​CT小肠造影：检查方法与实用技巧

1997年首次引入了小肠CT造 影（computed tomography enterography，CTE）术，作为对“标准”腹盆腔CT检查的修改，专门 详细检查小肠，尤其是评估克罗恩病的程度和严重程度。他们将中性（低密度）口服造影剂与“肠期”CT相结合，以优化粘膜和管腔之间的对比分辨率，从而最大限度地提高小肠壁异常的显著性。

技巧

小肠CT造影结合了小肠扩张、中性或低密度口服造影剂混合物以及静脉注射造影剂后肠道阶段的腹盆腔CT检查。患者在45–60分钟内饮用约1.5–2升的口服造影剂。患者依从性是小肠CT造影成功的关键，建议在饮用期间进行监督和鼓励。与结肠CT造影相似，优化管腔扩张将有助于快速高效的管腔导航，从而实现异常的准确检测和表征。

管腔对比度和扩张

中性或低密度口服造影剂是高质量小肠CT造影的先决条件，因为它们最大化了管腔和增强小肠壁之 间的对比度，有助于评估粘膜增厚和肠壁分层/增强模式。水-甲基纤维素溶液、聚乙二醇、市售低密度钡、0.1% Volumen（山梨糖醇溶液）和牛奶是CT衰减特性与水相似的中性口服造影剂的实例。尽管一些作者主张使用水，但由于快速重吸收，单独使用水通常会导致扩张不足。

与单独用水相比，Volumen的使用已被证明可以改善肠道扩张的质量。牛奶显示出与Volumen类似的结果，但当大量饮用时，许多患者可能会认为牛奶不好喝。研究发现，在MR肠造影前使用2.5%甘露醇/0.2%槐豆胶的1升溶液可以实现良好的小肠扩张，副作用相对较小。然而，作者发现随着容量的增加（1200和1500ml），副作用（如腹泻、呕吐和痉挛）增加，但小肠扩张没有明显改善。

各种研究都研究了应摄入的最佳口服造影剂量，以平衡良好扩张的需求与患者依从性和副作用。Maglinte指出，<1.5 L的体积不太可能足以充分扩张小肠，而不会引起活跃的炎症，并且可能会错过一个厘米以下的肿块；尽管，根据作者的经验，可以用较小的体积实现高质量的检查。Boudiaf等人在所有107名接受CT小肠溶解术的患者中使用了<2 L的水。作者使用基于空肠和回肠直径的分级系统对小肠扩张进行了分级，分级为0-3（其中0表示无扩张，3表示最佳扩张）。在107名患者中，他们仅观察到2名患者扩张不良。

阳性口服造影剂（含碘或钡）不常用于 小肠 CT 造影 ，因为它们掩盖了粘膜增强、管腔内出血和细微壁病变的评估。在不明原因的胃肠道出血中，应特别避免使用阳性口服造影剂，因为造影剂会掩盖出血部位。然而，阳性造影剂偶尔有助于确定瘘管通畅或机械性阻塞的确切位置，因为它将跟踪管腔内容物的流动。考虑到这一点，标准腹盆腔CT或小肠CT造影的选择将取决于检查目的，并根据临床情况进行个性化。应限制年轻患者使用CT，尤其是在未出现急性症状时。

建议方案

表1总结了作者机构使用的技术，该技术经过4年的发展和500次CT小肠造影检查验证。

表1  扫描技术总结

要求患者在检查前至少4小时内避免固体食物，以减少将固体食物残渣误认为管腔病变的可能性。患者可以在检查前大量饮用透明液体以保持水分。在扫描室外，鼓励患者以稳定的速度（大约每5分钟150ml）饮用最多2L口服对比剂（2.5%甘露醇）。在小体型患者和既往有小肠切除史的患者中，较小体积的口腔造影剂可能就足够了，这主要取决于患者的耐受性。根据作者的经验，很难预测任何一个人达到的扩张程度，但是，如果存在部分阻塞性小肠病理（例如狭窄）扩张通常会更好。充分的空肠扩张是一个反复出现的挑战，但有趣的是，这似乎并没有损害诊断性能。

在放射科等待扫描时，积极监督和鼓励患者坚持口服造影剂方案无疑可以改善小肠扩张的质量。然后，患者被转移到检查床，喝下桌上的最后一杯对比剂。然后，假设没有禁忌症，在扫描前立即静脉注射20 mg Buscopan，以减少小肠蠕动。表1总结了该技术的其余部分。研究发现，MDCT的最大小肠增强时间为静脉注射造影剂后50秒或主动脉峰值增强后14秒。因此，我们在这个肠道阶段静脉注射造影剂。肠期与胰腺期相似；因此，小肠CT造影也可以优化大多数胰腺肿瘤的显示。这对临床医生尤其重要，因为胰腺肿瘤的症状可以模仿管腔疾病。根据作者的经验，缺乏门静脉期成像对于接受小肠CT造影的患者来说很少是一个问题，因为在该患者组中，细微的肝转移很少是成像目标。为了避免静脉注射造影剂引起的肾病，我们限制在虚弱和糖尿病患者中使用小肠CT造影。如果在高危人群中使用，应考虑减少静脉造影剂的体积，确保患者在检查前充分补水，并在检查后密切监测肾功能。由于肾或心力衰竭等临床条件导致液体受限的患者禁止使用大量口服造影剂。

小肠CT造影检查后，鼓励患者在放射科停留约45分钟，因为他们通常会经历严重但短暂的腹泻。

基本协议多期扫描的变化

在怀疑活动性胃肠道出血（且内镜检查结果为阴性）的患者中，可以使用多期扫描方案来确定隐匿性胃肠道流血的部位。该方案通常包括腹部和骨盆的平扫、动脉和延迟期CT检查。在紧急情况下，这种方法很少用于确定出血部位。然而，辐射负担大约高出三倍，因此，潜在的辐射风险应与患者受益相平衡。

CT小肠造影解释：如何读片和避免陷阱

读片技巧

准确检测小肠病理需要从胃食管连接部到肛门的仔细管腔导航，反之亦然。这通常需要几分钟（某些患者长达15分钟），并且可能会因管腔扩张或塌陷而受阻，特别是当腹腔内脂肪很少时。有趣的是，我们注意到这种技术有明显的学习曲线，因此主张增加解释时间，以确保完整的管腔导航和彻底评估所有肠段和邻近的肠系膜。

使用多平面重建将提高管腔导航和解释的准确性。首先区分异常段和正常段很重要。如下文所述，差异对比增强是许多小肠疾病的主要标志。事实上，由于存在过度强化的肿块或壁增厚的焦点，通常最初会感觉到异常节段。然而，重要的是要注意，在肠增强期，空肠的增强作用大于回肠（图1）。这不应被误认为是病理变化。此外，在同一节段中，塌陷的肠管似乎比扩张的肠管增强更多（图2）。在非扩张段中，必须使用其他疾病迹象来诊断病理过程，包括相邻小肠肠系膜的相关变化，如血管过多、脂肪绞合或淋巴结病。细微的粘膜病理和/或粘膜增强也很难察觉。

图1 正常小肠CT造影。冠状CT小肠造影图像显示正常空肠（短箭头）和回肠（长箭头）环。注意近端空肠袢中的突出的粘膜形态。

图2 小肠塌陷。轴位CT小肠造影图像显示，与正常液体填充环（短箭头）相比，小肠塌陷类似病理表现（长箭头）。注意没有任何相关的更改。

尽管使用了Buscopan，但局灶性小肠痉挛经常发生，并且可以模拟短时间的狭窄。识别痉挛的相似区域、粘膜过度强化的缺乏和肠系膜异常的缺失有助于区分痉挛与真实病理（图3）。通过感兴趣的部分重复扫描通常有助于区分狭窄和塌陷的环，但很明显，CT施加的电离辐射剂量使这一点比MRI小肠造影更不适用。如上所述，当报告小肠CT造影时，多平面重组已被证明可提高诊断信心和灵敏度。

图3小肠痉挛。轴位CT小肠造影图像显示了两个类似病理学的局灶性小肠痉挛区域（箭头）。注意没有任何相关的更改。

胃和结肠经常扩张，需要仔细评估相关病理。然而，在缺乏正式的泻药准备和双患者定位的情况下，认识到结肠检查的局限性很重要。表2总结了关键提示和缺陷。

表2 关键提示

小肠病理特征

一般原则

小肠异常的鉴别诊断很广泛。下面提供了常见小肠疾病的更详细描述。然而，在解释CT小肠造影时，重要的是要了解更一般的诊断原则，这些原则指导小肠异常的正确解释。

Macari等人描述了几种有助于描述异常小肠段特征的标准，包括增强模式、受累长度、肠壁增厚程度和对称性、近端/远端空肠/回肠位置、小肠壁内病理位置（粘膜/粘膜下层/浆膜）以及相邻肠系膜或血管的相关异常。

增强模式

小肠壁增强模式被分为“目标”外观、同质、异质和减弱。

小肠壁分层（壁分层）的目标外观通常见于良性疾病，例如血管炎、克罗恩病、静脉血栓形成伴肠水肿或缺血和壁内出血。如果肠壁强化是均匀和轻微的（即类似于肌肉），应考虑慢性炎症条件，特别是那些在小肠壁内产生纤维化的条件（例如克罗恩病、缺血和辐射）。

活动性克罗恩氏病通常会出现均质的过度强化，并且经常与周围肠系膜脂肪的密度增加有关。事实上，Bodly等人提出，109 HU的截断值可以合理准确地用于诊断克罗恩病患者的小肠活动。

在小肠肿瘤，包括胃肠道间质瘤、腺癌、转移瘤和腹膜沉积物中可见异质性增强。增强减弱是肠缺血的典型表现，通常在肠壁内气体形成和随后穿孔之前。

小肠受累长度

为了鉴别诊断，小肠受累长度可分为三种：局灶性（<5cm）、节段性（6-40cm）和弥漫性（>40cm）。局灶性小肠壁增厚通常见于肿瘤、子宫内膜异位症、小肠憩室炎、异物穿孔、小肠溃疡（继发于非甾体抗炎药）和偶尔的肉芽肿性过程，如结核病和克罗恩病。节段性受累伴有壁内出血、克罗恩病、淋巴瘤、感染性肠炎和缺血，特别是由于肠系膜上动脉（SMA）栓子或肠系膜上静脉（SMV）血栓形成。对于既往有恶性肿瘤和节段性受累的患者，应考虑既往放疗。小肠弥漫性受累通常是低蛋白血症、低流量肠缺血、血管炎、移植物抗宿主病和感染性肠炎的结果。

壁增厚和对称性

壁增厚的部位、程度和对称性也有助于小肠病理的特征化。表3-5分别总结了肠壁增厚、小肠增厚的对称性和小肠异常部位。识别主要受影响的小肠壁层也有助于诊断（表6）。粘膜主要在炎症性疾病如克罗恩病、结核病和肿瘤如腺癌中受到影响。尽管粘膜主要在感染性条件和血管炎中受到影响，但在这些条件下，MDCT上的粘膜破坏并不明显。主要异常见于粘膜下层，如壁内出血、血管炎、缺血、低蛋白血症和血管水肿。在黏膜下层增厚的情况下，等效的钡穿透外观被经典地描述为堆叠的硬币或尖桩栅栏状。浆膜主要涉及腹膜中的转移、子宫内膜异位症、类癌和其他炎性疾病。

表3 肠壁增厚的特征

表4 小肠增厚对称性

表5 小肠异常部位

表6 受影响的小肠层

腔外发现

CT和其他横截面技术的主要优点之一是它们能够可视化腔外软组织。因此，仔细评估肠壁外的结构非常重要。应评估肠系膜血管的通畅性或其他方面，以排除血管病变，如动脉栓塞或静脉血栓形成。肠系膜淋巴结肿大可以为良性和恶性潜在疾病的存在提供重要线索。例如，在肠结核中，淋巴结具有中心低衰减，而在淋巴瘤和克罗恩病中，淋巴结通常具有软组织密度。还应仔细评估是否存在其他腔外发现，如肠系膜水肿，积液，纤维脂肪增生，脓肿和瘘管。表7列出了CT小肠造影的常见适应症。

表7 小肠C T造影的具体适应症

常见的小肠疾病

克罗恩病

小肠CT造影为成人克罗恩病的诊断和评估提供了一种高度准确的方法。初步诊断（结合可能的内镜活检）或排除所有微妙或早期疾病通常可以高读者的信心。此外，单次检查可以评估疾病的严重程度和位置，以及腔外表现和并发症。下面更详细地讨论与CT相关的辐射暴露。然而，随着越来越强大的MR小肠造影和超声技术的可用性，放射科医师和临床医生有责任确保在选择用于评估克罗恩病的最佳成像模式时强烈考虑累积辐射剂量。必须考虑患者的年龄，既往诊断史，既往影像学和内镜检查以及一般健康状况，以及影像平台的具体临床问题和可用性以及解释性放射学专业知识。最近一项关于在国家卫生服务机构放射学实践中使用克罗恩病小肠成像的调查显示，虽然CT在没有事先诊断的年轻患者中相对较少用作一线检查手段，但通常在疑似肠外并发症的患者中进行。

克罗恩病在小肠CT造影中的放射学表现包括粘膜高度增强，肠壁增厚和分层，透壁溃疡，肠系膜炎症，血管直肠充血和与上游扩张相关的狭窄（图4）。

图4 活动性克罗恩病的发现谱。（a）36岁男性活动性回肠远端克罗恩病。冠状CT小肠造影图像显示壁增厚和粘膜过度强化（长箭头）。比较未受影响的小肠的正常增强（短箭头）。（b）直肠血管扩张，累及活跃发炎的近端回肠，产生梳状征（箭头）。注意肠系膜淋巴结肿大。（c）一名有7年克罗恩病病史的40岁女性的轴位CT小肠造影图像显示肠周纤维脂肪增生导致环分离（箭头）。

粘膜过度强化是指粘膜相对于相邻正常环的衰减增加，与克罗恩病的活动密切相关。肠壁分层描述了肠期静脉注射造影剂后可见的炎症小肠壁层。粘膜和浆膜强烈增强，但肠间壁不同程度地增强，这可能是由于壁内水肿（与水等密度），表明疾病活动，或壁内脂肪，表明慢性炎症。壁内软组织衰减也可能表明炎症浸润（图5）。通过粘膜的不连续性检测到跨壁溃疡，与增厚壁的“裂缝”相关。这种溃疡可能穿透壁，形成小的管腔周围脓肿（表明局部穿孔）。

图5 不同类型的肠壁分层。（a）一名新诊断为活动性克罗恩病的34岁男性回肠末端软组织密度壁增厚，代表炎症浸润。（b）62岁复发性克罗恩病女性回肠远端液体密度壁增厚，代表粘膜下水肿。（c）62岁女性回肠末端脂肪密度壁增厚，代表慢性活动性炎症。

克罗恩病主要累及小肠的肠系膜边界，经常导致不对称炎症和纤维化，并伴有反肠系膜边界的假性囊状突起。狭窄前扩张有助于确定、定位和评估狭窄的功能意义。活动性炎症与肠系膜血管（直肠血管）的扩张和充血有关，这些血管垂直于肠腔穿透肠壁，形成所谓的“梳状征”（图4b）。然而，这一迹象在日常临床实践中的有用性值得商榷。例如，Koh等人的一项使用MRI的研究表明，肠系膜血管的增加在诊断活动性克罗恩病时具有78%的敏感性和57%的特异性。

邻近病变节段的肠系膜发生纤维脂肪增生，通常持续到疾病的临床不活跃阶段。这种肠系膜脂肪变化，在造影检查中表现为异常环分离，在小肠CT造影中很容易识别（图4c）。

克罗恩病的并发症可能是由于跨壁溃疡（如上所述），导致脓肿，或肠段和其他器官（通常是前腹壁、阴道或肾道；图6）之间形成瘘管。代谢变化与胆结石和肾结石的形成有关，CT肠镜检查可能会发现并发肿瘤（淋巴瘤、腺癌）、骶髂炎或硬化性胆管炎的后遗症。

图6 克罗恩病的并发症：一名62岁女性的复杂回肠结肠克罗恩病。轴位CT小肠造影图像显示存在腹膜后脓肿（长箭头）和连接脓肿和发炎的远端回肠的窦道（短箭头）。

小肠肿瘤

小肠肿瘤占胃肠道肿瘤的<5%。小肠CT造影的高空间分辨率，加上其对运动和呼吸伪影的相对不敏感性，可以说使其比MR小肠造影更适合检测小肠肿瘤。例如，Pilleul等人报道了使用小肠CT造影检测小肠肿瘤的敏感性为84.7%，特异性为96.9%。表8列出了常见的小肠肿瘤，并提供了发病率和影像学特征的信息。

表8 原发性恶性小肠肿瘤

小肠肿瘤最常见于以下患者：

• 常规和胶囊内镜检查阴性后出现隐匿性胃肠道出血或缺铁性贫血（图7）

图7 小肠肿瘤：77岁男性消化道出血的空肠胃肠道间质瘤（包括胶囊内镜检查在内的多种内镜检查均为阴性）。冠状位CT小肠造影图像显示空肠外胃肠道间质瘤（箭头）。

• 内窥镜检查发现小的粘膜下异常，以便进一步调查“冰山一角”或转移性疾病

• 内镜检查阴性患者有管腔阻塞和/或体重减轻的症状。

或者，它们可能是偶然发现。

消化道出血

同样，小肠CT造影通常的高图像质量使其在慢性失血的检查中优于MRI小肠造影。重要的是，有数据表明CT可能是胶囊内窥镜检查的补充。例如，在一项对22例隐匿性消化道出血患者的研究中，MDCT在10/22（45%）患者中呈阳性。其中8例患者在胶囊内镜检查或随后的临床诊断中被证实有阳性结果，小肠CT造影确定了3例在胶囊内镜检查中未检测到的病变。如上所述，多期CT扫描可以增加隐匿性胃肠道出血患者的诊断率，但必须考虑增加的辐射剂量，特别是在非急性环境中。在老年患者中，风险与收益比显著降低，因此多期小肠CT造影可能适用于怀疑活动性出血的非紧急情况。最后，小肠CT造影在症状（出血）的定位中具有明确的作用-例如，在Meckel憩室（图8）中，其倾向于存在于年轻患者中。Meckel憩室存在于2-3%的人口中，男女患病率相似。但是，有症状时，男性患者更常见。临床症状来自Meckel憩室的并发症，例如伴有出血的消化性溃疡，憩室炎，憩室倒置引起的肠梗阻，肠扭转，肠套叠，疝中包含憩室，肠结石的形成和憩室内瘤形成的发展。

图8 Meckel憩室与异位胃粘膜，31岁男性，消化道出血。冠状位CT小肠造影图像显示盲端充气管状结构，左侧边缘粘膜增厚，增强（箭头，结节由短箭头标识）。

锝99高锝酸盐闪烁扫描是调查消化道出血和疑似Meckel憩室的儿科患者的首选方式，灵敏度为85%，特异性为95%，准确度为90%。然而，由于缺乏异位胃粘膜，成人的敏感性和准确性分别下降到63%和46%。

小肠CT造影与其他方式的比较

CT肠道造影与小肠随访和常规肠灌肠相比有几个优点。除腔内疾病外，它还可以显示腔外病变；整个小肠可以检查，不受重叠环路的阻碍；并且多平面重建可以常规使用，增加了诊断的准确性和信心。因此，单次CT小肠造影可以消除多次放射学检查的需要，从而提高诊断（和成本）效率，改善患者依从性并最终减少辐射剂量。在评估小肠蠕动和窦道或瘘管通畅时，小肠透视检查仍然优于横断面技术。

比较CT灌肠和小肠CT造影的公布数据有限，但管腔扩张质量和患者体验是主要考虑因素。2007年一项报道发现，超过20%的患者小肠CT造影由于扩张不良而不足。Boudiaf等报道，106/107例患者耐受CT灌肠良好，仅2例患者报告扩张不理想。直观地说，扩张的质量似乎与诊断的准确性有关，尽管没有很好的证据。小肠CT造影更有效，可能是患者首选（由于没有鼻十二指肠管和较短的检查时间），但进一步的研究将有助于比较检查质量，患者体验和诊断影响的差异。

与MRI小肠造影相比， 小肠CT造影图像经常为排除小肠和腔外病变提供更大的诊断信心。CT具有优越的空间和时间分辨率，快速单次屏气检查有助于腔内导航。CT也比MRI小肠造影更便宜，更可用，患者受益于更短的检查时间并避免MRI相关的幽闭恐惧症。然而，MRI具有优越的对比度分辨率，并且可能比CT更好地显示瘘管。用于MR检查的钆基静脉造影剂在成人中也可能比用于CT的碘化造影剂更安全。然而，荟萃分析表明，小肠CT和MRI具有相似的诊断性能。当然，与MRI相比，CT的辐射暴露是一个缺点。

胶囊内镜检查可精确显示小肠粘膜，是“常规内窥镜检查阴性”胃肠道出血的首选一线检查方法。此外，胶囊内镜检查可能优于放射学检查，以诊断早期克罗恩病和小肠肿瘤。事实上，在高度怀疑潜在的小肠粘膜疾病的情况下，胶囊内镜检查提供了极好的补充作用。然而，胶囊内镜检查无法评估影响小肠疾病的粘膜外表现或并发症；例如，小肠克罗恩病被公认为粘膜和肠系膜疾病，两种成分的参与程度不同。此外，胶囊内镜检查的粘膜可视化常常是不完整的，并且可能发生胶囊潴留的潜在不良并发症，或者很少发生胶囊内镜抽吸。因此，疑似小肠狭窄或已确诊克罗恩病的患者首选放射学检查。

辐射暴露

与MR肠镜或胶囊内镜不同，CT肠镜使用电离辐射。BEIR VII风险模型预测，队列中0.7%的终生癌症可能由CT引起。最近发表的关于成人患者因CT致癌风险的数据显示，风险百分比明显较低，为0.02–0.04%（腹部盆腔CT检查的平均有效剂量约为15 mSv。儿科患者的有效剂量会更高，因为年轻患者在其一生中更可能需要更多的扫描，因此应认真考虑在年轻患者中使用小肠MRI而不是CT。在正确的患者群体中明智地使用CT小肠造影是一种合适的技术。创新技术（如迭代重建算法）的最新发展很有希望，并可能在不久的将来以显著降低的辐射剂量提供诊断质量的CT图像。

结论

小肠CT造影是MR小肠造影和胶囊内镜在小肠疾病诊断中的重要补充。多排CT平台的广泛可用性和具有良好患者耐受性的检查效率将确保小肠CT造影的重要作用，但这必须与对累积辐射剂量的仔细监测相适应。

文献原文：Ilangovan R, Burling D, George A, Gupta A, Marshall M, Taylor SA. CT enterography: review of technique and practical tips. Br J Radiol. 2012 Jul;85(1015):876-86. doi: 10.1259/bjr/27973476. 

仅供专 业人士交流目的，不用于商业用途。

2023年2月13日