TAVR随机临床试验的患者群体，”介入心脏病学家Samir Kapadia医学博士评论道，他是这篇综述的合著者，也是克利夫兰诊所心血管医学的主席。 Gaps in TAVR’s current evidence base TAVR当前证据基础的差距 在对不同手术风险水平的患者进行的多个随机试验中，通过目前可获得的中期随访， TAVR 反复显示出其死亡率和卒中结局与SAVR相当或优于SAVR 。在最新的美国和欧洲治疗指南中，这一结果，加上TAVR的 侵袭性降低 和 恢复时间缩短 ，使得 经股动脉 TAVR 与 SAVR 在严重症状性主动脉瓣狭窄患者的 I级 推荐 中 并列 。 同时，支持TAVR的证据仅限于精心选择的患者群体，TAVR（以及SAVR）假体的长期耐久性以及严重主动脉瓣狭窄患者的理想生命管理仍然存在不确定性。 Anatomic and clinical risk stratification 解剖和临床风险分层 围绕TAVR应用的许多知识缺口涉及初始临床试验中未考虑的解剖或临床特征。大部分综述在解剖风险分层的背景下讨论了这些特征。 Kapadia博士解释道：“ 当主动脉瓣解剖结构有利于TAVR，且经股动脉通路可行时， TAVR 将产生与SAVR相当的临床结果 。”“相比之下， 当患者在TAVR植入区有不良解剖结构或股骨入路不良时， SAVR 是首选的治疗方法 。但也有一个中等风险情况的‘ 灰色地带 ’，需要 明智、个性化的决策 ，这就是我们的目标。” 该综述涵盖了以下通常有利于SAVR的解剖/临床因素，并详细讨论了何时以及为什么需要使用SAVR：

严重钙化的主动脉瓣或左心室流出道

新发传导障碍风险升高

极限的瓣环尺寸，或大，或小

未钙化的主动脉瓣形态

低的冠状动脉口合并Valsalva浅窦

水平主动脉

股动脉或外周入路不良

某些外科生物瓣膜失败的病例，尤其是存在严重瓣膜旁反流的情况下

以下是关于这些情况的补充讨论，附一般性建议：

二叶式主动脉瓣狭窄。对于患有二叶式主动脉瓣的老年患者，采用当代假体的TAVR似乎等同于SAVR。但当患者为年轻人，或者当二叶瓣形态不利于TAVR或以严重主动脉病变为特征时，SAVR更适合。

混合性瓣膜病最好在综合瓣膜中心进行治疗。主动脉瓣狭窄伴主动脉瓣反流、原发性二尖瓣反流或三尖瓣反流的首选治疗方法取决于反流疾病的严重程度，严重型采用SAVR，轻度型采用TAVR。涉及中度反流性疾病、严重继发性二尖瓣反流或中度至重度二尖瓣狭窄的混合性瓣膜疾病处于灰色地带，手术选择应高度个体化。

并存冠心病（CAD）。在这种情况下，应根据患者的手术风险和CAD严重程度以及其他因素来选择AVR方法。低手术风险和复杂CAD（例如，三支血管疾病和SYNTAX评分>22，或左主干疾病和SYNTAX评分>32）有利于SAVR加冠状动脉旁路移植（CABG）的手术方法。高手术风险和较轻的CAD（例如，单/双支血管疾病，或左主干疾病和SYNTAX评分≤ 22）支持介入性TAVR加PCI的治疗方式。

下图总结了许多临床和解剖因素对 TAVR 和 SAVR 之间决策的贡献。

Windecker et al.,European Heart Journal (25 Apr 2022), doi.org/10.1093/eurheartj/ehac105.

A look at lifetime management strateties 看看生命管理策略 该综述最后对生命管理进行了详细讨论，指出随着TAVR的使用范围扩大到 更年轻、风险更低、预期寿命更长 的患者，这一问题日益突出。关于这个问题的 直接证据有限 ，因为TAVR和SAVR之间的比较数据目前仅限于 五到八年 。 瓣膜的耐久性 是生命管理的核心，经导管瓣膜的耐久性数据主要来自高龄患者，即平均超过80岁的患者。同时，关于外科生物瓣膜的长期耐久性的数据也很有限，这促使作者指出瓣膜耐久性的问题在决策过程中 仍然没有定论 。 与生命管理相关的需要持续纵向监测的其他问题，包括以下临床相关性：

轻度瓣周反流，   TAVR   术后较SAVR术后   更常见。

新的传导异常，   TAVR   术后比SAVR术后   更常见。

新发心房颤动，   SAVR   术后比TAVR术后   更频繁发生。

此外，使用机械假体进行SAVR的患者需要 终身抗凝 是一个关键考虑因素，尤其是对于年轻人。需要注意的是，接受生物瓣膜治疗的年轻患者一生中可能需要三次或三次以上的干预，根据患者的个人情况和价值观，作者概述了针对不同类型患者的各种 序贯干预策略 的利弊，如TAVR-SAVR-TAVR或SAVR-TAVR-TAVR。 The heart team is pivotal  心脏团队至关重要 Kapadia博士说：“TAVR和SAVR之间的初始决策需要考虑的许多因素，更不用说需要计划未来可能的后续瓣膜手术，这解释了需要由 卓越瓣膜中心的多学科心脏团队 做出决策，以确保主动脉瓣狭窄的最高水平、最充分的护理。”。“在这一点上，这是围绕TAVR与SAVR的决策中为数不多的确定因素之一。另一个确定因素是，SAVR和TAVR科技和 技术将继续改进 ，这将在未来几年中进一步完善决策。” A surgeon's perspective 外科医生的观点 克利夫兰诊所 心胸外科医生詹姆斯·云（James Yun，MD，PhD）表示：“ 当患者解剖结构不适合TAVR时，可以首选SAVR 。” 他进行两种手术，但没有参与欧洲心脏杂志的综述。他说，主要的例子包括左心室流出道的严重钙化、巨大的偏心瓣叶钙化、过大的瓣环尺寸和低的冠状动脉开口伴小的Valsalva窦。 “当低风险和中风险患者同时出现第二次手术指征时，如升主动脉瘤、冠状动脉疾病或其他瓣膜疾病， 手术SAVR也是首选 。”，云博士补充道：“最后，在主动脉瓣狭窄的生命管理中，SAVR在患者年轻时被认真考虑，以适当地匹配手术风险和年龄增长。”

关于TAVR和SAVR的选择，小编整理了一部分其他的资料，供大家学习参考。

补充材料

1.  关于SAVR和TAVR的其他决策图（摘自网络） J. Clin. Med. 2022, 11(11), 3090

补充材料2. 

年轻，低风险患者经导管和外科主动脉瓣置换术的注意事项总结

Summary of Considerations for Transcatheter and Surgical Aortic Valve Replacement in Young, Low-risk Patients US Cardiology Review 2022;16:e18.

补充材料3.

发表在Circulation Cardiovascular Interventions上的OBSERVANT研究结果。

Five-Year Outcomes of Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement or Surgical Aortic Valve Replacement in a Real World Population.

真实世界人群中经股动脉经导管主动脉瓣置换术或外科主动脉瓣置换的五年结果。

Final Results From the OBSERVANT Study

OBSERVANT研究的最终结果

Cardiovascular Interventions. 2019;12:e007825

OBSERVANT研究

5年的结果：死亡、卒中、由于心脏原因再次住院

经股动脉TAVR：分别为44.5%、13.2%和48.2%

外科SAVR：分别为35.8%、10.1%和43.0%

（完）